poniższe stwierdzenie uzupełnia i aktualizuje niektóre sekcje dwóch wcześniejszych stwierdzeń dotyczących profilaktyki wirusa zapalenia wątroby typu B (MMWR 1981; 30: 423-35 i mmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. W każdym z tych przypadków ryzyko zakażenia HB jest wysokie i uzasadnia środki zapobiegawcze. Wcześniejsze zalecenia dotyczące profilaktyki plastycznej opierały się na biernej immunizacji specyficzną globuliną immunologiczną zapalenia wątroby typu B (HBIG) (1). Jednakże niedawne wykazanie wysokiej skuteczności szczepionki przeciw HB w połączeniu z HBIG w zapobieganiu przewlekłej infekcji HB u niemowląt matek z dodatnim wynikiem HBsAg wymaga rewizji zaleceń dotyczących profilaktyki poekspozycyjnej (3) (Tabela 1).

Bierna immunizacja samym HBIG była częściowo skuteczna w zapobieganiu klinicznemu zakażeniu HB w badaniach personelu medycznego po iglestickaccidents (4) i ekspozycji seksualnej NA partnerów z ostrym HB (5). Ponadto wykazano, że profilaktyka HBIG znacząco zmniejsza odsetek zakażeń, które stają się przewlekłymi nosicielami HBV po okołoporodowej ekspozycji na matki z dodatnim HBsAg (6). Jednak w przypadku ekspozycji okołoporodowych i igłowych hbigalon jest skuteczny tylko w około 75%, nawet jeśli jest podawany bardzo szybko po ekspozycji, może zapewnić tylko tymczasową ochronę i jest kosztowny (ponad $150 na dorosłą dawkę).

wraz z rozwojem szczepionki przeciw HB, pojawiła się możliwość, że szczepionka przeciw HBvaccine, sama lub w skojarzeniu z HBIG, może być przydatna w przypadku postekspozycyjnej, prolifilaksji. Badania wykazały, że odpowiedź na szczepionkę przeciw HB nie jest osłabiona przez równoczesne podanie HBIG i że połączenie szczepionki przeciw HB i jednej dawki HBIG powoduje natychmiastowe i utrzymujące się wysokie poziomy przeciwciała ochronnego przeciwko antygenowi powierzchniowemu zapalenia wątroby typu B (anty-HBs) (7). Ostatnie badanie oceniające skuteczność szczepionki przeciw HB w połączeniu z pojedynczą dawką HBIG w zapobieganiu perinatalnemu przenoszeniu wirusa przez matki nosicielki HBsAg, u których stwierdzono również obecność antygenu „e” zapalenia wątroby typu B (HBeAg) wykazało, że połączenie to jest wysoce skuteczne w zapobieganiu nosicielstwu HBV w substancjach zakaźnych i znacznie skuteczniejsze niż wielokrotne dawki samego HBIG(3).

transmisja okołoporodowa

Transmisja z matki na niemowlę podczas porodu jest jednym z najbardziej skutecznych sposobów transmisji HBV. Jeśli matka jest dodatnia zarówno HBsAg i HBeAg, około 80% -90% niemowląt zostanie zakażonych. Chociaż zakażenie rzadko występuje objawowo w ostrej fazie, około 90% zakażonych infekcji staje się przewlekłymi nosicielami HBV. Szacuje się, że 25% tych przewlekłych nosicieli może umrzeć z powodu marskości wątroby lub pierwotnego raka wątroby (3). Ponadto takie osoby są zakaźne, a żeńskiemogą następnie utrwalić cykl transmisji okołoporodowej. Jeśli matka nosiciela HBsAg-dodatniego ma HBeAg-ujemny lub jeśli występuje anty-HBe,transmisja zachodzi odpowiednio w mniej niż 25% i 12% przypadków. Takie przenoszenie rzadko prowadzi do przewlekłego przeniesienia HBV, jednakże zgłaszano ciężką chorobę, w tym śmiertelne piorunujące zapalenie wątroby u noworodków (8,9). Nawet jeśli zakażenie okołoporodowe nie wystąpi, niemowlę może pokonać ryzyko późniejszego zakażenia z innych kontaktów rodzinnych. W przypadku tych schorzeń zaleca się profilaktykę niemowląt wszystkich matek z dodatnim HBsAg, niezależnie od statusu HBeAg lub anty-HBe matki.

podstawowym celem profilaktyki poekspozycyjnej u narażonych niemowląt jest zapobieganie nosicielstwu wirusa HBV. Ponadto istnieje potrzeba zapobiegania występowaniu ciężkiego klinicznego zapalenia wątroby u niektórych z tych niemowląt. Podawanie 0,5 ml HBIG niemowlęciu z HBsAg, matki z dodatnim wynikiem HBeAg po urodzeniu i powtarzane po 3 miesiącach i 6 miesiącach zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji przewlekłej z około 90% do około 25% (skuteczność około 75%). Obecne stosowanie szczepionki HB i różnych kombinacji HBIG zwiększa skuteczność szczepionki do blisko 90%. Ponieważ około 5% zakażeń okołoporodowych może wystąpić w macicy, wydaje się prawdopodobne, że żadna forma profilaktyki pourodzeniowej nie będzie w 100% skuteczna w tej sytuacji.

jednoczesne podawanie HBIG i szczepionki wydaje się nie wpływać na skuteczność szczepionki. Wykazano, że szczepionka HB jest równie immunogenna, zarówno w dawkach 10-ug, jak i 20-ug. Zastosowanie szczepionki HB w połączeniu z HBIG w okresie okołoporodowym ma zalety zwiększenia skuteczności, wyeliminowania konieczności podania drugiej i trzeciej dawki hbig oraz zapewnienia długotrwałej odporności osobom, które nie są zakażone w okresie okołoporodowym.

badania przesiewowe dla matek

ponieważ skuteczność tego schematu zależy od podania HBIG w dniu porodu, ważne jest, aby matki z dodatnim wynikiem HBsAg zostały zidentyfikowane przed porodem. Matki należące do grup, o których wiadomo, że są narażone na wysokie ryzyko zakażenia HB (Tabela 2) powinny być rutynowo badane na obecność HBsAg podczas prenatalvisit. Jeśli matka należąca do grupy wysokiego ryzyka nie została przebadana przedoperacyjnie, badanie przesiewowe HBsAg należy przeprowadzić w momencie porodu lub w miarę możliwości później.

leczenie matek z dodatnim wynikiem HBsAg i ich noworodków

odpowiedni personel położniczy i pediatryczny powinien być bezpośrednio powiadamiany o matkach z dodatnim wynikiem HBsAg, aby personel mógł podjąć odpowiednie środki ostrożności, aby chronić siebie i innych pacjentów przed materiałem zakaźnym, krwią i wydzielinami, a noworodek może otrzymać terapię natychmiast po urodzeniu.

ostatnie badania na Tajwanie i w Stanach Zjednoczonych potwierdziły skuteczność następującego schematu (Tabela 3). Inne rozkłady również były skuteczne (3,10,11). Głównym czynnikiem uwzględniającym wszystkie te schematy jest konieczność podania HBIG tak szybko, jak to możliwe po fizjologicznym ustabilizowaniu się niemowlęcia po porodzie.

HBIG (0,5 ml) należy podawać domięśniowo (IM) po stabilizacji fizjologicznej niemowlęcia, a najlepiej w ciągu 12 godzin od porodu. Skuteczność HBIG zmniejsza się znacznie, jeśli leczenie jest opóźnione ponad 48 godzin. Szczepionkę przeciw HB należy podać domięśniowo w trzech dawkach po 0, 5 ml szczepionki (10 ug) każda. Pierwszą dawkę należy podać w ciągu 7 dni po urodzeniu i można ją podawać jednocześnie z HBIG, ale w innym miejscu. Drugą i trzecią dawkę należy podać odpowiednio 1 miesiąc i 6 miesięcy po pierwszej (Tabela 1). Testy HBsAg po 6 miesiącach można wykonać w celu poradnictwa, ponieważ dodatni wynik HBsAg po 6 miesiącach wskazuje na niepowodzenie terapeutyczne, a trzecia dawka szczepionki nie musi być podawana, jeśli stwierdzono dodatni wynik HBsAg. Po porodzie należy nadal stosować profilaktykę, jeśli próbka krwi żylnej (nie pępowinowej) od niemowlęcia ma HBsAg-ujemny. Badania na obecność HBsAg i anty-HBs zaleca się po 12-15 miesiącach w celu monitorowania końcowego sukcesu lub niepowodzenia terapii. Jeśli HBsAg zostanie znaleziony, jest prawdopodobne, że dziecko jest przewlekłym nosicielem. Jeśli HBsAg nie jest wykrywalny, a anty-HBs jest obecny, dziecko zostało zabezpieczone. Ponieważ przeciwciało przeciw antygenowi rdzeniowemu (anty-HBc) może utrzymywać się dłużej niż 1 rok, w tym okresie badania na obecność anty-HBc mogą być trudne do zinterpretowania.Szczepionka HB jest produktem inaktywowanym i przypuszcza się, że nie będzie stosowana jednocześnie z innymi szczepionkami dla dzieci (12).HBIG podawany po urodzeniu nie powinien kolidować z doustnymi szczepionkami przeciw polio i przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi podawanymi w wieku około 2 miesięcy(Tabela 3).

ostra ekspozycja na krew zawierającą HBsAg

nie przeprowadzono prospektywnych badań bezpośrednio oceniających skuteczność łączenia HBIG i szczepionki przeciw HB w zapobieganiu klinicznej ekspozycji na HB następującej po ekspozycji skóry lub błony śluzowej na HBV. Jednakże, ponieważ pracownicy służby zdrowia narażeni na takie wypadki są kandydatami do szczepienia przeciw HB, a ponieważ połączona szczepionka przeciw HBIG plus jest skuteczniejsza niż sama szczepionka przeciw hbig w przypadku narażenia okołoporodowego, rozsądne jest zalecenie zarówno szczepionki przeciw HB, jak i HBIG po takim narażeniu. Połączenie to zapewni przedłużoną odporność na późniejsze narażenie i może również zwiększyć skuteczność w zapobieganiu zakażeniu HB w takich sytuacjach po ekspozycji. Ponadto, ponieważ druga dawka HBIG nie jest uważana za konieczną w przypadku stosowania szczepionki, koszt leczenia skojarzonego jest zwykle niższy niż koszt dwóch dawek hbig. Jeśli ekspozycja na krew występuje w sytuacjach, w których status HBsAg krwi jest nieznany, należy odnieść się do”immunoglobulin w celu ochrony przed wirusowym zapaleniem wątroby” (1). Jeśli badanie HBsAgtesting wykaże, że źródło krwi jest dodatnie, należy jak najszybciej wdrożyć następujący schemat leczenia.

w przypadku przezskórnego (igła), oka lub błony śluzowej narażenie na krew, o której wiadomo, że zawiera HBsAg, oraz w przypadku ukąszeń u ludzi od nosicieli HBsAg, które przenikają przez skórę, należy jak najszybciej podać pojedynczą dawkę HBIG (0, 06 ml/kg mc.lub 5, 0 ml dla dorosłych)po ekspozycji i w ciągu 24 godzin, jeśli jest to możliwe. Szczepionkę HB 1 ml (20 J. M.) należy podać domięśniowo w osobnym miejscu, w miarę możliwości, ale w ciągu 7 dni od ekspozycji, a drugą i trzecią dawkę należy podać odpowiednio 1 miesiąc i 6 miesięcy po pierwszej (Tabela 1). Jeśli hbig jest niedostępny, immunoglobulinę (IG {dawniej ISG lub „gamma globulin”}) można podać w równoważnej dawce (0,06 ml/kg lub 5,0 ml dla dorosłych). Jeśli pacjent otrzymał co najmniej dwie dawki szczepionki przeciw HB przed przypadkową ekspozycją, nie jest konieczne leczenie, jeśli testy serologiczne wykażą odpowiednie poziomy(> 10 S/N według RIA) anty-HBs. U osób, które zdecydują się nie otrzymywać szczepionki przeciw HBvaccine, można zastosować wcześniej zalecany dwudawkowy schemat HBIG (1).

HBIG w przypadku kontaktów seksualnych osób z ostrym zakażeniem HBV

kontakty seksualne osób z ostrym zakażeniem HB są bardziej narażone na ryzyko zakażenia HB. W dwóch opublikowanych badaniach oceniano wartość profilaktyki plastycznej w przypadku regularnych kontaktów seksualnych osób z ostrym zakażeniem HB. Jeden z nich wykazał, że HBIG był znacznie skuteczniejszy niż IG, który nie posiadał mierzalnego anty-HBs w zapobieganiu zarówno zakażeniu HB, jak i chorobie klinicznej (5). W drugim badaniu wykazano jednak porównywalne choroby u osób otrzymujących HBIG i IG zawierające podwyższony poziom HBS stwierdzony w aktualnie dostępnych partiach (13). Ponieważ dane są ograniczone, okres po kontakcie seksualnym,podczas którego HBIG jest skuteczny, nie jest znany, ale ekstrapolacja na podstawie innych ustawień sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby okres ten przekraczał 14 dni. Wartość samej szczepionki HB w tym ustawieniu jestnieznana. Jednakże, ponieważ około 90% osób z ostrymi zakażeniami HB jest ujemny w ciągu 15 tygodni od rozpoznania, możliwość powtarzanej ekspozycji jest zwykle samoograniczona. Szczepionka przeciw HB nie jest rutynowo zalecana dlakiego narażenia.

zaleca się sprawdzanie prescreening partnerów seksualnych pod kątem wrażliwości przed leczeniem HBIG, jeśli nie opóźnia to podania HBIG ponad 14 dni po ostatniej ekspozycji. W jednym z badań u 27% stałych partnerów seksualnych (heteroseksualnych)stwierdzono dodatni wynik na obecność HBsAg lub anty-HBs w momencie przedstawienia do oceny(5). Wśród aktywnych homoseksualnie mężczyzn ponad 50% mA markery wskazujące na wcześniejszą infekcję, a 5% -6% ma dodatni HBsAg (2). Badanie anty-HBc jest najbardziej skutecznym testem prescreening stosowanym w tej grupie populacji.

pojedyncza dawka HBIG (0, 06 ml/kg lub 5 ml dla dorosłych) jest zalecana dla osób wrażliwych, które miały kontakt seksualny z osobami z dodatnim HBsAg, jeśli HBIG można podać w ciągu 14 dni od ostatniego kontaktu seksualnego, oraz dla osób, które będą nadal miały kontakt seksualny z osobą z wyraźnym HB przed utratą HBsAg u tej osoby (Tabela 1). W przypadku ekspozycji pomiędzy osobami heteroseksualnymi, należy podać drugą dawkę HBIG, jeśli pacjent indeksowany pozostaje dodatni HBsAg 3 miesiące po wykryciu. Jeśli pacjent jest znanym nosicielem wirusa HBV lub pozostaje nosicielem wirusa HBsAg przez 6 miesięcy, należy zaproponować regularne kontakty seksualne ze szczepionką przeciw HB. W przypadku narażenia wśród homoseksualistów, szczepienie HB powinno być rozpoczęte w momencie podawania HBIG, po narażeniu na kontakt seksualny, ponieważ szczepionka HB jest zalecana dla wszystkich homoseksualnych mężczyzn (2). Dodatkowe dawki HBIG nie są konieczne, jeśli podano szczepionkę. Ponieważ obecne partie IG zawierają anty-HBs, pozostaje ważną alternatywą dla HBIG, gdy HBIG jest niedostępny.

1. AKIP. Globuliny odpornościowe do ochrony przed wirusowym zapaleniem wątroby. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. Inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Zapobieganie zakażeniom okołoporodowym wirusem zapalenia wątroby typu B za pomocą immunoglobuliny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B i szczepionki przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Lancet 1983; II: 1099-102.

4. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Wirusowe zapalenie wątroby typu B po ekspozycji na igłę: zapobieganie immunoglobulinie przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Raport końcowy Studium Spółdzielczego Administracji kombatanckiej. Ann Intern Med 1978;88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. immunoglobulina przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jako środek profilaktyczny dla małżonków narażonych na ostre zapalenie wątroby typu B. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Skuteczność immunoglobuliny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B w zapobieganiu perinatalnemu przeniesieniu stanu nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B: raport końcowy randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania. Hepatology 1983;3:135-41.

7. Szmuness w, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Pasywno-czynne uodpornienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: badania immunogenności u dorosłych Amerykanów. Lancet 1981; I:575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Okołoporodowe ostre żółtaczkę typu B u niemowląt urodzonych z dodatnimi antygenami powierzchniowymi zapalenia wątroby typu B i anty-wirusowym zapaleniem wątroby typu Be-dodatnimi nosicielami. Pediatria 1982; 70: 557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. śmiertelne zapalenie wątroby typu B we wczesnym dzieciństwie: znaczenie identyfikacji kobiet ciężarnych z dodatnim HBsAg i zapewnienia immunoprofilaksji noworodkom. Pediatria 1983; 72: 176-80.

10. Okołoporodowe wirusowe zapalenie wątroby typu B leczenie w USA: zapobieganie przez pasywno-aktywne szczepienia. Zgłoszone do publikacji.

11. Zapobieganie nosicielstwu HBsAg u noworodków matek będących przewlekłymi nosicielami HBsAg i HBeAg poprzez podanie szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i immunoglobuliny przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: podwójnie ślepe randomizowane badanie kontrolowane placebo. Lancet 1984; I: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Jednoczesne podawanie szczepionek przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i błonicy/tężcowi/polio {Letter}. Lancet 1984; I:623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunoglobulina i wirusowe zapalenie wątroby typu B immunoglobulina: środki profilaktyczne dla intymnych kontaktów narażonych na ostre zapalenie wątroby typu B. Arch Intern Med 1984;144: 81-5.

Zrzeczenie się odpowiedzialności wszystkie dokumenty HTML MMWR opublikowane przed styczniem 1993 są elektroniczną konwersją z tekstu ASCII na HTML. Konwersja ta mogła spowodować błędy w tłumaczeniu znaków lub formacie w wersji HTML. Użytkownicy nie powinni polegać na tym dokumencie HTML, ale są odsyłani do oryginalnej papierowej kopii MMWR w celu uzyskania oficjalnego tekstu, rysunków i tabel. Oryginał papierowej kopii tego wydania można uzyskać od inspektora dokumentów, U. S. Government Printing Office (GPO), Waszyngton, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Skontaktuj się z GPO, aby uzyskać aktualne ceny.

**pytania lub komunikaty dotyczące błędów w formatowaniu należy kierować na adres [email protected].

strona przerobiona: 08/05/98