Wiele osób myli pierwsze objawy zakażenia gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA) z ukąszeniem pająka . W rzeczywistości to, co pojawia się jako mały, czerwony pryszcz, może być początkiem potencjalnie poważnej infekcji gronkowcem, który jest nieprzepuszczalny dla wielu antybiotyków i stanowi coraz większe zagrożenie w środowisku społecznym.

naukowcy po raz pierwszy odkryli S. aureus w latach 80.1 tradycyjnie bakteria powoduje infekcje skóry i tkanek, ale może również powodować zatrucia pokarmowe, aw poważniejszych przypadkach bakteryjne zapalenie płuc lub posocznicę.

pod koniec lat 40.S. aureus rozpoczął niebezpieczną ewolucję, gdy stał się odporny na penicylinę. Z ich podstawową bronią przeciwko organizmowi wyjęty z użytku, klinicystów zaczął używać metycyliny, krewny penicyliny, w leczeniu zakażeń S. aureus. Ale w 1961 roku naukowcy otrzymali złe wiadomości z odkryciem S. szczepy aureus, które stały się oporne na beta-laktamy, w tym amoksycylinę i metycylinę, nadając MRSA swoją nazwę.1

Historia

pierwsza infekcja z udziałem MRSA w Stanach Zjednoczonych została zdiagnozowana w 1968 r.i od tego czasu organizm nadal ewoluuje. Począwszy od 2002 roku udokumentowano kilka przypadków, w których bakteria okazała się również odporna na jeden z ostatnich dostępnych leków stosowanych w jej leczeniu — wankomycynę (Wankocin).

pomimo tego złowrogiego rozwoju, ostatnio pojawiły się zachęcające wiadomości z CDC, że infekcje MRSA (HA-MRSA) zmniejszają się.2 Liczba inwazyjnych zakażeń HA-MRSA spadła o 28% w latach 2005-2008. Niestety, to samo nie dotyczy przypadków MRSA nabytych przez Wspólnotę (CA-MRSA), które gwałtownie wzrosły w ciągu ostatnich 10 lat.2 ponieważ MRSA krąży szeroko w populacji ogólnej, lekarze pierwszego kontaktu muszą być przygotowani do rozpoznania go, skutecznego leczenia i podjęcia kroków w celu ograniczenia jego przenoszenia.

MRSA nabyte przez społeczność

historycznie większość przypadków zakażenia MRSA występowała w warunkach szpitalnych, ale w 1982 r.przypadki zaczęły pojawiać się w środowiskach społecznych wśród osób, które nie były hospitalizowane. Pierwszy krajowy klaster obejmował grupę IV-narkomanów w Detroit. Druga grupa osób zażywających narkotyki została zakażona w 1992 roku, a częstość występowania CA-MRSA zaczęła wzrastać w całej społeczności w połowie lat 90.

większość przypadków CA-MRSA pochodzi z więzień, ośrodków opieki dziennej i obiektów sportowych lub wojskowych. Ale MRSA nie ogranicza się do tych stron. Znaleziono go również w innych miejscach, w tym na plażach stanu Waszyngton i w wodach morskich.

CA-MRSA zazwyczaj powoduje zakażenia skóry i tkanek miękkich (rycina 1), często u młodych i zdrowych pacjentów. Zakażenia te są zazwyczaj łatwiejsze w leczeniu niż zakażenia HA-MRSA, ale u niektórych pacjentów z CA-MRSA występują takie poważne schorzenia, jak martwicze zapalenie płuc, rozsiane inwazyjne zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów lub zapalenie wsierdzia.3

chociaż większość przypadków CA-MRSA jest łatwiej leczona niż przypadki HA-MRSA, bakteria odpowiedzialna za CA-MRSA jest w rzeczywistości bardziej zjadliwa niż jej szpitalny odpowiednik. Trzy różne S. szczepy aureus zazwyczaj powodują infekcję społeczną, która często obejmuje różne toksyny, w tym toksyny leukocytów, toksyny złuszczające i egzotoksyny, dzięki czemu organizmy sprawcze są wysoce zjadliwe.

czynniki ryzyka zakażeń CA-MRSA

kolonizacja MRSA jest czynnikiem ryzyka zakażenia, chociaż związek między kolonizacją a zakażeniem wymaga dalszych badań. Organizm znajduje się czasami na skórze lub nosi wewnątrz nosa zdrowych osób.

szacuje się, że 25% do 30% ludzi nosi kolonie gronkowców w nosach, zgodnie z CDC, ale mniej niż 2% jest skolonizowanych MRSA.2 Większość pracowników służby zdrowia, którzy są skolonizowani z MRSA spontanicznie oczyścić organizm z ich systemów, nigdy nie rozwijając zakażenia.

inne czynniki ryzyka infekcji to:

• bliski kontakt skóry ze skórą z innymi osobami
• skaleczenia lub otarcia na skórze
• kontakt z zanieczyszczonymi przedmiotami lub powierzchniami
• życie w zatłoczonych warunkach
• zła higiena.4

osoby mające kontakt ze zwierzętami gospodarskimi również mogą być narażone na większe ryzyko zakażenia. Świnie, bydło i drób są coraz częściej spotykane dzięki nowemu klonowi MRSA, CC398. A zwierzęta hodowlane nie są jedynymi zarażonymi. Wskaźniki MRSA są również w górę wśród zwierząt domowych, takich jak psy i koty.

podczas gdy ludzie mogą zarazić się zakażeniami MRSA z wielu różnych źródeł, najczęstszą drogą do zakażenia pozostaje Transmisja poprzez bezpośredni kontakt skóry ze skórą. Lekarze powinni pamiętać, że jeśli chodzi o MRSA, w zasadzie każdy jest zagrożony.

prezentacja kliniczna i leczenie

u większości pacjentów z CA-MRSA występuje zakażenie skóry lub tkanek miękkich. Lekarze powinni zakładać, że każde ukąszenie pająka, duży pryszcz lub gotowanie jest MRSA, dopóki nie będą mieli dowodów na coś przeciwnego.

pierwszym krokiem w leczeniu zakażeń MRSA jest nacięcie i osuszenie obszaru. Może to być wystarczające do leczenia ropni <o średnicy 5 cm. Klinicysta powinien wysłać próbkę materiału zebranego dla kultury i wrażliwości. Po zakończeniu cięcia i drenażu należy rozważyć leczenie antybiotykami.

IV antybiotyki. Wiele antybiotyków IV może skutecznie leczyć zakażenia MRSA, w tym następujące:

• terapia pierwszego rzutu: wankomycyna. Odpowiednia dawka wynosi 30 mg / kg mc., ale dawka nie powinna przekraczać 2 g w ciągu 24 godzin. Ważne jest, aby wankomycynę podawać powoli przez 90 minut, aby zapobiec” syndromowi czerwonego człowieka”, reakcji nadwrażliwości związanej z szybkim podaniem antybiotyku.
• terapia drugiego rzutu: daptomycyna (Cubicin). Właściwa dawka wynosi od 4 do 6 mg/kg mc. podawana dożylnie co 24 godziny. Lek ten okazał się być bezpieczny, chociaż czasami może powodować zwiększenie poziomu kinazy kreatynowej.
• terapia trzeciego rzutu: linezolid (Zyvox). Dawka wynosi 600 mg co 12 godzin. Linezolid jest inhibitorem monoaminooksydazy, który zapewnia 100% biodostępność. Zyvox jest bardzo drogi, chociaż preparat doustny wykazał oszczędności w leczeniu ambulatoryjnym.6 przydatność linezolidu jest ograniczona przez jego koszt i toksyczność, a także potencjał rozwoju oporności organizmu na lek. Możliwe działania niepożądane związane z leczeniem obejmują małopłytkowość, neuropatię obwodową i nerwu wzrokowego oraz kwasicę mleczanową u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu.
• terapia czwartego rzutu: tygecyklina (Tygacil). Dawka wynosi 100 mg IV raz, następnie 50 mg IV co 12 godzin. Lek ten ma szersze spektrum działania przeciwbakteryjnego.
• terapia piątego rzutu: chinuprystyna / dalfoprystyna (Synercyd).

oprócz wymienionych powyżej antybiotyków, wiele nowych terapii może być przydatnych w leczeniu MRSA, w tym dalbawancyna, telawancyna (Vibativ, Theravance) i ceftobiprol.

antybiotyki doustne. Niektóre antybiotyki dostępne w postaci doustnej są opcjami leczenia MRSA:

• terapia pierwszego rzutu: trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfametoprim-DS). Wykazano, że ten środek jest skuteczny w 95%.
• terapia drugiego rzutu: klindamycyna (Kleocin). Należy pamiętać, że organizm może rozwinąć oporność na ten lek, szczególnie jeśli jest oporny na erytromycynę. Należy również pamiętać, że pacjenci narażeni na klindamycynę są narażeni na zakażenie Clostridium difficile.
• terapia trzeciego rzutu: tetracyklina lub doksycyklina / minocyklina (Dynacyna, Minocyna). Lek ten podaje się przez 21 dni.
• terapia czwartej linii: linezolid.
• można również stosować ryfampicynę (Ryfadynę). Zwykle jest skuteczny w połączeniu z innymi lekami. Ponieważ ryfampicyna osiąga wysokie stężenia na powierzchni błon śluzowych, jej włączenie do schematu leczenia MRSA jest teoretycznie korzystne.

leki, których należy unikać. Erytromycyna (Ery-tab, PCE) i cefaleksyna (Keflex) są nieskuteczne wobec MRSA, a cyprofloksacyny (Cipro) i lewofloksacyny (Lewachina) należy unikać, ponieważ częstość zakażeń MRSA wzrasta u pacjentów hospitalizowanych leczonych chinolonami. Bacytracyna i neomycyna, dwa powszechne składniki w maściach przeciwbakteryjnych OTC, nie są zalecane do leczenia MRSA, chociaż ostatnie badania wskazują, że mogą być skuteczne przeciwko konkretnemu klonowi MRSA.

podawanie empirycznego MRSA nie jest konieczne u dzieci z niepowikłanymi infekcjami skóry. Naukowcy nie odkryli różnicy w wynikach badań między dziećmi losowo przydzielonymi do otrzymania cefaleksyny, antybiotyku bez aktywności MRSA lub klindamycyny. Dzieci otrzymywały cefaleksynę w dawce 40 mg/kg mc./dobę w trzech dawkach podzielonych lub klindamycynę w dawce 20 mg/kg mc./dobę również w trzech dawkach podzielonych przez siedem dni.8

z 01.12.2011 R. numer poradnika klinicznego