Zapytaj Eksperta z września 2015

A: aby odpowiedzieć na to pytanie, musimy dokonać przeglądu różnych rodzajów niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i reakcji wrażliwych.

NLPZ są powszechnie stosowane w celu łagodzenia bólu i stanu zapalnego. Są one dostępne jako over-the-counter i produktów na receptę. Jednak u około 2% populacji wystąpi wrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne.1 ta wrażliwość objawia się reakcjami alergicznymi, takimi jak skurcz oskrzeli, pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy i anafilaksja, które mogą, ale nie muszą, być zależne od immunoglobuliny E (IgE).2-4 wrażliwość na NLPZ występuje częściej u pacjentów z astmą. Około 20% pacjentów z astmą będzie miało wrażliwość na aspirynę lub NLPZ, a kobiety są 2,5 razy bardziej narażone na wpływ.

Patofizjologia reakcji

NLPZ wywierają swój mechanizm działania poprzez hamowanie cyklooksygenazy (COX), kluczowego enzymu odpowiedzialnego za biosyntezę prostanoidów, w tym prostaglandyn.5,6 nieselektywnych NLPZ hamuje zarówno COX-1, jak i COX-2. Izoforma COX-1 ulega ciągłej ekspresji w tkance i reguluje ochronę błony śluzowej żołądka, aktywację płytek krwi i czynność nerek.Uważa się, że hamowanie COX-1 jest w dużej mierze odpowiedzialne za niektóre działania niepożądane (AES) związane z NLPZ, w tym większość reakcji nadwrażliwości. Natomiast hamowanie izoformy COX-2 jest przede wszystkim odpowiedzialne za przeciwzapalne działanie NLPZ.

jak zauważono, uważa się, że większość reakcji nadwrażliwości wynika z hamowania COX-1, co prowadzi do zmniejszenia stężenia prostaglandyny E2 i zwiększenia stężenia leukotrienów.2,4 mniej prostaglandyny E2 hamuje normalne uwalnianie histaminy z komórek tucznych. Zwiększenie stężenia leukotrienów może powodować skurcz oskrzeli i zwiększone wytwarzanie śluzu, co prowadzi do objawów nadwrażliwości na NLPZ ze strony układu oddechowego. Leukotrieny mogą być również odpowiedzialne za inne częste reakcje na aspirynę i NLPZ, w szczególności pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy.

rozważania dotyczące leków (Cox -1 vs COX – 2 selektywny)

aby jak najlepiej określić najbezpieczniejsze NLPZ, klinicysta musi najpierw rozróżnić możliwe AEs NLPZ, takie jak rozstrój żołądka, i reakcje wrażliwości (np. oddechowy, Dermatologiczny).2 można to zrobić, biorąc staranny wywiad medyczny. Gdy reakcja została określona jako reakcja wrażliwości, następnie klinicysta musi określić, czy pacjent jest uczulony na wszystkie NLPZ lub tylko jeden rodzaj NLPZ.

Tabela 1 Lista NLPZ według wrażliwości na COX-1 i COX-2.8,9 w celu określenia reaktywności krzyżowej NLPZ, klinicyści mogą przeprowadzić doustną dawkę leku, narażając pacjenta na inny NLPZ niż ten związany z reakcją wrażliwości. Pacjentowi podaje się ułamek pełnej dawki, miareczkowanie co godzinę i ocenę reakcji aż do podania pełnej dawki.

reakcje oddechowe na aspirynę zaczynają się w ciągu 2 do 3 godzin; pokrzywka zwykle występuje w ciągu 4 godzin (do 24 godzin), ale może wystąpić już po 15 minutach od podania.3 Jeśli nie wystąpi reakcja w ciągu 3 do 4 godzin, że NLPZ prawdopodobnie jest bezpieczny w użyciu. W przypadku reaktywności można badać selektywny inhibitor COX-2, taki jak celekoksyb (Celebrex). Jeśli pacjent reaguje na inhibitor COX-2, Należy unikać wszystkich NLPZ.Pacjenci z astmą lub przewlekłą pokrzywką w wywiadzie powinni mieć pod kontrolą swój pierwotny stan przed zastosowaniem NLPZ, ponieważ pacjenci z tymi chorobami są bardziej podatni na reaktywność krzyżową.

analiza retrospektywna starannie narażono pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ w wywiadzie (objawiającą się pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym i objawami ze strony układu oddechowego) na celekoksyb i Meloksykam (Mobic, inne). Astma występowała u 27% populacji. U 4 z 78 pacjentów, którym podawano celekoksyb w dawce 200 mg, wystąpiła pozytywna reakcja (5,1%); u 11 ze 112 pacjentów (9,8%), którzy odpowiedzieli na leczenie w dawce 7,5 mg meloksykamu.W badaniu stwierdzono, że reakcje alergiczne na celekoksyb i Meloksykam były stosunkowo rzadkie—94,9% i 90.Odpowiednio 2% pacjentów tolerowało te leki. W innym badaniu badacze badali pacjentów, którzy wcześniej wykazywali wrażliwość na NLPZ po zastosowaniu meloksykamu w dawce 15 mg; stwierdzono, że 49 Z 51 pacjentów (96%) tolerowało Meloksykam.

Paracetamol (Tylenol, inne) jest na ogół bezpieczną alternatywą u pacjentów wrażliwych na NLPZ; jednak każda dawka powinna być mniejsza niż 1000 mg, aby zapobiec hamowaniu COX-1. Lek ma zarówno działanie przeciwbólowe, jak i przeciwgorączkowe, a jego działanie jest podobne do działania aspiryny.5 Paracetamol wywiera swój mechanizm działania poprzez jeden lub więcej szlaków ośrodkowego układu nerwowego.Te proponowane mechanizmy obejmują szlak serotoninergiczny, Centralny Szlak COX-3 i Szlak mediowany kannabinoidami. Wykazuje słabe hamowanie izoform COX-1 i COX-2, Co odróżnia go od NLPZ. Działanie przeciwgorączkowe paracetamolu przypisuje się hamowaniu aktywności podwzgórzowego centrum regulacji ciepła.

pacjenci z wrażliwością na aspirynę, zwłaszcza pacjenci z zaostrzoną chorobą dróg oddechowych (aerd), powinni unikać większych niż 1000 mg dawek paracetamolu.1,3 pacjenci z aerd mogą być leczeni inhibitorami COX-2 po podaniu dawki testowej w gabinecie lekarskim. Inną opcją dla pacjentów poważnie wrażliwych na aspirynę i NLPZ jest odczulanie aspiryny. Jest to zalecane tylko wtedy, gdy lekarze planują długotrwałe stosowanie aspiryny, na przykład w profilaktyce zdarzeń sercowych, ponieważ należy podawać dawki dzienne w celu zachowania odczulania.1,2

jak zauważono, celekoksyb jest tolerowany przez większość pacjentów, u których występuje pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i (lub) objawy ze strony układu oddechowego wywołane przez aspirynę lub NLPZ, a tylko u nielicznych występują reakcje skórne.Chociaż celekoksyb jest potencjalnie bezpiecznym sposobem leczenia bólu u wrażliwych pacjentów, zaleca się długotrwałe stosowanie leku ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowych (np. udar, zatorowość płucna, zawał serca) i należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami układu krążenia w wywiadzie.1,14 celekoksyb nie powinien być stosowany u pacjentów z triadą aspiryny (astma, polipy nosa i wrażliwość na aspirynę); jednakże, jeśli pacjent chce, lek może być testowany przy pierwszej pełnej dawce podawanej w warunkach medycznych, w których można zastosować leczenie, jeśli wystąpi reakcja.1,2,11

Jeśli pacjent ma prawdziwą alergię IgE na określone NLPZ, inne NLPZ prawdopodobnie nie będą miały takiej samej reakcji, ale potwierdzenie prawdziwej odpowiedzi immunologicznej jest trudne.2 NLPZ o tej samej chemicznej klasyfikacji strukturalnej należy unikać, ponieważ istnieje wysoka reaktywność krzyżowa między podobnymi grupami.1,4 na przykład diklofenak i ketorolak (Sprix, inne) są kwasami heteroarylowo-octowymi; indometacyna (Indocin, inne), sulindak i etodolak (Lodina, inne) są kwasami indolowo-octowymi, a ibuprofen (Advil, Motrin, inne), naproksen (Naprosyn, Aleve inne) i ketoprofen są kwasami arylopropionowymi.

wnioski

odpowiedź na pytanie czytelnika brzmi tak, z pewnymi zastrzeżeniami. Jeśli pacjenci potrzebują bólu nie opioidowego lub łagodzenia stanu zapalnego, nie należy wykluczać wszystkich NLPZ z powodu wrażliwości na jeden lek w tej klasie w wywiadzie. Jeśli pacjent miał ciężką anafilaksję na lek, nie inicjować tego leku lub jednego z tej samej grupy chemicznej. Inny inhibitor COX-1 może być testowany, a jeśli się nie powiedzie, inhibitor COX-2 może działać. Należy upewnić się, że NLPZ należy podawać wrażliwym pacjentom w miejscu, w którym reakcja może być kontrolowana. Pacjenci z aerd lub przewlekłą pokrzywką nie powinni otrzymywać aspiryny ani inhibitora COX-1, ale mogą stosować inhibitory COX-2 do ostrego stosowania, jeśli choroby współistniejące są kontrolowane. Meloksykam i paracetamol hamują COX-1 w dużych dawkach i mogą reagować krzyżowo u wrażliwych pacjentów, ale są opcjami w małych dawkach. Ważne jest, aby rozważyć ryzyko i korzyści u pacjentów, aby pomóc w dokonaniu właściwego wyboru klinicznego, który jest najlepszy dla każdego pacjenta.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Reakcje nadwrażliwości na niesteroidowe leki przeciwzapalne: aktualizacja.Farmaceutyki. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspiryna i wrażliwość na NLPZ. Immunol Allergy Clin North Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Opcje zarządzania dla pacjentów z aspiryną i niesteroidowych leków przeciwzapalnych wrażliwości. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylwia LM. Reakcje alergiczne i pseudoalergiczne. W: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 9.ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Nieopioidowe leki przeciwbólowe. Anestezjol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. jaki NLPZ dla pacjenta z osteoporozą? J Fam Pract. 2010; 59(11): E1-E6.
7. Gabay m, Tanzi M. leki na przewlekły ból-nieopioidowe leki przeciwbólowe. Pract Pain Manage. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Zapytaj eksperta: które NLPZ są najbardziej selektywne dla COX – 1 i COX-2? Pract Pain Manage. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Leczenie przewlekłego bólu niezłośliwego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Wspólne oświadczenie opinii ambulatoryjnej opieki, Kardiologii i bólu i Opieki Paliatywnej praktyki i sieci badawczych American College of Clinical Pharmacy. Farmakoterapia. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese m, et al. Leki doustne w niesteroidowej pokrzywce, obrzęku naczynioruchowym i anafilaksji wywołanej lekami przeciwzapalnymi. Intern Med J. 2012;42 (6): 665-671.
11. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. Czy testy prowokacji leków są nadal konieczne do badania bezpieczeństwa inhibitorów COX-2 u pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ w reakcji krzyżowej? Alergol Immunopatol. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto A, De Barrio M, Martín e, et al. Tolerancja na nabumeton i Meloksykam u pacjentów z niesteroidową nietolerancją leków przeciwzapalnych. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Paracetamol: bezpieczne stosowanie i związane z tym ryzyko. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. U. S. National Library of Medicine; Etykieta: celekoksyb-kapsułka celekoksybu. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. 09.08.09,09: 00