u 48-letniego mężczyzny występuje trzytygodniowa pogarszająca się duszność i opłucnowy dyskomfort w klatce piersiowej. Tydzień przed wystąpieniem tych objawów zauważył rosnące zmęczenie, utratę wagi, dyskomfort w jamie brzusznej i uporczywy krwiomocz.

badanie fizykalne wykazało, że pacjent jest stabilny hemodynamicznie, z pełnią w lewym górnym kwadrancie. CT klatki piersiowej i brzucha, ujawnić następujące (patrz po prawej).

tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta.

podejrzewasz, że to odkrycie jest wtórne do procesu pozapłucnego. Jaka diagnoza jednocząca najprawdopodobniej odpowiada za te ustalenia? Jaka jest twoja diagnoza?

1. zespół antyfosfolipidowy
2. niedobór antytrombiny III
3. rak nerki
4. niedobór białka C
5. rak prostaty

dyskusja

odpowiedź brzmi C: Rak nerkowokomórkowy (RCC) z przedłużeniem caval powodującym PE; sugeruje to, że PE było spowodowane skrzepliną nowotworową. Zdjęcie na str. 8 pokazuje obszary zwiększonego tłumienia w wydatnych prawej i lewej tętnicach płucnych, zgodnie z zatorowością płucną siodła. Rezonans magnetyczny brzucha (patrz zdjęcie powyżej) ujawnia dużą masę lewej nerki rozciągającą się do powięzi Geroty i do lewej żyły nerkowej, wystającą nieznacznie do żyły głównej dolnej (IVC).

MRI wykazuje skrzeplinę okluzyjną w lewej żyle nerkowej z propagacją do żyły głównej dolnej. Pacjent został poddany nefrektomii radykalnej lewej, trombektomii żyły głównej dolnej i embolektomii siodła. Badanie histologiczne masy i skrzepliny potwierdziło diagnozę. Miał spokojny powrót do zdrowia i został wypisany ze szpitala.

RCC stanowi około 80% wszystkich pierwotnych nowotworów nerek i często jest określany jako „guz internisty.”Krwiomocz jest najczęstszym objawem. Towarzyszy mu ból boku i wyczuwalna masa brzucha w mniej niż 15% przypadków.1 rozpoznanie RCC jest często spóźnione z powodu opóźnionej prezentacji klinicznej, a 20% pacjentów ma przerzuty w początkowej diagnozie.2 PE ze względu na skrzeplinę nowotworową jako początkową manifestację RCC jest rzadki, ale jest dobrze uznanym Podmiotem prowadzącym do duszności, opłucnowego bólu w klatce piersiowej, hipoksemii i—w ciężkich przypadkach—ostrej kory płucnej z niewydolnością hemodynamiczną.3-5

rezonans magnetyczny brzucha pacjenta, który ujawnia dużą masę lewej nerki.

6 zakrzep nowotworowy IVC występuje w 4% -10% wszystkich przypadków, najczęściej pochodzący z żyły nerkowej i rozszerzający się czaszkowo, następnie rozmnażający się do płuc.Przeżycie w miejscowej chorobie bez przerzutów ze skrzepliną IVC nie różni się od tego, czy wystąpi przedłużenie żyły nerkowej, i wynosi od 40% do 69% po chirurgicznej resekcji i trombektomii.8 u osób z przerzutami odległymi, które wymagają trombektomii caval, pięcioletnie przeżycia wynoszą od 0% do 12,5%.2

pierwszy przypadek skutecznego usunięcia PE wtórnego do RCC został udokumentowany w 1977 r. 1 Celem operacji jest resekcja guza i zapobieganie nawracającym zdarzeniom zatorowym. Jest to jedyny skuteczny sposób poprawy przeżycia w obecności guza wewnątrznaczyniowego. Przedoperacyjne leczenie przeciwzakrzepowe może być uzasadnione u pacjentów z PE, ale należy je przerwać po ostatecznym leczeniu chirurgicznym wtórnym do zwiększonego ryzyka krwotoku.8 TH

1. Daughtry JD, Stewart BH, Golding LAR, Groves LK. Zator płucny będący początkowym objawem raka nerkowokomórkowego. Ann Thorac Surg. 1977;24: 178-181.
2. Goetzl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. A contemporary evaluation of cytoreductive nephrectomy with tumor thrombus: morbidity and long term survival. Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse a, Kotsuka Y, et al. Skuteczne leczenie masywnego zatoru guza płucnego z raka nerkowokomórkowego. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Zatorowość płucna-początkowa manifestacja raka nerkowokomórkowego u młodej kobiety. Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Obustronne zatory guza tętnicy płucnej z raka nerki. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto a, Hara I i in. Rak nerkowokomórkowy z rozszerzeniem skrzepliny nowotworowej do żyły głównej: strategia chirurgiczna i rokowanie. J Vasc. 2001; 33: 789-796.
7. Zisman a, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Rak nerkowokomórkowy ze skrzepliną nowotworową: czy nefrektomia cytoredukcyjna w zaawansowanej chorobie wiąże się ze zwiększonym tempem powikłań? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, et al. Chirurgiczne leczenie raka nerkowokomórkowego ze skrzepliną guza żyły głównej dolnej. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1592-1600.