co powinien wiedzieć anestezjolog przed zabiegiem operacyjnym ?

Otwarta kula występuje, gdy występuje naruszenie twardówki lub rogówki, zwykle w wyniku tępego lub penetrującego urazu. Główne obawy w tym przypadku obejmują zakażenie zawartości wewnątrzgałkowej (zapalenie wnętrza gałki ocznej) i ewentualne wydalenie zawartości wewnątrzgałkowej, co może spowodować zniekształcenie anatomii oka i utratę wzroku. Uraz spowodowany tępym urazem zwykle występuje tam, gdzie twardówka jest najsłabsza: w limbus oka, wstawki mięśni zewnątrzgałkowych, lub w poprzednich miejscach operacji / urazu. Uraz penetrujący może być związany z wyższymi odsetkami zapalenia wnętrza gałki ocznej i może być związany z wewnątrzgałkowym ciałem obcym (IOFB). W zależności od charakteru IOFB, usunięcie może być konieczne w celu zapobiegania endophthalmitis, odwarstwienia siatkówki i metalozy.

urazy otwartego globu mogą być związane z urazem innych obszarów ciała, jak również. Takie związane z urazem może skomplikować znieczulenie zarządzania naprawy otwartej kuli ziemskiej, i jest w niektórych przypadkach, może trzeba zająć się przed naprawą. Pacjenci pediatryczni z urazami otwartego globu mogą nie być współpracujący lub komunikatywny, tak że historia urazu i badanie fizykalne są bardzo ograniczone. Dorośli pacjenci z urazami otwartymi Globami mogą mieć warunki prowadzące do urazu, które utrudniają komunikację/ współpracę, takie jak zatrucie lekami, majaczenie lub demencja. Wreszcie obrażenia oczu, które są niezgodne z rzekomym mechanizmem, powinny wzbudzić podejrzenia o nadużycia.

jakie jest ryzyko opóźnienia w uzyskaniu dodatkowych informacji przedoperacyjnych?

ryzyko opóźnienia jest związane z rozwojem zapalenia wnętrza gałki ocznej i ryzykiem wytłaczania (lub, jeśli wytłaczanie jest już obecne, dalszego wytłaczania) zawartości wewnątrzgałkowej. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) zwiększa ryzyko wydalenia zawartości wewnątrzgałkowej; wzrost ten może wystąpić podczas kaszlu, wysiłku, niedotlenienia, hiperkarbii, kwasicy i ściskania zamkniętych oczu (np. podczas płaczu). Ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej wzrasta >24 godziny po urazie.

Emergent: pełny żołądek i / lub zatrucie narkotykami, jeśli wcześniej istniejące, prawdopodobnie nadal obecne.

pilne: pełny żołądek i / lub zatrucie narkotykami, jeśli wcześniej istnieje, może nadal być obecny.

Elective: N/A

ocena przedoperacyjna

schorzenia wspólne dla urazów, takie jak zatrucie lekami, mogą komplikować postępowanie znieczulające. Czas prezentacji może nie pozwolić na ustąpienie ostrego zatrucia. Pacjenci z współistniejących schorzeń, które umieszczają je na ryzyko upadków, takich jak choroby naczyń mózgowych, cukrzyca, otępienie, i zapalenie stawów, może przedstawić otwarty glob od urazu.

opóźnienie operacji może być wskazane, jeśli współistnieją inne stany zagrażające życiu i wymagają pierwszeństwa w leczeniu. Może to być modyfikowane w oparciu o prawdopodobieństwo przywrócenia użytecznego widzenia w uszkodzonym oku.

jakie są implikacje współistniejącej choroby na opiekę okołooperacyjną?

ocena okołooperacyjna

leczenie współistniejących chorób powinno być prowadzone w sposób podobny do każdego innego pilnego zabiegu chirurgicznego.

strategie redukcji ryzyka okołooperacyjnego

leczenie współistniejących chorób powinno być prowadzone w sposób podobny do każdego innego pilnego zabiegu chirurgicznego. Opóźnienie należy omówić z okulistą, ponieważ może to zwiększyć ryzyko uszkodzenia oka.

a. układ sercowo-naczyniowy

ostre/niestabilne Stany

takie stany mogą uniemożliwić leczenie otwartego globu, dopóki nie będą już zagrażać życiu pacjenta.

wyjściowa choroba wieńcowa lub dysfunkcja serca

cele leczenia powinny być zgodne z wcześniej opublikowanymi wytycznymi dotyczącymi opieki okołooperacyjnej nad pacjentem z chorobą serca.

B. płucna

przewlekła obturacyjna choroba płuc

unikanie kaszlu jest ważne, aby uniknąć wydalenia treści ocznej przed zamknięciem. Unikanie niedotlenienia i hiperkarbii jest ważne, ponieważ oba mogą zwiększać IOP wtórnie do żylności siatkówki.

reaktywna choroba dróg oddechowych (astma)

unikanie kaszlu jest ważne, aby uniknąć wydalenia treści ocznej przed zamknięciem.

c. zaburzenia czynności nerek i przewodu pokarmowego

Postępowanie w przypadku niewydolności nerek i wątroby powinno być zgodne z wcześniej opublikowanymi wytycznymi.

d. neurologiczne

otępienie i/lub majaczenie mogą być czynnikiem ryzyka upadków prowadzących do urazu oka. Może to utrudnić uzyskanie historii, egzamin fizyczny lub współpracę z pacjentem. W przeciwnym razie Postępowanie w chorobach neurologicznych powinno być zgodne z wcześniej opublikowanymi wytycznymi.

e. Endokrynologiczne

Postępowanie w chorobach endokrynologicznych powinno być zgodne z wcześniej opublikowanymi wytycznymi.

f. dodatkowe systemy/warunki mogą być niepokojące u pacjenta poddawanego tej procedurze i mają znaczenie dla planu znieczulenia (np. układ mięśniowo-szkieletowy w procedurach ortopedycznych, hematologiczny u pacjenta z rakiem)

N/A

jakie są leki pacjenta i jak powinny być zarządzane w okresie okołooperacyjnym?

pacjent może nie być w stanie podać historii wszystkich przyjmowanych leków, wtórnych do wcześniej istniejących warunków (skrajności wieku), lub zatrucia.

a. czy istnieją leki powszechnie postrzegane u pacjentów poddawanych tej procedurze i dla których powinno być większe obawy?

może to obejmować leki specyficzne dla chorób związanych z operacją. U pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe może wystąpić zagrażające życiu krwawienie wtórne do urazu; może być konieczne zajęcie się tym przed urazami oczu. Pacjenci, których uraz jest wynikiem zatrucia, mogą nadal znajdować się pod wpływem lub wycofywać się ze swoich środków odurzających. Ekran dla narkotyków nadużyć może być konieczne, jeśli pacjent nie jest w stanie współpracować.

b. Co należy zalecić w odniesieniu do kontynuacji leków przyjmowanych przewlekle?

kontynuacja leczenia przedoperacyjnego będzie uzależniona od współistnienia chorób, takich jak inne urazy.

C. alergia na Lateks – jeśli pacjent ma wrażliwość na lateks (np. wysypka od rękawiczek, bielizny itp.) w porównaniu z reakcją anafilaktyczną, przygotuj salę operacyjną z produktami niezawierającymi lateksu.

N/A

d. czy pacjent ma alergię na antybiotyki?

N/A

e. czy pacjent ma alergię na znieczulenie w wywiadzie?

hipertermia złośliwa

udokumentowane: unikaj wszystkich czynników wyzwalających, w tym sukcynylocholiny i środków wziewnych:

• proponowany plan znieczulenia ogólnego

• Zapewnij dostępność koszyka MH:

• wywiad rodzinny lub czynniki ryzyka MH

jakie badania laboratoryjne należy wykonać i czy wszystko zostało sprawdzone?

badania laboratoryjne powinny być prowadzone w oparciu o stan podstawowy pacjenta (taki jak współistnienie urazów w innych obszarach ciała) i wszelkie ostre zaostrzenia przewlekłych schorzeń. Oprócz badania przez okulistę, inne badania obrazowe mogą być stosowane w celu określenia stopnia uszkodzenia oka. Zwykłe filmy mogą ujawnić IOFB, podczas gdy skany CT dostarczają więcej szczegółów na temat IOFB i ich lokalizacji, a także identyfikują inne urazy oka. Idealnie uzyskuje się widok osiowy i koronowy, chociaż będzie to wymagało zdolności pacjenta do współpracy z repozycjonowaniem i zgięciem szyi. MRI nie wymaga zmiany pozycji pacjenta ani ekspozycji na promieniowanie jonizujące i może wykryć radiolucent IOFB; MRI jest przeciwwskazane w przypadku żelazowego IOFB.

leczenie śródoperacyjne: jakie są opcje leczenia znieczulającego i jak określić najlepszą technikę?

znieczulenie ogólne w tej procedurze zapewnia chirurgowi najbardziej pożądane warunki operacyjne, ponieważ niepokój pacjenta, niezdolność do leżenia na płasko, zatrucie i skrajne wiek mogą uniemożliwić współpracę. Troska o kaszel pacjenta lub odruchy wymiotne podczas indukcji / pojawienia się, jak również obecność ciężkich współistniejących przewlekłych schorzeń stanowią wyzwania związane z tą techniką. Odwrotnie, odpowiednie znieczulenie regionalne może być trudne do uzyskania i nie jest bez ryzyka. Utrata współpracy pacjenta podczas zabiegu może stwarzać ryzyko dalszego uszkodzenia oka, w tym wytłaczania zawartości oka. Zazwyczaj MAC jest bardziej odpowiedni w mniejszych urazach przednich, ponieważ naprawy te są krótsze, wiążą się z mniejszym dyskomfortem i wymagają mniejszej manipulacji okiem. Jednak u niemowląt i dzieci znieczulenie ogólne jest wymagane w celu zapewnienia idealnych warunków operacyjnych.

znieczulenie Regionalne

znieczulenie miejscowe do globu, a także blok retrobulbar/peribulbar zostały użyte w połączeniu z MAC w niektórych małych seriach jako alternatywa dla znieczulenia ogólnego. Znieczulenie miejscowe nie zapewnia akinezy, ani nie jest wystarczające do tępienia wszystkich bodźców chirurgicznych. Problemem znieczulenia regionalnego jest wzrost IOP prowadzący do wytłaczania zawartości wewnątrzgałkowej wtórnie do objętości znieczulenia miejscowego lub z krwotoku po wstrzyknięciu. Ponadto traumatyczne zniekształcenie kuli ziemskiej i otaczających tkanek może zmienić punkty anatomiczne i nie tylko zmniejszyć szansę na udany blok, ale także zwiększyć ryzyko dalszych uszkodzeń.

optymalne warunki pracy, bez względu na czas trwania i miejsce uszkodzenia kuli ziemskiej.

wady

Indukcja znieczulenia ogólnego może być bardziej skomplikowana u pacjentów z wieloma schorzeniami, z których największym problemem jest wzrost IOP. Taki wzrost może być spowodowany niedotlenieniem, hiperkarbią, kwasicą, sukcynylocholiną i laryngoskopią, z których wszystkie mogą prowadzić do wydalenia treści ocznej. W rezultacie należy zwrócić szczególną uwagę na minimalizację tych wyzwalaczy podczas indukcji znieczulenia, konserwacji i pojawienia się. Ponadto należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści u pacjenta z urazem z pełnym żołądkiem i możliwymi trudnymi drogami oddechowymi.

Jakie środki przeciwbólowe mogą powodować

wiele napisano na temat stosowania sukcynylocholiny jako środka zwiotczającego mięśnie do szybkiej indukcji sekwencji. Wzrost IOP po podaniu sukcynylocholiny jest zazwyczaj łagodny (6-9 mm Hg przez 5-10 minut) i nie wydaje się być związany z fascynacjami mięśni zewnątrzgałkowych. Z tego względu stosowanie sukcynylocholiny do indukcji powinno być oparte na stosunku ryzyka do korzyści specyficznym dla każdego pacjenta. Podwyższony IOP wtórny do laryngoskopii i intubacji jest jednak znacznie wyższy (nawet przy użyciu niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie). Podawanie leków, takich jak deksmedetomidyna, remifentanil lub alfentanil przed intubacją służy do tępienia nie tylko tego efektu, ale także stępi wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi w odpowiedzi na intubację (co może być pożądane u pacjentów z współistniejącą chorobą wieńcową lub naczyniowo-mózgową). Te krótko działające leki wydają się być dobrze tolerowane hemodynamicznie. Jeśli zamiast tego zostanie wybrany szybko działający niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, nadal należy dokonać dostosowania do wzrostu IOP wtórnego do laryngoskopii i intubacji. Dzięki dostępności Sugammadeksu, stosowanie rokuronium, nawet w przypadkach krótkotrwałych (EUA oka w przypadku podejrzenia urazu otwartego globu), wyeliminowało potrzebę sukcynylocholiny, ponieważ odwrócenie od gęstego bloku niedepolaryzującego można osiągnąć w ciągu 3-5 minut. Jeśli Sugammadeks nie jest dostępny, remifentanil (4 µg/kg mc.) można stosować w połączeniu z propofolem w celu uzyskania szybkiej indukcji sekwencji o krótkim czasie trwania.

problemy z drogami oddechowymi

pacjent z pełnym żołądkiem wymaga rurki intubacyjnej, aby zabezpieczyć drogi oddechowe. W przypadku braku pełnego żołądka można zastosować maskę krtaniową, ale kontrolowana wentylacja może być nadal konieczna ze względu na głębokość znieczulenia/rozluźnienia mięśni wymagane dla akinetycznego oka. Podczas indukcji należy zachować szczególną ostrożność, aby nie wywierać nacisku na oko za pomocą maski, co może prowadzić do wytłaczania zawartości oka. Szybkie indukowanie sekwencji może uniknąć tego ryzyka. Podczas pojawienia się należy unikać kaszlu i wysiłku; u pacjentów bez pełnego żołądka korzystne może być głębokie ekstubacja.

monitorowana Opieka anestezjologiczna

korzyści

indukcja i pojawienie się są krótsze, pod warunkiem, że nie ma powikłań.

wady

wymaga współpracy pacjenta i odpowiedniego znieczulenia miejscowego. Pacjenci mogą nadal odczuwać łagodny dyskomfort, co sprawia, że nieruchome pole chirurgiczne jest trudne do osiągnięcia. Błędna ocena głębokości znieczulenia i utrata współpracy z pacjentem należą do najbardziej dotyczących ryzyka, ponieważ dostęp do dróg oddechowych może być trudny do osiągnięcia szybko. Nieodpowiednie uspokojenie, jak również manewry ratownicze dróg oddechowych (wentylacja maski) mogą powodować kaszel/napięcie, co z kolei może spowodować wydalenie treści ocznej.

inne problemy

zastosowanie MAC dla otwartego globu jest kontrowersyjne; w literaturze istnieją małe serie przypadków. Niektóre z tych serii wykluczają pacjentów z współistniejącymi schorzeniami, pełnymi żołądkami i lękiem. Żaden plan dla MAC nie powinien nie mieć planu konwersji na znieczulenie ogólne; wybór pacjenta jest niezwykle ważny. MAC najlepiej nadaje się do krótkich zabiegów i prostych, małych, przednich ran ocznych.

jaka jest preferowana przez autora metoda znieczulenia i dlaczego?

ponieważ praktycznie wszystkie niemowlęta i małe dzieci będą miały problemy z utrzymaniem ruchu, preferowaną metodą jest znieczulenie ogólne. Indukcja polega na szybkiej sekwencji intubacji obejmującej lidokainę (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) i rokuronium (1 mg/kg). Utrzymanie znieczulenia jest z powietrza, tlenu i sewofluranu. Leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i opioidy są podawane zarówno w przypadku bólu śródoperacyjnego, jak i pooperacyjnego. Ondansetron (0.1 mg/kg mc.) i deksametazon (8 mg) podaje się w celach profilaktycznych. Jeśli występują 3 z 4 drgań, odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej następuje za pomocą neostygminy i atropiny lub jeśli zabieg jest krótkotrwały, a blok nerwowo-mięśniowy jest gęsty (brak pociągu 4), podaje się sugammadeks. Gdy pacjent odpowiednio odwraca się od blokady nerwowo-mięśniowej i pacjent samoistnie oddycha, żołądek i gardło pacjenta są odsysane, a pacjent jest ekstubowany głęboko i obrócony na boku. Jeśli Sugammadeks nie jest dostępny, można uzyskać szybką, krótkotrwałą indukcję sekwencji propofolu (2-4 mg/kg mc.) i remifentanylu (4 µg/kg mc.).

jakie antybiotyki profilaktyczne należy podawać?

antybiotyki profilaktyczne powinny obejmować szerokie spektrum bakterii i zapewniać wystarczającą penetrację oka. Zakres powinien obejmować Bacillus Sp., gronkowce koagulazo-ujemne i paciorkowce. Często stosowanymi schematami leczenia są wankomycyna i ceftazydym (lub ciprofloksyna u pacjentów z alergią na penicylinę). Dodatkowe pokrycie może zależeć od mechanizmu urazu (tj., otoczenie wiejskie).

co muszę wiedzieć o technice chirurgicznej, aby zoptymalizować moją opiekę anestezjologiczną?

niektóre skomplikowane urazy oczu mogą być najpierw naprawione za pomocą pierwotnego zamknięcia, a następnie opóźnionej kompleksowej naprawy. W niektórych przypadkach kompleksowa naprawa może zostać przeprowadzona w momencie urazu. Takie przypadki obejmują usunięcie urazowej zaćmy, witrektomii, i / lub twardówki wyboczenia. Aby określić zakres naprawy pacjenta na wstępnym etapie i oczekiwany czas trwania zabiegu, niezbędna jest komunikacja z chirurgiem. W niektórych przypadkach wstępne badanie może nie ujawnić stopnia urazu, a podejmowanie decyzji musi nastąpić śródoperacyjnie.

co mogę zrobić śródoperacyjnie, aby pomóc chirurgowi i zoptymalizować opiekę nad pacjentem?

dla pacjenta w znieczuleniu ogólnym, Głębokie znieczulenie i / lub rozluźnienie mięśni może być wymagane dla nieruchomego pola. Dla pacjenta pod wpływem sedacji, współpraca z pacjentem jest niezbędna do osiągnięcia tego celu.

jakie są najczęstsze powikłania śródoperacyjne i jak można ich uniknąć / leczyć?

każda reakcja pacjenta, która zwiększa IOP, może spowodować wydalenie treści ocznej w otwartej kuli. Z tego powodu unikanie śródoperacyjnego kaszlu lub wysiłku jest niezbędne, niezależnie od tego, czy stosuje się znieczulenie ogólne, czy sedację.

powikłania sercowe

odruch oczno-sercowy może wystąpić wraz z uciskiem lub manipulacją oka (zwłaszcza trakcją mięśni pozajelitowych). Odruch ten może również wywołać blok retrobular. Najczęstszym objawem tego odruchu jest bradykardia, w której pośredniczy nerw błędny. Można jednak zaobserwować rytmy węzłowe, bigeminy, a nawet zatrzymanie zatok. Jeśli odruch wystąpi w odpowiedzi na bodziec chirurgiczny, należy natychmiast powiadomić chirurga, ponieważ zaprzestanie bodźca może złagodzić zaburzenia rytmu serca. Jeśli się nie powiedzie, należy podać lek vagolityczny, taki jak atropina (10-20 mcg/kg IV) lub glikopirolan (10 mcg/kg).

a. jeśli pacjent jest intubowany, czy są jakieś specjalne kryteria ekstubacji?

nie

B. postępowanie pooperacyjne

jakie środki przeciwbólowe mogę wdrożyć?

ból pooperacyjny powinien być minimalny do naprawy otwartych urazów globu. Multimodalne leki przeciwbólowe obejmujące paracetamol i NLPZ, jeśli nie ma przeciwwskazań, mogą być stosowane.

jaki poziom ostrości łóżka jest odpowiedni?

współistnienie ostrych i przewlekłych stanów determinuje ostrość monitorowania pooperacyjnego.

jakie są typowe powikłania pooperacyjne i sposoby ich zapobiegania i leczenia?

zapalenie gałki ocznej jest najczęstszym powikłaniem, z zamknięciem>24 godziny po urazie, terminowe podawanie antybiotyków i usuwanie wewnątrzgałkowych ciał obcych jest ważne w zapobieganiu.

jakie są dowody?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Znieczulenie do chirurgii okulistycznej. W Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smith ’ s anesthesia for infants and children. 8.ed. Philadelpha: Elsevier Mosby; 2011.

(jest to dobra ogólna recenzja.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Otwórz globe management. Comp 2007; 8: 111-24.

(dobry przegląd oceny przedoperacyjnej i postępowania chirurgicznego.)

znieczulenie Regionalne

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Znieczulenie miejscowe z sedacją dożylną do chirurgicznej naprawy wybranych urazów otwartych. Am J Ophthalmol 2002;134: 707-11.

(badanie z udziałem 218 pacjentów. W badaniu retrospektywnym 80 pacjentów miało znieczulenie ogólne, a 140 pacjentów miało MAC. Pacjenci z MAC otrzymywali blok retrobulbar lub peribulbar. Pacjenci z MAC zwykle mają mniejsze, bardziej przednie rany oczne.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. połączone znieczulenie miejscowe i sedacja w przypadku urazów otwartych u wybranych pacjentów. Ophthalmology 2003;110: 1555-9.

(seria 10 pacjentów. Stan chirurga i pacjenta był łagodnie nieoptymalny. Pacjenci z urazami powyżej 5 mm tylnego odcinka limbusa, pełnymi żołądkami, lękiem/brakiem współpracy i ASA 3 lub większym zostali wykluczeni.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Wstępne doświadczenia w łącznym bloku per-i retrobulbar w chirurgii urazów penetrujących oko. Eur J Anaesth 2003; 20: 478.

(dwudziestu pacjentów w badaniu prospektywnym. Pacjenci byli NPO bez urazów oka >8 mm lub >4 mm z tyłu od limbusa.)

znieczulenie ogólne

Chidiac EJ, Raiskin AO. Sukcynylocholina i otwarte oko. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(dobra recenzja dotycząca fizjologii i leczenia.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Wpływ premedykacji deksmedetomidyną na zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego po sukcynylocholinie i intubacji. Br J Anaesth 2008;100: 485-9.

(czterdziestu pacjentów otrzymało 0,6 µg/kg mc.w ciągu 10-minutowej premedykacji.)

ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. Wpływ remifentanilu w porównaniu z fentanylem na ciśnienie wewnątrzgałkowe po sukcynylocholinie i intubacji tchawicy. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(u 45 pacjentów remifentanyl w dawce 1 µg/kg mc.porównywano z placebo i fentanyl w dawce 2 µg/kg mc. Fentanyl nie okazał się skuteczny.)