48-letni pilot linii lotniczych został uderzony przez falę podczas pływania; najpierw uderzył w głowę/twarz wody, powodując nadmierne rozciągnięcie szyi. Został następnie utopiony i nieprzytomny w wodzie. Nie było ruchu zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych. Po wyciągnięciu z wody i reanimacji, początkowo oddychał spontanicznie, ale dwa dni później wystąpiła niewydolność oddechowa i wykonano tracheostomię. Następnie badanie wykazało brak funkcji motorycznych lub sensorycznych poniżej szyjki macicy-4. (C-4 American Spinal Injury Association Impairment Scale grade: A tetraplegia). Ten pacjent przeszedł przednią dyskektomię i fuzję kręgu C-4/C-5 pięć dni po urazie. Po operacji wymagał dłuższego okresu wentylacji. W końcu został odstawiony od piersi, opóźnienie było spowodowane nawracającą infekcją klatki piersiowej. W 2008 roku pacjent ten został wszczepiony programowalnej pompie Synchromed II Medtronic do dokanałowego podawania baklofenu w celu kontrolowania spastyczności. W marcu 2009 r. badanie USG wykazało prawidłowe nerki o dobrej grubości kory; brak kamieni, blizn ogniskowych lub wodonercza; prawidłowy pęcherz moczowy; brak pogrubienia ściany pęcherza moczowego, uchyłków lub kamieni (rys. 1). Ten pacjent miał cewnik cewkowy. Cewnik cewkowy był często blokowany i rozwijał dysrefleksję autonomiczną. W związku z tym we wrześniu 2009 r. przeprowadzono cystostomię nadżerkową. Podczas kolejnych zmian cewnika zwiększano rozmiar cewnika nadżerkowego do rozmiaru cewnika Foleya 24 CH. We wczesnych miesiącach po cystostomii nadżerkowej w naprzemienne dni stosowano płukanie pęcherza za pomocą Opti-Flo—R 50 ml w celu utrzymania drożności cewnika nadżerkowego. Pomimo stosowania wypłukiwania pęcherza moczowego, pacjent ten doświadczał częstych zatorów cewnika nadżerkowego, powodujących epizody dysrefleksji autonomicznej, często wymagające przyjęcia w wyniku wypadku & Oddział Ratunkowy zmian cewnika. W 2010 r.po zmianie cewnika z powodu częściowego zablokowania, z cewnika nadżerkowego usunięto szczątki i skierowano do analizy. Składniki: fosforan wapnia: 87% (Karbapatyt); fosforan magnezu amonu: 13%. Methenamine hippuran 1 g tabletka raz na dobę, został przepisany, wraz z kwasem askorbinowym 500 mg trzy razy na dobę, w celu zwiększenia kwasowości moczu.

ys. 1

USG pęcherza moczowego wykonane w marcu 2009 r. (dwa lata po urazie rdzenia kręgowego) wykazało prawidłowy przebieg pęcherza moczowego; brak zgrubienia ściany pęcherza moczowego, uchyłków lub kamieni (strzałka prawa i lewa)

u tego pacjenta od początku 2012 r. występowały sporadyczne wycieki moczu wokół cewnika nadżerkowego. Sprawdzono drożność cewnika; worek z moczem był trzymany poniżej nadżerkowego stomii cystostomijnej; przewód drenażowy łączący cewnik nadżerkowy z workiem na mocz był trzymany nad workiem, zapewniając grawitacyjny drenaż moczu z pęcherza moczowego. Wyciek moczu wokół cewnika nadżerkowego utrzymywał się. Pacjentowi przepisano chlorowodorek propiweryny w dawce 15 mg trzy razy na dobę; w miarę utrzymywania się wycieku moczu zamiast propiweryny przepisano tabletki oksybutyniny (5 mg trzy razy na dobę), następnie przepisano oksybutyninę w postaci przezskórnej. Kontynuowano wyciek moczu. Sporadycznie występowały krwawienia wokół cewnika nadżerkowego. Dodatkowo do oksybutyniny przepisywano agonistę receptora beta-3 adrenergicznego, mirabegron w dawce 50 mg raz na dobę. U tego pacjenta kilkakrotnie występował wyciek wokół cewnika nadżerkowego. Wyciekowi moczu czasami towarzyszyła dysrefleksja układu autonomicznego i wzrost ciśnienia krwi, co zmusiło jego opiekunów do podania mu nifedypiny podjęzykowo. Wyciek moczu był wystarczający, aby albo całkowicie zwilżyć wszystkie pościel i poduszki pod nogami lub moczyć się przez kilka arkuszy nietrzymania moczu każdego wieczoru, strasznie dużo pracy dla opiekunów oprócz dodatkowego prania do prania. W wyniku wycieku moczu z miejsca nadżuchwowego konieczne stało się posiadanie arkuszy nietrzymania moczu zarówno powyżej, jak i poniżej, aby zapobiec zabrudzeniu pościeli, poduszek, koców i kołder itp. Wyciek moczu wokół cewnika nadżerkowego zaczął stawać się coraz częstszy i pomimo bardzo starannego ułożenia worka drenażowego cewnika w pozycji siedzącej lub leżącej, po rozpoczęciu wycieku moczu mógł on trwać przez kilka godzin, pomimo opatentowania cewnika nadżerkowego. Chociaż u pacjenta występowały bardzo ograniczone odczucia, wyciekowi moczu czasami towarzyszył ból brzucha. Wyciek moczu zaczął mieć znaczący wpływ na jakość życia, a zaufanie pacjenta jest obecnie z przyjaciółmi i rodziną.

w październiku 2014 r. tomografia komputerowa miednicy wykazała całkowite zapadnięcie się pęcherza moczowego wokół balonu cewnika nadżerkowego (rys. 2). W celu złagodzenia wycieku, gdy pęcherz był poddawany skurczom, oprócz cewnika nadżerkowego zastosowano cewnik cewkowy zamieszkujący cewnik. W marcu 2015 r. USG dróg moczowych wykazało prawidłowe nerki. Próby wypełnienia pęcherza nie powiodły się z powodu wycieku moczu wokół cewnika nadżerkowego. Kontynuowano wyciek moczu wokół miejsca nadżerki. W sierpniu 2015 r. badanie USG dróg moczowych potwierdziło obecność w pęcherzu moczowym balonów cewnika cewkowego i nadżerkowego (rys. 3). Badanie to wykluczyło nieprawidłowe umieszczenie cewników moczowych w celu uporczywego wycieku moczu wokół cewnika nadżerkowego.

ys. 2

tomografia komputerowa miednicy wykonana w październiku 2014 r. (około 7 lat po urazie rdzenia kręgowego) wykazała, że pęcherz moczowy (strzałka dolna) całkowicie zapadł się wokół balonu (strzałka górna) cewnika nadżerkowego

ys. 3

USG pęcherza moczowego wykonane w sierpniu 2015 r. (osiem lat po urazie kręgosłupa) wykazało obecność zarówno cewnika cewkowego (strzałka dolna), jak i cewnika nadżerkowego (strzałka Górna) w obrębie pęcherza moczowego o małej pojemności

z powodu uporczywego wycieku moczu z miejsca nadżerka, pacjent ten zaczął znacznie zmniejszać spożycie płynów. Problemy stały się tak poważne, że opiekunowie musieli pracować Znacznie więcej przez wczesny wieczór i często przez noc, co nie było trwałe. Stały wyciek, sprawdzanie obszaru miejsca cewnika, zmiana położenia worka drenażowego cewnika itp. wymiana opatrunku wokół miejsca nadżuchwowego, a także zmiana wszystkich arkuszy nietrzymania moczu stały się zbyt trudne dla opiekunów. Szczególnie w godzinach wieczornych jakość życia uległa znacznemu obniżeniu. Nawet przy znacznie zmniejszonym spożyciu płynów, po rozpoczęciu skurczów pęcherza moczowego i wystąpieniu wycieku moczu, wyciek moczu wokół cewnika nadżerkowego trwał przez kilka godzin. Wideo-urodynamika nie została przeprowadzona, ponieważ doszło do wycieku płynu wokół cewnika nadżerkowego, gdy pęcherz był wypełniony solą fizjologiczną. We wrześniu 2015 roku po regularnej wizycie w klinice urologicznej cystoskopia ujawniła mały zakontraktowany pęcherz moczowy. Pacjent został przyjęty i przygotowano cystoskopię. Wstrzyknięto Botox 300 jednostek rozcieńczonych do 10 ml, 0,5 ml w 20 miejscach do pęcherza moczowego. Po wstrzyknięciu botoksu we wrześniu 2015 r. wyciek moczu stał się raczej rzadszy,ale nadal sporadycznie. Pacjent zawsze używał” Cath-Grip”, aby przymocować cewnik do obszaru brzucha, a od października 2016 r.przestał wymieniać, po której stronie brzucha został umieszczony Cath-Grip podczas rutynowych zmian. Z jakiegoś powodu, gdy cewnik nadżerkowy został poprowadzony po prawej stronie brzucha pacjenta, wyciek moczu był znacznie częstszy. Od czasu do czasu stosuje się mały zacisk, aby sztucznie zablokować cewnik i umożliwić rozszerzenie mięśnia pęcherza moczowego; zwykle przez około godzinę na raz. Pomimo tych wszystkich wysiłków, uznano, że konieczne jest powtórzenie wstrzyknięcia botoksu po okresie zaledwie ponad roku. W październiku 2016 r. Botox, 300 jednostek, rozcieńczono do 20 ml, a jeden ml wstrzyknięto podśluzówkowo w 20 miejsc w pęcherzu moczowym. Po ponownej operacji w październiku 2016 r. wyciek moczu stale się poprawiał. Staranne ustawienie worka drenażowego było nadal bardzo ważne. Gdyby istniały jakiekolwiek ograniczenia w rurce, takie jak małe załamania lub, jeśli rurka była kierowana „w górę i nad” nogą lub kolanem pacjenta, nadal wystąpiłby wyciek moczu. Jednak ze względu na zwiększoną pewność siebie, pacjent zaczął czuć się znacznie bardziej w stanie dostać się do swojego życia,i wyjść i wokół. Prawdopodobnie kolejne wstrzyknięcie toksyny botulinowej będzie wymagane na początku 2018 roku. Będzie to przewidywane przez wyciek / omijanie ponownie coraz częstsze.