przy ciężkim obrzęku może wystąpić niedociśnienie. W tych przypadkach, zwiększone stężenie fosfokinazy kreatynowej (CPK) i mioglobiny we krwi z powodu rabdomiolizy są niezwykłe i mogą powodować ostrą niewydolność nerek . Oprócz niedociśnienia, krwotok nerkowy i bezpośrednie działanie jadu na nerki może powodować ostrą niewydolność nerek. W ciężkich przypadkach poziom potasu w osoczu może wzrosnąć z powodu uszkodzenia tkanki mięśniowej i kwasicy metabolicznej, powodując zatrzymanie akcji serca wkrótce po ukąszeniu . Odnotowano wzrost poziomu izoenzymu mięśnia sercowego CPK (MB) i martwicę mięśnia sercowego, co może być spowodowane bezpośrednim działaniem jadu na mięsień sercowy .

ponieważ jad jest wchłaniany z miejsca ukąszenia, liczba płytek krwi stopniowo zmniejsza się z powodu aktywności agregacji płytek jadu, czasami zmniejsza się do<100 000 / mm3 . Często obserwuje się przypadki, w których liczba płytek krwi gwałtownie spada do <10 000/mm3 w ciągu 1 godziny po ukąszeniu . Uważa się, że jad jest wstrzykiwany bezpośrednio do naczynia krwionośnego podczas ugryzienia, ponieważ końcówki kłów mamushi są bardzo cienkie. Agregacja płytek krwi i działania krwotoczne są bardzo silne, powodując wybroczyny i krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednak nawet w ciężkich przypadkach obserwuje się niewielką zmianę czasu protrombinowego (PT), czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) lub stężenia fibrynogenu . Aktywność rozszerzająca naczynia krwionośne jadu jest silna, czasami powodując niedociśnienie .

jad zawiera niewielkie ilości neurotoksyny, co powoduje podwójne widzenie, niewyraźne widzenie i rozbieżne zeza z powodu działania na nervus oculomotorius, ale nie widać paraliżu mięśni oddechowych. Objawy te ustępują w ciągu kilku dni do około 2 tygodni .

Habu (P. flavoviridis)

toksyczność jadu habu jest o połowę mniejsza niż jadu mamushi, ale ilość jadu habu jest około 10 razy większa niż jadu mamushi. Ponieważ jad habu zawiera wiele enzymów podobnych do tych występujących w jadie mamushi (z wyjątkiem neurotoksyny), podobny zakres objawów obserwuje się u pacjentów z ukąszeniami habu (Tabela 1). Jad Habu powoduje skrajny miejscowy obrzęk, martwicę i krwawienie w miejscu ukąszenia (Tabela 2). Większość ukąszeń habu zaczyna puchnąć w ciągu 30 minut od ugryzienia . Ponadto ciężkie przypadki objawiają się nie tylko miejscowymi objawami, ale także ogólnymi objawami, takimi jak wymioty, sinica, utrata przytomności i niedociśnienie. Ukąszenia Habu często powodują zespół ciasnoty przedziału (CS) ze względu na dużą objętość wstrzykniętego jadu, niezależnie od jego mniejszej toksyczności w porównaniu z jadem mamushi. Ponadto, po ukąszeniu, pacjenci mają tendencję do nadmiernego wiązania rany ze względu na strach przed rozprzestrzenianiem się jadu na całe ciało, co zaostrza CS. Tak więc, wiele przypadków CS są zgłaszane po ukąszeniach habu.

Jad Yamakagashi (R. tigrinus)

jad Yamakagashi (metaloproteinaza) ma silną aktywność krzepnięcia krwi, z działaniem aktywującym protrombinę i słabym działaniem podobnym do trombiny . Gdy jad yamakagashi dostanie się do krwi, aktywuje protrombinę w sposób ciągły, powodując nadmierną koagulację. Następuje rozsiane tworzenie fibryny i aktywowana jest fibrynoliza, co prowadzi do hipofibrynogenemii i zwiększonego poziomu produktów degradacji fibrynogenu (FDP) . Jad ten indukuje zagrażające życiu objawy krwotoczne i ciężkie rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) z fenotypem fibrynolitycznym, który zwykle obserwuje się u pacjentów z ostrym, ciężkim tępym urazem, ostrą białaczką (szczególnie w ostrej białaczce promielocytowej) i masywnym krwotokiem położniczym . DIC postępuje do ostrej niewydolności nerek z powodu niedrożności kłębuszków przez skrzepliny. Ponieważ kły tego węża są bardzo krótkie, jad wstrzykuje się podskórnie lub śródskórnie. Jednak ból, obrzęk i stan zapalny są minimalne w miejscu ukąszenia, ponieważ jad nie działa bezpośrednio na tkanki. Typowym objawem jest krwotok, w tym krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł i krwawienie z miejsca ugryzienia (Tabela 2). W ciężkich przypadkach ból głowy jest również charakterystycznym objawem .

Diagnostyka

w praktyce klinicznej nie ma określonych markerów diagnostycznych ani zestawów, dlatego ostateczne rozpoznanie zatrucia jadem węża wymaga pozytywnej identyfikacji węża i obserwacji klinicznych objawów zazdrości . W ramach wstępnej oceny należy zbadać morfologię, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK oraz markery krzepnięcia (fibrynogen, FDP, D-dimer, PT i APTT) (Tabela 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

ponieważ mamushi chowa się w trawie i opadłych liściach, identyfikacja jest trudna, nawet w dzień. Pacjenci zwykle odczuwają tylko ból podobny do bólu drzazgi, ponieważ kły mają około 5 mm długości i są bardzo cienkie. Dlatego pacjenci i lekarze często mylą to ukąszenie z ukąszeniem lub użądleniem owadów, zwłaszcza gdy są ugryzione w nocy . Ugryzienie mamushi zwykle pozostawia dwie bardzo małe rany, które są oddalone od siebie o 1 cm . Węże te często mają po dwa kły z każdej strony, dlatego często obserwuje się trzy lub cztery ślady kłów. Ponieważ małe ślady ugryzień mogą być trudne do zaobserwowania, diagnoza przez same rany po ugryzieniu jest trudna . W wielu przypadkach dane z badań krwi nie zmieniają się przez kilka godzin po ukąszeniu. Jeśli objawy takie jak obrzęk są widoczne, konieczne jest częste wykonywanie badań krwi. Wraz ze zwiększonym obrzękiem wzrasta poziom CK i mioglobiny we krwi, a następnie wzrasta poziom BUN i kreatyniny. Niezwykły wzrost poziomu mioglobiny jest wskaźnikiem rozpoznania ugryzienia mamushi i sugeruje ryzyko ostrej niewydolności nerek.

w przypadkach, gdy jad wstrzyknięto bezpośrednio do naczynia krwionośnego, liczba płytek krwi gwałtownie spada do < 10 000/mm3, ale stężenie fibrynogenu nie zmniejsza się . Takie przypadki są trudne do zdiagnozowania, ponieważ lokalne objawy są łagodne. Jednak w przypadku zaobserwowania obrzęku, niedociśnienia lub objawów ocznych, takich jak podwójne widzenie lub zeza, tożsamość węża jest najprawdopodobniej mamushi. W ciężkich przypadkach czasami obserwuje się nudności, wymioty, ból brzucha, biegunkę, sinicę i tachykardię.

klasyfikacja stopnia dla ukąszeń mamushi jest klinicznie stosowana do określenia ciężkości urazów w następujący sposób: stopień i, zaczerwienienie i obrzęk wokół miejsca ugryzienia; stopień II, zaczerwienienie i obrzęk stawu nadgarstka lub stopy; stopień III, zaczerwienienie i obrzęk stawu łokciowego lub kolanowego; Stopień IV, zaczerwienienie i obrzęk całej kończyny; i stopień V, zaczerwienienie i obrzęk części poza kończyną lub wykazujące objawy ogólnoustrojowe.

Habu (P. flavoviridis)

nie ma standaryzowanych kryteriów diagnostycznych lub ciężkości ugryzień habu. Miejscowy obrzęk może pomóc w ustaleniu, czy pacjent został ugryziony przez habu. Ponieważ ukąszenia habu powodują obrzęk w ciągu 30 minut, Obwód chorej kończyny może być jednym ze wskaźników ciężkości. Dwadzieścia procent ukąszeń habu jest suchych. Ta częstość występowania jest wyższa niż w przypadku ukąszeń przez inne węże, takie jak żmija tarczowata (Echis carinatus) z 8% suchymi ukąszeniami i grzechotnik w środkowej Kalifornii z 10,9% suchymi ukąszeniami . Podczas gdy większość przypadków suchego ukąszenia nie wymaga przyjęcia, Levine zaleca powtórzenie testu laboratoryjnego w ciągu 6 godzin .

ukąszenia Yamakagashi (R. tigrinus)

ukąszenia Yamakagashi zostały zdiagnozowane na podstawie szczegółowych opisów węży przez pacjentów i objawów krwotocznych, w tym ciężkiej hipofibrynogenemii (<100 mg/dL) . W jednym badaniu u około 80% zgłaszanych pacjentów wystąpiło uporczywe krwawienie z miejsca ukąszenia w momencie przyjęcia . DIC z fenotypem fibrynolitycznym rozwija się wcześnie; dlatego ocena wyniku DIC jest obowiązkowa w diagnostyce tego urazu . Ocena stężenia antytrombiny III (AT-III), kompleksu trombiny-antytrombiny III (Tat) i kompleksu inhibitora plazminy-α2-plazminy (PIC) może pomóc w ocenie stanu klinicznego.

leczenie

zalecane wcześniej Środki pierwszej pomocy są zdecydowanie odradzane . Zastosowanie ciasnych ligatur i opasek uciskowych tętnic w leczeniu pierwszej pomocy ukąszeń węży zostało powszechnie potępione przez współczesnych ekspertów od ukąszeń węży ze względu na wzrost potencjalnych negatywnych skutków i brak skuteczności . Żadne badania na ludziach nie wykazały skuteczności nacięcia i ssania jako narzędzia pierwszej pomocy w odniesieniu do poprawy przeżycia lub wyniku.

Po ustaleniu dróg oddechowych, oddychania i krążenia należy uzyskać szybki, szczegółowy wywiad . W przypadku podejrzenia ukąszenia węża należy rozważyć przyjęcie do szpitala w celu dalszej obserwacji.

leczenie przeciwnowotworowe

leki przeciwnowotworowe węża są wytwarzane przez uodpornianie koni przeciwko niezwiązanemu jadowi. Leczenie przeciwwirusowe jest ostateczną terapią, ale nie wszystkie przypadki uzasadniają taką terapię (Tabela 3). Antivenom podaje się dożylnie w celu osiągnięcia szybkiego początku działania . Nie zaleca się wstrzyknięcia podskórnego lub domięśniowego w celu uniknięcia działań niepożądanych.

ponieważ węże wstrzykują taką samą ilość jadu DOROSŁYM i dzieciom, należy podawać dzieciom taką samą dawkę / objętość szczepionki przeciwwirusowej.

podczas podawania leku należy wziąć pod uwagę gotowość do wystąpienia anafilaksji. Premedykacja lekiem przeciwhistaminowym i (lub) epinefryną powinna być stosowana, gdy postrzegana korzyść jest większa niż ryzyko wystąpienia działań niepożądanych . Jeśli chodzi o zastosowanie hydrokortyzonu jako premedykacji przeciwciała przeciw wężom, skuteczność nie została określona .

innym poważnym działaniem niepożądanym przeciwciała jest choroba posurowicza, która zwykle występuje 4-10 dni po podaniu przeciwciała . Wysypki, swędzenie, bóle stawów, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, złe samopoczucie i niewydolność nerek są typowymi objawami . Choroba posurowicza jest prototypową reakcją nadwrażliwości typu III, polegającą na nadmiernym tworzeniu się kompleksów immunologicznych . Chociaż wielu pacjentów ma łagodne objawy, reakcja może prowadzić do niewydolności wielu narządów. Takie ciężkie reakcje najczęściej występują u pacjentów z ciężkimi ukąszeniami węży, które wymagają dużych ilości leków przeciwzapalnych. Systematyczne kortykosteroidy są głównym leczeniem z wyboru, zaczynając od dawki 60 mg na dobę i zmniejszając się w ciągu 2 tygodni, aby uniknąć odbicia . Plazmafereza jest stosowana w celu uzyskania szybkiej skuteczności, szczególnie w ciężkich przypadkach .

Mamushi i Habu antivenom są zatwierdzonymi lekami, podczas gdy yamakagashi antivenom jest stosowany jako lek off-label w Japonii. W związku z tym klinicyści muszą dołączyć do grupy badań klinicznych w celu zastosowania szczepionki yamakagashi w praktyce klinicznej .

skuteczność szczepionki przeciwwirusowej

w badaniach Mamushi (G. blomhoffii)

oceniano skuteczność szczepionki przeciwwirusowej i cefarantyny (CEP) w jednoośrodkowym badaniu kohortowym . Makino i in. oceniono 114 przypadków i zgłoszono, że pacjenci, którym podawano leki przeciwwirusowe, przebywali w szpitalu znacznie krócej niż pacjenci, którym podawano CEP (p < 0,01). Jednak w ciężkich przypadkach (stopnie ugryzień mamushi IV/V) odsetek pacjentów otrzymujących leki przeciwwirusowe był wyższy niż u pacjentów otrzymujących CEP (50% vs. 33%, p = 0,06). Natomiast Kochi et al. oceniono 50 przypadków i zgłoszono, że pacjenci, którym podawano szczepionkę przeciwwirusową, mieli znacznie dłuższy pobyt w szpitalu niż pacjenci, którym podawano CEP, ze względu na większą ciężkość przypadków w grupie otrzymującej szczepionkę przeciwwirusową . Tak więc ocena skuteczności leków przeciwwirusowych i CEP bez dostosowywania się do nasilenia ukąszeń mamushi ograniczyła te badania .

do 1990 r.leki przeciwwirusowe podawano najczęściej podskórnie lub domięśniowo w celu uniknięcia działań niepożądanych. Ze względu na powolne wchłanianie w organizmie człowieka, lek mamushi został błędnie uznany za nieskuteczny przez lekarzy klinicznych . Dożylne podawanie leków przeciwwirusowych rozpoczęto w latach 90. i oczekiwano właściwej ponownej oceny leku przeciwwirusowego. Hifumi et al. przeprowadził Duże, wieloośrodkowe badania populacyjne, raportując 234 ugryzienia mamushi. Wśród ciężkich przypadków (stopnia III/IV/V) pacjenci, którym podawano leki przeciwwirusowe, mieli znacznie krótszy pobyt w szpitalu niż ci, którym podawano CEP (p = 0,024). Natomiast w przypadku łagodnych przypadków (stopnia I/II) nie stwierdzono istotnej różnicy w czasie pobytu w szpitalu pomiędzy obiema grupami (p = 0,77). Dlatego autorzy doszli do wniosku, że antivenom jest skuteczny w skróceniu czasu pobytu w szpitalu u pacjentów z ciężkimi ukąszeniami mamushi . Proponujemy nowy algorytm decyzji klinicznej dla ukąszeń mamushi, jak pokazano na rysunku 5. Na podstawie naszych wcześniej zgłoszonych danych zalecamy podawanie leków przeciwnowotworowych pacjentom z mamushi stopnia ≧III .

algorytm decyzji klinicznej dla ukąszeń Mamushi. Płyn dożylny, dożylne podawanie płynu.

Habu (P. flavoviridis)

w praktyce klinicznej nie przedstawiono ostatecznych wskazań do stosowania leków przeciwwirusowych. Chociaż po ukąszeniach habu uważa się, że przeciwciała są skuteczne, nie przeprowadzono badań rokowania na dużą skalę. Prefektura Okinawa jest znana z dużej populacji habu, a wskaźnik zażywania antygenów jest wysoki. W ciągu ostatnich 10 lat na tym obszarze nie odnotowano żadnych zgonów z powodu ukąszeń habu (2004-2013, brak zgonów w 551 przypadkach) . Jednak w latach 1965-1969 na Okinawie odnotowano około 24 zgony spośród 1770 przypadków z powodu braku środków przeciwwirusowych . Dlatego terapia przeciwwirusowa jest obecnie uważana za przydatną w przypadku ukąszeń habu .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. w latach 1973-2013 przeprowadził retrospektywne badanie analizujące dane od 34 pacjentów (z których 19 było leczonych przeciwwirusowo). Analiza jednostajna nie wykazała istotnej różnicy w cechach wyjściowych i danych laboratoryjnych pomiędzy pacjentami leczonymi szczepionką przeciwwirusową i bez niej. Śmiertelność szpitalna była istotnie mniejsza u pacjentów leczonych lekami przeciwwirusowymi niż u pacjentów bez leczenia (0% vs. 26,7%; p = 0,03). Ponadto liczba pacjentów z niewydolnością nerek wymagających hemodializy była znacząco niższa wśród pacjentów leczonych przeciwwirusowo (5,3% vs 40,0%; p = 0,03).

w związku z tym antivenom jest specyficznym, ostatecznym i skutecznym leczeniem. Podanie szczepionki przeciwwirusowej yamakagashi po ukąszeniach może prowadzić do całkowitego wyleczenia klinicznego bez progresji do zespołu dysfunkcji wielu narządów (MODS), nawet w przypadku ciężkiej DIC. Tak więc, antivenom skutecznie leczy ostre objawy i może zapobiec progresji choroby. Stężenie fibrynogenu <100 mg/dL uważa się w praktyce klinicznej za właściwe do podawania leków przeciwwirusowych .

skutki uboczne przeciwwirusowe

Mamushi (G. blomhoffii)

Ostatnie krajowe badanie wykazało, że częstość występowania działań niepożądanych przeciwwirusowych wynosiła 2,4% -9,0%, w tym łagodne przypadki .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi poinformował, że lek Habu wywołał wczesne reakcje alergiczne u około 11% pacjentów i chorobę posurowiczą u około 24,2% pacjentów . Powód, dla którego ten surowica ma wyższe wskaźniki reakcji alergicznych niż pozostałe dwa surowice produkowane przy użyciu koni, pozostaje nieznany.

Yamakagashi (R. tigrinus)

chociaż liczba włączonych pacjentów jest niewielka (34 przypadki), aby dokonać jakiejkolwiek kompleksowej oceny, początkowy wskaźnik reakcji anafilaktycznej (w tym reakcji ciężkich) wynosił zero .

inne zabiegi

Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, amfipatyczny alkaloid bisclaurine (bisbenzylisochinoline) wyizolowany z Stephania cepharantha Hayata, został zaproponowany jako możliwa alternatywna terapia przeciwwirusowa, ponieważ zmniejsza stan zapalny i ból spowodowany ukąszeniami węża . CEP i inne ekstrakty z tej samej rośliny są szeroko stosowane w praktyce klinicznej (głównie w Japonii) w leczeniu różnych ostrych i przewlekłych chorób , takich jak łysienie plackowate , leukopenia wywołana radioterapią , malaria i wstrząs septyczny . Jednak CEP nie ma zdolności neutralizacji krążącego jadu ; w związku z tym nie należy stosować CEP zamiast leków przeciwzapalnych do leczenia ukąszeń mamushi (ryc. 5). Zaproponowany wcześniej algorytm decyzji klinicznej dla ukąszeń mamushi (wspierany przez firmę farmaceutyczną) zaleca rutynowe stosowanie CEP ; jednak rutynowe stosowanie CEP jest wyraźnie niepotrzebne, biorąc pod uwagę jego ograniczoną skuteczność.

ponieważ nie odnotowano przypadków tężca związanego z ukąszeniami mamushi, nie zaleca się rutynowego stosowania toksoidu tężcowego u pacjentów z ukąszeniami mamushi (ryc. 5).

Habu (P. flavoviridis)

ponieważ często obserwuje się martwicę mięśni i CS, naszym celem w leczeniu jest nie tylko ratowanie życia, ale także poprawa wyników funkcjonalnych . Ukąszenia Habu spowodowały 14 przypadków CS w 2009 roku . Fasciotomia jest wymagana, gdy ciśnienie w komorze osiąga 30 mmHg. Jednak, gdy ciśnienie tylko umiarkowanie przekracza 30 mmHg, niektórzy ludzie opowiadają się za leczeniem z dalszą surowicą, uniesieniem i ponowną oceną w ciągu kilku godzin; w takich przypadkach fasciotomia jest rozważana tylko wtedy, gdy ciśnienie nie zmniejszy się w ciągu kilku godzin . Protokół ten może być preferowaną opcją u pacjentów z łagodnymi objawami. Początkowe stosowanie płynów dożylnych jest również skuteczne w poprawie dysfunkcji krążenia i zapobieganiu dysfunkcji nerek spowodowanej CS.

ukąszenia Yamakagashi (R. tigrinus)

ukąszenia Yamakagashi wywołują DIC, w którym stosowano heparynę . Jednak stosowanie heparyny jest przeciwwskazane, biorąc pod uwagę patofizjologię DIC z udziałem fibrynolizy. Chociaż inne uzupełniające leczenie DIC, takie jak inhibitory proteazy i świeże mrożone osocze (FFP), są klinicznie stosowane, jedyną dostępną ostateczną terapią jest Leki przeciwnowotworowe.