u pacjentów z dodatnim posiewem opłucnowym częściej występowało utrzymujące się uwięzienie płuc po obornikowaniu, przy współczynniku prawdopodobieństwa (OR) wynoszącym 2 (95% CI 0, 6–6, 5) i utrzymującym się wysięku opłucnowym lub ropniu opłucnowym, wynoszącym 4 (95% CI 1, 0–14, 9). U tych pacjentów z dodatnimi wynikami posiewów również prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pooperacyjnych wynosiło 3,89 (95% CI 1,71–8).(95% CI 0,48-3,91), w porównaniu z pacjentami z ujemnymi hodowlami opłucnej.

analizowaliśmy czas pobytu w szpitalu w obu grupach. Aby to rozdychotomizować, obliczyliśmy percentyle dla dni w szpitalu po operacji. Użyliśmy 90. percentyla jako wartości odcięcia. 90. percentyl za długość pobytu w szpitalu wynosił 26 dni. W badaniu wzięło udział 9 pacjentów z długością pobytu w szpitalu dłuższą niż 26 dni, u 7 z nich stwierdzono dodatnią posiew (P = 0,09). Pacjenci z dodatnim posiewem częściej przebywali w szpitalu dłużej niż 26 dni, z wynikiem 3,5 lub większym (95% CI 0,71–18,07).

wyniki badań klinicznych i wcześniejsze interwencje chirurgiczne w opłucnej

w tabeli 3 podsumowano wyniki wcześniejszych interwencji chirurgicznych w opłucnej. Trzydziestu dwóch (30%) pacjentów miało T/D jako podstawowe leczenie empyemy (brak wcześniejszej interwencji w opłucnej). Oczyszczanie opłucnej VATS przeprowadzono u 52 (49%) pacjentów, a torakostomię rurką międzyżebrową wykonano u 19 (18%) pacjentów przed dekortykacją. W okresie badania u 377 pacjentów wykonano w naszej placówce oczyszczanie opłucnej vats z powodu rozedmy płuc, z czego 52 wymagało następnie T / D. wskaźnik niepowodzenia leczenia oczyszczaniem VATS wynosił 14%. Tylko 4 (3,7%) pacjentów miało wcześniejszą T / D z powodu empyemy, a następnie poddano je ponownej operacji. Mediana czasu pomiędzy poprzednim leczeniem a obkurczeniem wynosiła 1, 3 (zakres 0-75) miesięcy. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy poprzednią operacją a wynikami obkurczania (P = 0.14), ale istnieje statystyczna korelacja między czasem między tymi dwoma operacjami a wynikami obornikowania w przypadku nawrotu empyemy po pierwszej operacji (P = 0,0001). Większość (60,4%) badanych pacjentów, którzy wymagali obornikowania po nieudanym zabiegu VATS, została ponownie poddana zabiegowi w ciągu miesiąca. Mediana długości drenażu wynosiła 7 (zakres 3-112) dni.

Mikrobiologia próbek opłucnowych i związek z wynikami operacji

pozytywna Mikrobiologia z organizmami hodowlanymi uzyskano w 56 (52%) przypadkach (Tabela 5). Dziewięćdziesięciu pięciu (89%) pacjentów leczono antybiotykami pooperacyjnymi, A 44 (41%) wypisano do domu, kontynuując leczenie. U pacjentów z dodatnią mikrobiologią opłucnej drenaż opłucnej był dłuższy (mediana 11 dni, zakres 3-112 w porównaniu z medianą 5 dni, zakres 3-29 dni w przypadku hodowli ujemnej; P = 0,0004), dłuższy pobyt w szpitalu (mediana 11 dni, zakres 4-45 w porównaniu z medianą 7 dni, zakres 2-34 dni; p = 0,0002) i wyższy wskaźnik powikłań (P = 0,0008). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w wyniku operacji, tj. ponownego poszerzenia płuc w porównaniu z płucem uwięzionym (P = 0.08) pomiędzy dwiema grupami lub liczba pacjentów wypisanych z drenażem opłucnowym in situ pomiędzy dwiema grupami (P = 0,5).

mediana czasu trwania leczenia antybiotykami wynosiła 14 (zakres 4-192) dni. Wszyscy 6 pacjenci z gruźlicą (TB) otrzymywali leczenie przeciwdrobnoustrojowe przez 6 miesięcy. U wszystkich 12 pacjentów, którzy nie otrzymywali żadnych antybiotyków pooperacyjnych, całkowita liczba białych krwinek była prawidłowa i poziom białka C-reaktywnego (CRP)<5 mg/l bez innych ogólnoustrojowych objawów zakażenia. Leczenie antybiotykami zostało przerwane u pacjentów, u których nie stwierdzono wzrostu bakterii z próbek pobranych z hodowli opłucnej i nie stwierdzono objawów klinicznych trwającego zakażenia na podstawie opinii zespołu ds. chorób zakaźnych.

U dwudziestu trzech (22%) pacjentów wystąpił co najmniej jeden epizod gorączki pooperacyjnej (T> 38°C) i u wszystkich tych pacjentów wykonano posiewy krwi, z których tylko jeden był pozytywny, z wyizolowanym MRSA. Mediana przedoperacyjnego poziomu CRP wynosiła 71 mg/l (zakres 5-415; zakres prawidłowy <5), a mediana liczby białych krwinek (WCC) wynosiła 10 000/ml (zakres 3800/ml–30 800/ml; zakres prawidłowy 4000/ml–11 000/ml). Podwyższone CRP i WCC powyżej normy nie były związane z powikłaniami pooperacyjnymi (odpowiednio P = 0,6 i 0,4) oraz z wynikiem pooperacyjnym (P = 0,9 i 0,5).

w analizie podgrup dodatnia Mikrobiologia z organizmami Gram-ujemnymi wyhodowanymi z próbek płynu opłucnowego wysłanych podczas operacji znacząco korelowała z rozwojem jakichkolwiek powikłań po operacji (P = 0.002), ale nie było korelacji z żadnym konkretnym powikłaniem. Obecność dodatnich posiewów opłucnej od czasu zabiegu chirurgicznego wydaje się nie wpływać na skuteczność obłuskiwania (P = 0,08).

podstawowy patogen miał wpływ na wynik operacji: zakażenia mykobakteryjne, rzekomobłoniaste i MRSA w przestrzeni opłucnej były związane z większą częstością działań niepożądanych (niepowodzenie ponownego rozszerzenia płuc i powikłania pooperacyjne) w porównaniu z zakażeniami Streptococcus pneumoniae i innymi zakażeniami Gram-dodatnimi (P = 0,03). Uporczywe uwięzienie w płucach obserwowano u 4 z 6 pacjentów z gruźlicą, U 2 z 4 pacjentów z MRSA i U 5 z 7 pacjentów z empyemą rzekomą.

dyskusja

w tym badaniu wykazujemy, że T/D osiąga pełne ponowne rozszerzenie płuc u ponad połowy pacjentów w medianie 9 dni po operacji i > 85% przypadków w ciągu 1 miesiąca po operacji, bez pooperacyjnych zgonów w szpitalu. U pacjentów z empyemą z dodatnim posiewem stwierdzono gorsze wyniki w porównaniu z pacjentami bez aktywnego zakażenia bakteryjnego. Organizacja parapneumonicznego wysięku opłucnowego wytwarza gęstą, jałową matrycę kolagenową, która oddziela płyn opłucnowy . Całkowita resekcja tej gęstej kory opłucnej przez T / D ułatwia ponowne rozszerzenie uwięzionych płuc. Chociaż w kilku badaniach odnotowano korzystne wyniki T / D w przypadku przewlekłej empyemy u większości pacjentów „wyleczonych”, nie jest jasne, jakie kryteria zastosowali do tego twierdzenia . Systematycznie przeglądaliśmy archiwizowane pooperacyjne obrazowanie klatki piersiowej w celu oceny pełnego ponownego rozszerzenia płuc, porównując te CXRs z przedoperacyjnymi zdjęciami radiologicznymi. Wszelkie ślady pozostałości płynu opłucnowego lub skórki z lub bez uwięzienia płuc zostały sklasyfikowane jako niekompletne ponowne rozszerzenie płuc. Ważne jest, aby pamiętać, że brak całkowitego ponownego rozszerzenia płuc i zatarcia przestrzeni opłucnej po dekortykacji pozostawia możliwość ponownego gromadzenia się płynu, empyemy pooperacyjnej, uporczywej duszności i ograniczenia mechaniki ściany klatki piersiowej .

z naszych badań wynika, że u pacjentów z trwającym bakteryjnym zakażeniem opłucnej, które dało dodatnie posiewy bakteryjne, stwierdzono znaczną zachorowalność pooperacyjną, nawet po wykonaniu obornika w celu wyeliminowania zakażenia opłucnej i ponownego rozszerzenia płuc. Pacjenci ci mieli dłuższy czas drenażu opłucnej i dłuższy czas pobytu w szpitalu, byli bardziej narażeni na wystąpienie powikłań pooperacyjnych i mieli wyższy wskaźnik niepowodzenia leczenia charakteryzujący się uporczywym wysiękiem opłucnowym/ropniem lub uwięzionym płucem.

u tych pacjentów eliminacja bakteryjnego zakażenia opłucnej z przedłużonym cyklem antybiotyków i ciągłym drenażem jest następnie osiągana w większości przypadków. Wymaga to jednak często długotrwałego drenażu opłucnej, dalszej operacji wycięcia jamy empyema lub resekcji żeber z utworzeniem torakostomii okiennej. Zalecamy multidyscyplinarne podejście do leczenia tych pacjentów w połączeniu z zespołem chirurgicznym ze specjalistami od chorób zakaźnych i lekarzami rodzinnymi, aby ułatwić zarządzanie długotrwałym drenażem i długotrwałymi antybiotykami dożylnymi w społeczności.

zwolennicy małoinwazyjnych technik dekortykacji chirurgicznej twierdzą, że występuje krótszy czas drenażu opłucnej i pobytu w szpitalu oraz mniej powikłań pooperacyjnych i bólu z korzyścią dla śmiertelności i zachorowalności, w porównaniu z T/D. Jednak vats opłucnej „decortication” w tych badaniach był głównie stosowany w stadium II empyema, w którym zorganizowana kora opłucnej nie została jeszcze utworzona . Co więcej, ponowne rozszerzenie płuc nie zostało osiągnięte w aż 41% przypadków kadzi „opłucnej”: pacjenci ci wymagali następnie T/D. Ponadto mediana czasu pobytu w szpitalu dla pacjentów z odkrztuszaniem kadzi w przypadku zorganizowanej empyemy wynosiła 18,5–21 dni, a śmiertelność między 5,6 a 6,6%. W naszym badaniu brali udział tylko pacjenci z rozedmą płuc III stopnia z zorganizowanym wysiękiem i w pełni rozwiniętą korą opłucnową. Mediana pobytu w szpitalu w naszej kohorcie wynosiła 9 dni bez śmiertelności pooperacyjnej.

w przypadkach rozedmy II stopnia, oczyszczanie opłucnej VATS jest skuteczne w opanowaniu infekcji i ponownej ekspansji płuc . Etap empyema jest ważnym wyznacznikiem sukcesu oczyszczania kadzi . Wskaźnik niepowodzenia oczyszczania kadzi w czasie trwania naszego badania wynosił 14% u tych pacjentów, którzy rozwijali korę opłucnową i przechodzili T / D. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w wynikach pomiędzy pacjentami z wcześniejszym oczyszczeniem VATS a pierwotnym T / D. dlatego uważamy, że pacjenci z w pełni rozwiniętą korą opłucnową z uwięzieniem płuc powinni mieć T / D jako procedurę wyboru, chyba że nie nadają się do tego typu operacji.

chociaż stopień komplikacji w naszej serii był stosunkowo wysoki, to w większości przypadków byli to pacjenci z uporczywymi wyciekami powietrza, tj. dłuższymi niż 7 dni. Chociaż uciążliwe, wycieki powietrza zwykle ustępują natychmiast po osiągnięciu pełnej ekspansji płuc . Pacjenci wypisywani do domu z drenami opłucnowymi w naszej serii mieli usunięte dreny średnio niecałe 3 tygodnie po wypisie ze szpitala po ustaniu wycieków powietrza. Żaden z tych pacjentów nie wymagał dalszej interwencji.

rozmieszczenie bakteryjnych przyczyn empyema w naszej serii było podobne do wcześniej opublikowanych serii z wyjątkiem niższego odsetka gatunków gronkowców . W naszych badaniach, Kultury okołooperacyjne wyizolowane organizmy w nieco mniej niż połowa przypadków. Negatywność kultury może odzwierciedlać wcześniejszą ekspozycję na antybiotyk. Jak zauważają Marks et al. who zgłosiło podobne wyniki w dużej serii, co podkreśla konieczność opracowania bardziej czułych testów diagnostycznych do wykrywania mikrobiologicznych przyczyn rozedmy. Mandal i in. stwierdzono, że tlenowe pałeczki Gram-ujemne, takie jak Pseudomonas i Klebsiella w przestrzeni opłucnej, wywołują ostre zapalenie związane z toksycznością ogólnoustrojową, które nie pozwala na uzyskanie odpowiedniej ilości czasu na odpowiedź komórek polimorficznych poprzedzającą proliferację fibroblastów w obrębie opłucnej za pośrednictwem monocytów. Ta proliferacja fibroblastów jest niezbędna do tworzenia kory opłucnej, aby wyłączyć obrażającą infekcję bakteryjną. Brak tej dojrzałej kory opłucnej utrudnia operację ze znacznym krwawieniem, ponieważ płaszczyzna rozwarstwienia między korą a opłucną trzewną jest słabo zdefiniowana . Może to spowodować znaczne wycieki powietrza, BPFs i uporczywe zakażenie opłucnej. Odkryliśmy, że zakażenie Pseudomonas było bardziej prawdopodobne, że spowoduje niekompletne rozszerzenie płuc po dekortykacji.

u pacjentów z empyemą dodatnią w naszym badaniu stwierdzono większą zachorowalność pooperacyjną z dłuższym czasem drenażu opłucnej, dłuższym pobytem w szpitalu i wyższym wskaźnikiem powikłań. Chociaż nie było to istotne statystycznie, u pacjentów z ujemnymi hodowlami opłucnowymi zaobserwowano tendencję do poprawy tempa ponownego rozszerzania płuc. Kliniczne znaczenie re-ekspansji płuc w empyema nie może być overemphasized. Eliminacja jamy empyema, ponowne rozszerzenie płuc i usunięcie wszystkich zakażonych szczątków są ważne w zwalczaniu infekcji u tych pacjentów . U pacjentów z dodatnim posiewem opłucnowym zwykle stosuje się przedłużony cykl dożylnego podawania antybiotyków (co najmniej 2 tygodnie) z co najmniej jednym drenażem opłucnowym pozostawionym in situ. Powtórzyliby posiew płynu drenażowego aż do sterylności. Tłumaczyłoby to dłuższy czas drenażu opłucnej i pobytu w szpitalu.

zgodnie z opublikowaną epidemiologią, wykazujemy, że empyema jest głównie chorobą męską . Ryzyko urazu i wyższe wskaźniki alkoholizmu związane z płcią męską mogą wyjaśniać podatność na zakażenia gronkowcowe, Gram-ujemne, beztlenowe i prątkowe, z których wszystkie zidentyfikowaliśmy jako organizmy sprawcze dla empyema .

Ograniczenia tego badania dotyczą głównie projektu retrospektywnego z jego wrodzonym nastawieniem wyboru. Ponadto ocena przydatności do zabiegu sama w sobie wybiera pacjentów ze znaczną współistniejącą chorobą, zaawansowanym wiekiem i ogólnym złym stanem zdrowia, u których można oczekiwać złych wyników jakiegokolwiek leczenia. Nie byliśmy w stanie dopasować pacjentów w obu grupach pod względem innych czynników ryzyka wystąpienia empyemy, takich jak wcześniejsza choroba nowotworowa, chemioterapia i choroba immunosupresyjna, ponieważ te liczby były bardzo małe, a dane były niewiarygodne ze względu na fakt, że wielu pacjentów zostało wysłanych do nas jako transfery pacjentów ze szpitali ogólnych i nie mieliśmy dostępu do ich wcześniejszej dokumentacji medycznej. Niemniej jednak uważamy, że ta duża seria podkreśla ciągłą skuteczność T/D w leczeniu III stadium rozedmy z dobrymi wynikami i doskonałym profilem bezpieczeństwa.

podsumowując, nasze badanie pokazuje, że pacjenci z culture-dodatnią empyema mieli dłuższy czas drenażu opłucnej, pobyt w szpitalu i wyższy wskaźnik powikłań niż osoby bez aktywnego bakteryjnego zakażenia opłucnej. T / D pozostaje leczeniem z wyboru w stadium III empyema z dobrym wskaźnikiem ponownego rozszerzania płuc, stosunkowo krótkim czasem pobytu w szpitalu i brakiem zgonów w dużej kohorcie pacjentów. Ponadto, chociaż dodatnie posiewy bakteryjne w opłucnej nie miały negatywnego wpływu na wynik operacji, zakażenia rzekomobłoniaste, MRSA i gruźlicze w opłucnej są bardziej prawdopodobne, że spowodują niekompletne ponowne rozszerzenie płuc po obłuszczeniu.

konflikt interesów: nie zgłoszono.

,

,

,

,

,

.

,

,

, Tom.

(str.

–

)

III