w oparciu o dowody kliniczne, wykorzystanie terapii tlenem o wysokim przepływie (HFO) przez kaniulę nosową o wysokim przepływie (HFNC) u odpowiednich pacjentów może poprawić dotlenienie, zmniejszyć pracę oddychania pacjenta i służyć jako alternatywa dla bardziej inwazyjnych form leczenia, takich jak wentylacja mechaniczna.

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

poprawa wymiany gazowej i zmniejszenie pracy oddechowej są klinicznymi punktami końcowymi podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami oddychania. Podawanie tlenu było jedną z najczęstszych interwencji stosowanych w ciągu ostatnich kilku dekad. Prawie każdy pacjent przyjęty na oddział ratunkowy lub oddział intensywnej terapii jest umieszczany na jakiejś formie podawania tlenu. Często wybór polega na dostarczaniu tlenu za pomocą maski lub bardziej agresywnej formy zarządzania klinicznego, takiej jak wentylacja nieinwazyjna (NIV) lub wentylacja mechaniczna.

jednak system terapii tlenem o wysokim przepływie (HFO) może dostarczać mieszankę powietrze/tlen o wysokim przepływie przez kaniulę nosową lub adapter tchawicy, zapewniając alternatywę dla innych form wentylacji. Zapewniając natężenie przepływu do 60 L / min, wysoką wilgotność molekularną i precyzyjne dostarczanie tlenu, HFO może zmniejszyć potrzebę nieinwazyjnej wentylacji i intubacji w wybranych populacjach pacjentów.

historycznie urządzenia do dostarczania tlenu były oznaczone jako niskiego lub wysokiego przepływu, w oparciu o zastosowanie projektowe. Każdy z tych systemów ma nieodłączne zalety i zobowiązania w porównaniu do siebie. Systemy o niskim przepływie są często bardziej komfortowe, ale zdolność do dostarczania precyzyjnego stężenia tlenu w różnych wzorach oddychania oddechowego jest ograniczona.

system o dużym przepływie może dostarczyć bardzo dokładne stężenie tlenu, ale często jest niewygodny i natrętny. Niedawno opracowano urządzenie do dostarczania tlenu, które może dostarczać precyzyjne stężenia tlenu przy różnych prędkościach przepływu i zapewniać poziom komfortu pacjenta. Może również dostarczyć dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe (PEEP), które może Splin przewodzące drogi oddechowe lub rekrutować zapadnięte pęcherzyki płucne. Ponieważ wykorzystuje molekularny system nawilżania, może zwiększyć dostarczanie wilgoci i promować mukokinezę, pomagając w ten sposób zapobiegać zatykaniu się śluzu. HFO zwiększa komfort pacjenta podczas podawania tlenu i może umożliwić niektórym pacjentom, którzy są zależni od NIV, jedzenie lub otrzymywanie opieki pielęgniarskiej bez potencjalnego zagrażającego życiu desaturacji.

HFO składa się z ogrzewanej, nawilżonej kaniuli nosowej o wysokim przepływie (HFNC), która może dostarczyć do 100% ogrzanego i nawilżonego tlenu przy maksymalnym przepływie 60 L / MIN przez nosowe zęby lub kaniulę. Mieszalnik powietrza / tlenu może zapewnić precyzyjne dostarczanie tlenu niezależnie od zapotrzebowania pacjenta na przepływ wdechowy. W oparciu o różne modele laboratoryjne i pacjentów można wytworzyć dodatnie ciśnienie wydechowe końcowe. W tych modelach na około każde 10 litrów dostarczanego przepływu uzyskuje się około 1 cm/H2O dodatniego ciśnienia.

na rynku

kluczowym elementem klinicznego wykorzystania tlenu nosowego przy dużych przepływach jest jego skuteczne nawilżanie. Pierwsze dwa komercyjne systemy hfnc przeznaczone do dostarczania przepływów z towarzyszącymi nawilżaczami pojawiły się w 2000 roku, wyprodukowane przez Salter Labs i Vapotherm.

dziś Salter oferuje kaniulę dla dorosłych o wysokim przepływie 1600HF, która pozwala na skuteczne dostarczanie strumieni tlenu do 15 L / min, według firmy. Urządzenie, zaprojektowane do długotrwałego noszenia, ma większy otwór zestaw głowicy kanału bezpieczeństwa z ulepszoną częścią czołową zbiornika.

W międzyczasie System Vapotherm 2000i High Flow Therapy (HFT) umożliwia dostarczanie gazów o wysokim przepływie przez kaniulę nosową podczas ogrzewania i nasycania strumienia gazu. 2000i używa nosogardzieli jako zbiornika gazu, który zapobiega rozcieńczeniu gazu wdechowego przez pozostały gaz wydechowy, według firmy. Urządzenie zapewnia zakres przepływu do 40 L / min przy wilgotności względnej 95% do 100% i zakresie temperatur od 33°do 43° C (~91°do 109 ° F), bez chłodzenia lub suszenia dróg oddechowych.

ponadto Vapotherm oferuje teraz swoje precyzyjne urządzenie przepływowe o wysokim przepływie ciepła i nawilżania do nieinwazyjnego dostarczania gazu. Podobnie jak 2000i, Precision Flow oferuje zakres przepływu od 1 do 40 L / min. Urządzenie, które posiada jednorazowy Obwód pacjenta, zapewnia lekarzom precyzyjne pomiary temperatury i przepływu oraz jest wyposażone we wbudowany mieszalnik tlenu i czujnik tlenu. Rura dostarczająca Precision Flow jest zaprojektowana z powietrzem otoczonym dwoma kanałami wypełnionymi wodą i pozwala cząsteczkowej parze wodnej przenikać do strumienia gazu, ale bez kontaktu między źródłem wody a gazem oddechowym, zgodnie z Vapotherm.

Teleflex oferuje Wysokoprzepływową terapię kaniuli nosowej poprzez komfortowy system nawilżania Flo. System został zaprojektowany w celu zapewnienia ciągłego przepływu ogrzewanego, nawilżanego tlenoterapii noworodkom przez dorosłych pacjentów, zgodnie z Teleflex. Comfort Flo współpracuje z ogrzewanym nawilżaczem Conchatherm Neptune firmy, aby dostarczać natężenia przepływu do 40 L / MIN przez linię specjalistycznych kaniul do nosa. Lekarze są w stanie monitorować i regulować temperaturę dróg oddechowych i kontrolę gradientu w celu dostosowania terapii HFO.

kaniula do nosa Optiflow High Flow firmy Fisher& Paykel rozpoczęła stosowanie kliniczne w 2006 roku. Kaniula Optiflow została zaprojektowana z szerokim otworem w celu zapewnienia pełnego zakresu przepływu gazu do 60 L / min. Optiflow został zaprojektowany z myślą o koncepcji optymalnej wilgotności firmy Fisher & Paykel, która umożliwia wygodne dostarczanie tlenu i gazu o wysokim przepływie bezpośrednio do nozdrzy. Optymalna wilgotność odzwierciedla to, co f&p nazywa „naturalną równowagą temperatury i wilgotności, która występuje w zdrowych dorosłych płucach.”Ta optymalna temperatura (37°C/98,6°F) i wilgotność (44 mg/L) poprawiają tolerancję pacjenta i optymalizują klirens śluzowo-żółciowy, według Fisher & Paykel.

system integruje ogrzewane nawilżanie i precyzyjną mieszankę powietrza z tlenem przez kaniulę nosową. Podczas gdy nawilżanie poprawia tolerancję pacjenta i klirens wydzielania w drogach oddechowych, wysoki przepływ gazu ” napędza dokładne dostarczanie tlenu, wymywanie anatomicznej martwej przestrzeni i zapewnienie niskiego poziomu dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.”

według Fisher& Paykel, skuteczność terapii HFO przy użyciu HFNC może prowadzić do poprawy dotlenienia pacjentów w połączeniu z mniejszą liczbą desaturacji, zwiększoną objętością płuc, lepszą częstością oddechów, zmniejszoną długością pobytu na OIOM i obniżonymi kosztami leczenia.

zastosowanie kliniczne

dostarczanie tlenu o wysokim przepływie zostało klinicznie wykorzystane w szerokim spektrum obszarów opieki nad pacjentami. Został on podawany populacjom pacjentów w oddziałach intensywnej opieki, oddziałach ratunkowych i scenariuszach końca życia, a ostatnio przeniósł się do środowiska opieki domowej. W populacji dorosłych pacjentów o krytycznej opiece medycznej przeprowadzono kilka badań, które wykazały pozytywne wyniki, wykorzystanie po HFO.

w badaniu z 2013 r. dotyczącym tlenu o wysokim przepływie przez urządzenia HFNC u dorosłych i pacjentów okołoporodowych Ward stwierdził, że HFO ma następujące działanie terapeutyczne:

• zwiększona frakcja tlenu natchnionego (FiO2)
  • przepływ gazu wlotowego zapobiega wtórnemu uwięzieniu powietrza w pomieszczeniu;
  • zapewnia anatomiczne zbiorniki tlenu przy użyciu nosogardzieli i jamy ustnej gardła;
  • wymywanie martwej przestrzeni dróg oddechowych;
• rozwój efektu CPAP
  • zmniejsza niedomykalność;
  • Poprawa wentylacji płucnej-perfuzja;
  • zmniejsza pracę oddychania: przeciwdziała wewnętrznemu PEEP;
• większy komfort pacjenta

ul>

• ogrzewany i nawilżany tlen nosowy może być lepiej tolerowany, zwłaszcza przy przepływach > 6 LPM.

Roca i wsp.porównali HFNC z konwencjonalną tlenoterapią za pomocą maski U 20 pacjentów w stanie krytycznym i wykazali, że Hfnc za pomocą Optiflow jest lepiej tolerowany i wygodniejszy niż maska tlenowa. HFNC wiązało się również z poprawą dotlenienia i zmniejszeniem częstości oddechów.

Kernick i Magarey opracowali przegląd systematyczny, w którym zbadano osiem badań porównujących terapię tlenową z HFNC u dorosłych pacjentów z intensywnej terapii. Badanie wykazało, że HFNC może być stosowany w celu poprawy dotlenienia u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym.

w randomizowanej krzyżówce 50 pacjentów z mechaniczną wentylacją uznanych za odpowiednie do wyzwolenia respiratora, Tiruvoipati i wsp.wykazali, że HFNC był równie skuteczny w zapewnianiu utleniania jak konwencjonalny system tlenowy i był lepiej tolerowany przez pacjentów. Ponadto w sześciu badaniach przypadków u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym wykazano poprawę dotlenienia oraz zmniejszenie częstości oddechów lub duszności.

Lenglet i wsp.badali wykorzystanie HFO w oddziale ratunkowym u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, którzy mogą skorzystać z nieinwazyjnej wentylacji. Oprócz zdolności do generowania wysokiego przepływu i stężenia dodatkowego tlenu, HFNC generuje niski poziom dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, szczególnie przy zamkniętych ustach. U pacjentów z hipoksemią HFNC może zapewnić skuteczne wsparcie z większą łatwością użytkowania i komfortem pacjenta niż techniki wymagające ciasnej maski na twarz.

Wysokoprzepływowe podawanie tlenu zostało również wykorzystane na arenie klinicznej schyłku życia. W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Petersa i wsp.wykazano, że pacjenci, którzy byliby leczeni za pomocą NIV, z powodzeniem utrzymywali się z HFO. NIV jest zazwyczaj inicjowane na OIOM, tak że często pacjent ze statusem do-not-reanimate (DNR) lub do-not-intubate (DNI) musi zostać przyjęty lub przeniesiony na OIOM specjalnie w celu uwzględnienia NIV. Badanie to miało na celu zidentyfikowanie pacjentów DNI z hipoksemiczną niewydolnością oddechową, którzy mogą odnieść korzyści z HFNC przed przystąpieniem do NIV. Celem pracy była ocena skuteczności HFNC u chorych z hipoksemią i łagodną hiperkapnią, konieczności eskalacji do NIV, parametrów wentylacji i wymiany gazowej oraz tolerancji pacjenta. Wyniki tego badania wykazały, że nawilżona terapia tlenowa HFNC może zapewnić odpowiednie dotlenienie wielu pacjentów z hipoksemiczną niewydolnością oddechową i może być alternatywą dla NIV dla pacjentów, którzy zmniejszają intubację.

obecnie w Lehigh Valley Hospital Network, nasz sprzęt do pielęgnacji dróg oddechowych ma 20 systemów HFO. W roku kalendarzowym 2012 wykorzystaliśmy HFO na 510 pacjentach. Większość tych pacjentów otrzymuje HFNC w oddziałach intensywnej terapii. U 25 pacjentów zastosowano adapter do tracheotomii HFO. Pacjenci, u których cele dotlenienia zostały utrzymane za pomocą HFO, spędzali na OIOM 7,2 dnia mniej niż pacjenci, którzy wymagali eskalacji leczenia (Wentylacja mechaniczna lub NIV). Większość pacjentów, którzy zostali umieszczeni na HFO, umieszczano na nim w celu dotlenienia punktu końcowego. Niewielką liczbę podawano HFO w celu zwalczania zwiększonej pracy oddychania i zwiększenia usuwania wydzieliny.

wniosek

tlenoterapia o wysokim przepływie pozwala lekarzowi zapewnić dokładne dostarczanie tlenu w szerokiej gamie populacji pacjentów i obszarów leczenia. Jest to interwencja terapeutyczna, którą wszyscy lekarze zajmujący się opieką oddechową powinni mieć w swoim arsenale terapeutycznym podczas leczenia pacjentów z łagodną do umiarkowanej hipoksemią. W oparciu o dowody kliniczne, wykorzystanie terapii HFO u odpowiednich pacjentów może poprawić dotlenienie i może zmniejszyć pracę oddychania pacjenta bez potrzeby nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji. Ponadto może skrócić czas trwania intensywnej terapii u niektórych pacjentów. Konieczne jest przeprowadzenie większych badań klinicznych w celu określenia ich pełnego wpływu na wyniki leczenia pacjentów.

RT

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, jest koordynatorem edukacyjnym i dziekanem wellness, usługi opieki oddechowej, dla Lehigh Valley Health Network w Allentown, Pa. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z

1. Wettstein RB, Shelledy DC, Peters JI. Dostarczono stężenia tlenu za pomocą kaniul nosowych o niskim i wysokim przepływie. Respir Care. 2005;50(5):604-609.
2. Chanques G, Constantin JM, Sauter M J, et al. Dyskomfort związany z underhumidified High-flow tlenoterapii u pacjentów w stanie krytycznym. Intensive Care Med. 2009;35(6):996-1003.
3. Parke R, McGuinness S, Eccleston M. donosowa terapia wysokiego przepływu zapewnia niski poziom dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Br J Anaesth. 2009;103(6):886-90.
4. Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. Wstępne randomizowane, kontrolowane badanie oceniające skuteczność donosowego tlenu o wysokim przepływie u pacjentów intensywnej terapii. Respir Care. 2011;56(3):265-270.
5. Waugh JB, Granger WM. Ocena 2 nowych urządzeń do terapii gazowej nosa o wysokim przepływie. Respir Care. 2004;49(8):902-906.
6. Ward J. Wysokoprzepływowe podawanie tlenu przez kaniulę nosową dla dorosłych i pacjentów okołoporodowych. Respir Care. 2013;58(1):98-122.
7. Salter Labs. http://www.salterlabs.com.
8. Vapotherm Sp. z o. o. http://www.vtherm.com.
9. Teleflex Sp. z o. o. http://www.teleflex.com.
10. Fisher & Paykel Healthcare Sp. z o. o. http://www.fphcare.com.
11. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR.tlenoterapia w ostrej niewydolności oddechowej. Respir Care. 2010;55(4):408-413.
12. Kernick J, Magarey J. jakie są dowody na stosowanie kaniuli nosowej o wysokim przepływie u dorosłych pacjentów przyjmowanych do oddziałów intensywnej opieki medycznej? Przegląd systematyczny. AUT Crit Care. 2010;23(2):53-70.
13. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nosa oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care. 2010;25(9):463-468.
14. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Nawilżony tlen nosowy o wysokim przepływie podczas niewydolności oddechowej w oddziale ratunkowym: wykonalność i skuteczność. Respir Care. 2012;57(11):1873-8.
15. Peter s, Holets S, Gay P. wysokoprzepływowa terapia kaniuli nosowej u pacjentów nie intubujących z hipoksemiczną niewydolnością oddechową Respir Care. 2013;58(4):597-600.
16. Miller K, Horoski D, Leshko R. a six month review of high flow oxygen delivery system outcomes. Streszczenie w prasie.