wyniki badań laboratoryjnych wykazały hemoglobinę (12,2 g/dL) i liczbę leukocytów (/mm3) z różnicą 20% neutrofili, 64% limfocytów (7% stanowiły limfocyty atypowe z cytoplazmą bazofilową, w tym wakuole i większą niż normalnie) oraz 16% eozynofili. Aminotransferaza asparaginianowa, aminotransferaza alaninowa, fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotransferaza były podwyższone odpowiednio o 216, 235, 405 I 481 J.M./L. Białko C-reaktywne było podwyższone o 30,2 mg/dL (zakres normalny < 5 mg / l). Szybkość sedymentacji erytrocytów wynosiła 50 mm/h (Zakres normalny < 20 mm / h). Amylaza, mocznik i elektrolity w surowicy były w normie. Badania krwi i gardła były negatywne. Badania wirusologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C, wirusa Epsteina-Barr, parwowirusa B-19, ludzkiego herpeswirusa typu 6 i cytomegalii były negatywne. Antystreptolizyna O, anty-dwuniciowe DNA i profile ANA były negatywne. Stężenie dehydrogenazy mleczanowej było podwyższone do 936 J. / L (prawidłowy zakres 120-330 J./L). Poziom VPA wynosił 97,5 µg / mL (normalny zakres 50-100 µg/mL). Ultrasonografia wykazała hepatosplenomegalia.

na podstawie wyników badań klinicznych i laboratoryjnych u pacjenta stwierdzono prawdopodobny przypadek zespołu DRESS (Tabela 1). Poprzedni lek, VPA, został nagle przerwany i zastąpiony przez lewetyracetam. Rozpoczęto leczenie przeciwhistaminowe. W kolejnych dniach badania laboratoryjne wykazały dalsze zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Dożylnie immunoglobulinę podawano w dawce 400 mg/kg mc. / dobę przez 4 dni. Ze względu na brak reakcji, metyloprednizolon pulsacyjny podawano w dawce 30 mg / kg (maksymalnie 1 g / dobę) przez 3 dni i obserwowano dobrą odpowiedź na leczenie. Gorączka i wysypka zniknęły z ustąpieniem obrzęku twarzy w ciągu jednego tygodnia. Zwiększenie liczby leukocytów z / mm3 do / mm3. Został wypisany ze szpitala w dobrym stanie z doustnym leczeniem prednizolonem w dawce 1 mg / kg / dobę. Po dwóch tygodniach wszystkie objawy całkowicie ustąpiły, testy laboratoryjne były prawidłowe, a doustny prednizolon przerwano.

2.2. Przypadek 2

9-letnia dziewczynka została przyjęta do kliniki ze skargą na gorączkę i rozległą wysypkę skórną. Historia ujawniła, że dziewczyna brała VPA przez pięć lat w leczeniu padaczki, a CBZ został dodany na miesiąc przed przyjęciem. W związku ze skargami na wysoką gorączkę i wysypkę skórną 25 dni po rozpoczęciu leczenia CBZ, dziewczynka została leczona w celu rozpoznania szkarlatyny przez lekarza rodzinnego. W związku z ciągłymi skargami skierowano ją do naszego szpitala.

podczas badania wyniki fizyczne były następujące: temperatura, 39°C, tętno, 88 uderzeń na minutę, oddychanie, 24 oddechy/min i ciśnienie krwi, 105/70 mmHg. Wysypka skórna miała tendencję do zbiegu i była szeroko rozpowszechniona na ciele. Oznaczono obustronne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i podoczodołowych oraz powiększenie wątroby.

wyniki badań laboratoryjnych wykazały hemoglobinę (11,2 g/dL) i liczbę leukocytów (/mm3) z różnicą 59% limfocytów (9% stanowiły limfocyty atypowe), 24% neutrofili i 15% monocytów. Liczba eozynofilów wynosiła / mm3. Poziom limfocytów (/mm3) przekraczał limity laboratoryjne (0, 9–3, 2 × 103/mm3). Aminotransferaza asparaginianowa, aminotransferaza alaninowa, fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotransferaza były podwyższone odpowiednio o 323, 216, 280 i 454 J.M./L. Białko C-reaktywne wynosiło 3,19 mg/dL (zakres normalny < 5 mg / l). Szybkość sedymentacji erytrocytów wynosiła 9 mm / h. posiewy krwi i gardła były ujemne. Wyniki badań wirusologicznych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C, wirusa Epsteina-Barr, parwowirusa B-19, ludzkiego wirusa opryszczki typu 6 i wirusa cytomegalii były negatywne. Antystreptolizyna O, DNA o podwójnym splocie i profile ANA były negatywne. Stężenie dehydrogenazy mleczanowej było podwyższone do 784 J. / L (prawidłowy zakres 120-330 J./L). Stężenie VPA i CBZ wynosiło odpowiednio 77,5 µg / mL i 8 µg / mL. Ultrasonografia wykazała hepatosplenomegalia.

na podstawie wyników badań klinicznych i laboratoryjnych zdiagnozowano u pacjenta określony przypadek zespołu DRESS. CBZ zostało nagle przerwane, podczas gdy leczenie VPA było kontynuowane. Pulsacyjny metyloprednizolon podawano w dawce 30 mg / kg (maksymalnie 1 g / dobę) przez 3 dni. Gorączka i wysypka zniknęły z ustąpieniem obrzęku twarzy w ciągu 8 dni. Podczas poprawy, wyraźne złuszczanie peroralu było niezwykłe (ryc. 3). Przypadek został wypisany ze szpitala z doustnym leczeniem prednizolonem w dawce 1 mg / kg / dobę. Po dwóch tygodniach wszystkie objawy całkowicie ustąpiły, testy laboratoryjne były prawidłowe, a doustny prednizolon przerwano.

Rysunek 3

podczas procesu poprawy złuszczanie na twarzy.

2.3. Przypadek 3

do pogotowia przyjęto 6-letniego chłopca ze skargami na wysoką gorączkę i uogólnioną erupcję rumieniową. Dwa tygodnie wcześniej rozpoczęto leczenie LMT u chorego, który był obserwowany z rozpoznaniem upośledzenia ruchowego umysłowego i przetoki Komorowo-otrzewnowej oraz z zastosowaniem VPA z powodu padaczki. W 10. dniu leczenia LMT zaobserwowano wysypkę plamkowo-grudkową na całym ciele, głównie na twarzy i kończynach górnych.

podczas badania wyniki fizyczne były następujące: temperatura, 38,7°c, tętno, 108 uderzeń na minutę, oddychanie, 34 oddechy/min i ciśnienie krwi, 90/60 mmHg. Wysypka grudkowo-plamkowa miała tendencję do zbiegu i była szeroko rozpowszechniona na ciele. Oznaczono obustronne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.

wyniki badań laboratoryjnych wykazały stężenie hemoglobiny (12,8 g/dL) i leukocytów (/mm3) z różnicą 37% limfocytów (6% stanowiły limfocyty atypowe), 56% neutrofili i 5% monocytów. Liczba eozynofilów wynosiła / mm3. Poziom płytek krwi (/mm3) był poniżej wartości laboratoryjnych (217-497 × 103/mm3). Aminotransferaza asparaginianowa, aminotransferaza alaninowa, fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotransferaza wynosiły odpowiednio 19, 20, 230 i 18 J.M./L. Białko C-reaktywne wynosiło 9.27 mg/dL (zakres normalny < 5 mg/l). Szybkość sedymentacji erytrocytów wynosiła 6 mm / h. miano antystreptolizyny O było prawidłowe. Chociaż stężenie kwasu walproinowego wynosiło 87,5 µg / mL, nie można było zbadać stężenia lamotryginy.

na podstawie wyników badań klinicznych i laboratoryjnych u pacjenta stwierdzono prawdopodobny przypadek zespołu DRESS. Podczas nagłego przerwania LMT kontynuowano leczenie VPA. Ze względu na brak zaangażowania narządów wewnętrznych nie rozważano terapii steroidowej u pacjenta. Podawano hydroksyzynę i cetyryzynę. Po 3-dniowej hospitalizacji, sprawa została wypisana do obserwacji w ambulatorium. W dziesiątym dniu wizyty w szpitalu okazało się, że sprawa nie ma żadnych skarg, a wyniki badań laboratoryjnych były normalne.

3. Dyskusja

zespół DRESS jest dość wyraźnym, ciężkim działaniem niepożądanym leku, charakteryzującym się wysypką skórną, gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych i zajęciem jednego lub wielu narządów. Zmiany skórne mogą wahać się od rumieniowych grudek do blaszek, krost i wyprysków . Ogólnoustrojowe zaangażowanie obejmuje zapalenie wątroby, śródmiąższowe zapalenie nerek lub zapalenie płuc. W literaturze, zapalenie wątroby jest zgłaszane do częstego i występuje w aż 90% przypadków, jak przystało na nasze przypadki. Rzadziej opisywane jest zajęcie nerek (9%) lub płuc (5%).

zespół DRESS zwykle objawia się w ciągu 1-8 tygodni po terapii lekowej . W naszych przypadkach gorączka i wysypka rozwinęły się od 2 do 3,5 tygodnia po ekspozycji na lek, a wykwity charakteryzowały się wysypką plamkowo-grudkową na twarzy, tułowiu i wszystkich kończynach. Jak donoszono, że aktywność aminotransferaz wątrobowych jest zwiększona w 50% przypadków w literaturze, zwiększony poziom aminotransferaz wątrobowych wykryto po przyjęciu w naszych przypadkach 1 i 2, jak również. Ponadto we wszystkich przypadkach występowała gorączka i eozynofilia.

zespół DRESS naśladuje wiele innych chorób. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę posocznicę, choroby autoimmunologiczne, w tym naczynia krwionośne, choroby przenoszone przez kleszcze i inne choroby, takie jak wirusowe zapalenie wątroby . Warunki te mogą być wykluczone we wszystkich przypadkach podejrzenia ubierania poprzez odpowiednią historię lub serologię. Nasz przypadek 2 próbowano również leczyć w wyniku błędnej diagnozy szkarlatyny. Obecność herpeswirusów, w szczególności wirusa opryszczki typu 6, sugeruje rozpoznanie i może być kofaktorem w patogenezie zespołu DRESS . Choroby zakaźne wykluczono za pomocą badań wirusowych i bakteryjnych, a zaburzenia tkanki łącznej wykluczono za pomocą ujemnych profili DNA i ANA. Punktacja RegiSCAR, kryteria diagnostyczne opracowane przez Europejski rejestr ciężkich skórnych działań niepożądanych leków oraz pobranie próbek biologicznych wspomagających rozpoznanie zespołu nadwrażliwości na leki, została określona jako 5, 6 i 4 odpowiednio w przypadkach 1, 2 i 3 .

pierwszym sposobem leczenia zespołu DRESS jest odstawienie leku sprawczego. Pacjenci z DRESS, chociaż optymalne leczenie pozostaje kontrowersyjne, są zwykle leczeni kortykosteroidami . W indywidualnych przypadkach leczenie kortykosteroidami i immunoglobuliną dożylnie jest skuteczne, jednak nie ma kontrolowanych badań takich terapii. Średni czas rekonwalescencji to tygodnie . Ponieważ różni się od schematów, w tym konwencjonalnych dawek doustnych zgłaszanych w poprzednich badaniach, parenteralna terapia kortykosteroidami impulsowymi stosowana w naszym sposobie jest uważana za bardziej skuteczną, ponieważ zarówno szybszy korzystny przebieg kliniczny, jak i powrót testów wątrobowych do normy w krótszym okresie. W przypadkach 1 i 2 z powodzeniem przeprowadzono leczenie metyloprednizolonem pulsacyjnym w dawce 30 mg/kg (maksymalnie 1 g/dobę) i doustnym metyloprednizolonem w dawce 1 mg/kg. W wyniku leczenia metyloprednizolonu pulsacyjnego i doustnego metyloprednizolonu, proces gojenia był krótszy w porównaniu z tymi opisanymi w literaturze .

w związku z tym, podczas oceny wysypki skórnej, gorączki, zaangażowania systemowego i eozynofilii, pracownicy służby zdrowia powinni być ostrzegani o zespole DRESS, a w diagnostyce różnicowej należy również pamiętać o szkarlatynę. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, te przypadki są pierwszymi, które należy leczyć metyloprednizolonem impulsowym. W takich przypadkach niezbędne jest szybkie rozpoznanie i wycofanie leku sprawczego. Leczenie metyloprednizolonem impulsowym może być korzystne w leczeniu przypadków z zespołem DRESS, zwłaszcza z udziałem narządów wewnętrznych.