II. Pericardiocentesis

I. Wprowadzenie i wskazania
Przestrzeń osierdziowa zwykle zawiera 15-50 ml płynu, który służy jako smar między trzewną i ciemieniową warstwą osierdzia. Kilka warunków ogólnoustrojowych może powodować zwiększenie ilości płynu w tej przestrzeni. Krew może również zbierać się w tej przestrzeni po urazie. Objawy kliniczne są w dużym stopniu zależne od ilości i szybkości gromadzenia się tego płynu lub krwi. Najgorszym wynikiem jest zapaść komorowa powodująca gwałtowny spadek pojemności minutowej serca, niedociśnienie i możliwe zatrzymanie akcji serca. Korzystanie z echokardiografii przy łóżku pozwala lekarz pogotowia do szybkiej oceny osierdzia i zidentyfikować obecność wysięku osierdziowego. Identyfikacja wysięku osierdziowego powodującego załamanie prawej komory jest diagnostyką tamponady osierdziowej i wymaga natychmiastowej osierdziocentezy.(1-3)

wskazania:
Emergentne wykrycie wysięku osierdziowego i wskazówki wzrokowe podczas drenażu.

II. Anatomia
szczegóły anatomii w rozdziale Kardiologia.

III. Technika skanowania i wyniki Sonograficzne
często próbowane widoki USG dla tej procedury są subxiphoid (SX) i parasternal Long axis (PSLA) widok. Jednak optymalna pozycja sondy zależy od wielu czynników, w tym pozycji pacjenta i nawyku ciała, a często dobre wyniki można osiągnąć przy podejściu wierzchołkowym lub wierzchołkowym/PSLA.
(Więcej szczegółów w rozdziale Kardiologia.)

Subxyphoid
sonda jest umieszczona poprzecznie na lewym brzegu żebrowym na poziomie procesu subxyphoid z wiązką ultradźwiękową skierowaną na lewe ramię pacjenta.

• struktury najbliżej sondy pojawią się na górze ekranu, a wątroba będzie punktem orientacyjnym.
• wątroba graniczy z prawą komorą serca.
• wysięk osierdziowy pojawi się jako obszar bezechowy otaczający serce.

Rysunek 1: widok Podksiążkowy serca z wysiękiem osierdziowym.

przyścienny
przetwornik jest umieszczony w lewym obszarze przyściennym między 2.i 4. przestrzenią międzyżebrową.

• wskaźnik powinien być skierowany w stronę prawego ramienia pacjenta
• zapewnia dobre obrazy lewego przedsionka, zastawki mitralnej, lewej komory, proksymalnej aorty wstępującej.
• poszukaj bezechowego obszaru otaczającego serce.
• można również wykorzystać widok wierzchołkowy czterokomorowy.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Widok przy mostku wysięku osierdziowego

IV. patologia
Technika zabiegu
ściana klatki piersiowej jest przygotowywana i drapowana w standardowy sposób chirurgiczny. Idealnym miejscem nakłucia skóry jest miejsce gromadzenia się płynu najbliżej powierzchni skóry (ściany klatki piersiowej). Krzywoliniowy lub fazowany przetwornik tablicy pokryty sterylną osłoną o częstotliwości od 2,5 do 3,5 mHz jest umieszczony na lewej przedniej ścianie klatki piersiowej w osi długiej parasternalnej. Poszukaj obszaru bezechowego na górze ekranu nad prawą komorą. Odległość od przetwornika do środka wysięku można zmierzyć za pomocą narzędzia pomiarowego na maszynie (patrz Film 5). Igłę o rozmiarze 16-18 przymocowaną do strzykawki wprowadza się obok przetwornika przez ścianę klatki piersiowej i do osierdzia. W celu potwierdzenia umieszczenia zaleca się również użycie „techniki aktywowanej soli fizjologicznej”. Tutaj pozycję igły potwierdza się poprzez wstrzyknięcie przez igłę wzburzonej soli fizjologicznej, tworząc „wygląd pęcherzyka” w wysięku osierdziowym i potwierdzając umieszczenie w worku osierdziowym wypełnionym płynem.

Rysunek 3: Położenie sondy ultradźwiękowej do perikardiocentezy kierowanej ultrasonograficznie.

Ilustracja 1: schematyczny widok perikardiocentezy.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(dzięki uprzejmości B. Hoffmanna, M. D.) klip wideo 3: pobudzona sól fizjologiczna wstrzyknięta do wysięku osierdziowego. (Dzięki uprzejmości B. Hoffmanna, M. D.)

istnieje kilka zalet wykonania tej procedury z przetwornikiem na przedniej klatce piersiowej przylegającym do igły, w przeciwieństwie do przetwornika umieszczonego w pozycji podksyfoidalnej odległej od punktu wejścia igły. W widoku podksyfoidalnym serce, a tym samym wysięk, który próbujesz drenować, znajduje się prostopadle do wiązki ultradźwiękowej, co utrudnia wizualizację igły. Umieszczenie przetwornika na ścianie klatki piersiowej w osi podłużnej wyrównuje wiązkę w tej samej płaszczyźnie co struktura zainteresowania z bliską bliskością igły, dając doskonałą wizualizację. Oprócz tego, że jest bliżej powierzchni skóry, a tym samym wysięku, podejście parasternalne steruje jasne z innych ważnych struktur, takich jak wątroba i płuca. (1-3)

• Pamiętaj, że podkładka tłuszczowa jest strukturą przednią, a wysięki są zwykle obwodowe.
• przeoczenie dużych wysięków osierdziowych, ponieważ są one skrzepłe. Pamiętaj, że skrzepnięta krew wydaje się mniej bezechowa niż świeża krew.
• osierdzie normalne pojawi się jako pojedynczy, jasny pas echogeniczny obok mięśnia sercowego.
• Dodaj elastyczną osłonę, aby umożliwić powtarzalny drenaż.

VI. Bibliografia

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   Serce. W: Ma J OJ, Mateer JR, eds. USG Awaryjne. I edycja, 89-127 McGraw-Hill, Nowy Jork, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Emerg Med Clin North Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   echokardiografia ratunkowa w celu wykrycia wysięku osierdziowego u pacjentów w Stanach PEA i near-PEA. Reanimacja.2003;59(3):315-8.