dyskusja

pojawienie się chirurgii laparoskopowej zmieniło podejście do interwencji operacyjnych w chorobach pęcherzyka żółciowego. Wcześniejsze badania wykazały zwiększenie liczby cholecystektomii, głównie z powodu planowych operacji u młodszych pacjentów.1, 2 Nasze wyniki pasują do takiego wzoru. Chociaż liczba ta rosła wolniej w porównaniu z początkowymi latami, po przyjęciu technik laparoskopowych, dane NIS nadal wykazują ciągły wzrost liczby cholecystektomii z przejściem do młodszych kohort wiekowych.13, 14 stosując hospitalizacje z powodu chorób dróg żółciowych jako substytut prawdopodobnych wskazań cholecystektomii, zauważyliśmy niewielki spadek liczby przyjęć z powodu ostrych powikłań chorób dróg żółciowych, co stoi w ostrym kontraście z potrojeniem przyjęć z powodu chorób pęcherzyka żółciowego, gdzie indziej nie wymienionych, kodu diagnostycznego, który jest głównie używany do dyskinezy dróg żółciowych, co potwierdziliśmy w naszej próbce walidacyjnej. Tendencja ta była szczególnie wyraźna w grupie wiekowej dzieci i młodzieży, gdzie w czasie trwania tego badania liczba pacjentów przyjmujących leki prawdopodobnie z powodu dyskinezy dróg żółciowych wzrosła o około 700% i stanowiła co najmniej 10% przypadków cholecystektomii. Nasze wyniki potwierdzają na większą skalę serię przypadków z różnych ośrodków chirurgicznych, wymieniając dyskinezy dróg żółciowych jako główną przyczynę cholecystektomii u 10-20% dorosłych pacjentów13, 15-18 i do ponad 50% Dzieci.19-22 biorąc pod uwagę opinie ekspertów opisujących dyskinezę dróg żółciowych jako rzadki problem,6 praktykujących klinicystów najwyraźniej zaakceptowało tę diagnozę jako stosunkowo powszechny problem, który uzasadnia interwencję chirurgiczną.

Co ciekawe, istnieją również różne wzory w zakresie ochrony ubezpieczeniowej przy porównywaniu płatników za typowo bardziej planową operację zakodowaną w kodzie ICD-9 575.8 w przeciwieństwie do ostrych powikłań pęcherzyka żółciowego w chorobie kamienia. Nic dziwnego, że mniej przyjęć były objęte Medicare jako młodsze osoby stanowią większą część tych hospitalizacji. Co ważniejsze, im więcej przyjęć fakultatywnych, rzadziej nie było objętych ubezpieczeniem, przy odpowiednio wyższym odsetku przyjęć ubezpieczonych prywatnie. Chociaż nie możemy zidentyfikować przyczyn, to fakt ten sugeruje, że czynniki ekonomiczne przyczyniają się do podjęcia decyzji o hospitalizacji i operacji w tej sytuacji. Interpretacja ta jest pośrednio wspierana przez stosunkowo stabilne wskaźniki cholecystektomii w ramach finansowanego na szczeblu krajowym systemu opieki zdrowotnej Veterans Administration (VA), gdzie ochrona ubezpieczeniowa wydaje się nie wpływać na wzorce praktyki.Na podstawie dostępnych danych nie można określić, czy pacjenci lub lekarze rozważają te czynniki zakłócające przy podejmowaniu decyzji dotyczących operacji.

ogólnokrajowa próbka Szpitalna zawiera dane niezależne od ubezpieczenia, wieku lub płci i obejmuje około 25% wszystkich hospitalizacji ze wszystkich geograficznie różnych obszarów w Stanach Zjednoczonych.24 to bogate źródło informacji pozwala zatem uniknąć zniekształcania danych z powodu uprzedzeń skierowań lub selekcji w oparciu o wiek lub Problemy Ekonomiczne, takie jak dane Medicare, Medicaid lub VA. Jednak z definicji koncentruje się na hospitalizacji. Ponieważ w ambulatoryjnych ośrodkach chirurgicznych wykonuje się coraz więcej zabiegów cholecystektomii, możemy nie doceniać rzeczywistej liczby tych zabiegów, zwłaszcza w przypadku dyskinezy dróg żółciowych o niskim ryzyku.

wykorzystanie dużego banku danych, takiego jak NIS, również nie pozwala nam jasno określić, czy zmiany w kodowaniu są rzeczywiście spowodowane zmianami w diagnostyce lub leczeniu lub zmianą w kodowaniu diagnostycznym. Ta wada jest szczególnie ważna, ponieważ dyskineza dróg żółciowych nie ma wyraźnego kodu ICD-9. Jednak w czasie naszych badań liczba przypadków odnotowanych w literaturze pediatrycznej również wzrosła, co potwierdza nasz wniosek, że operacje dyskinezy dróg żółciowych stały się powszechną praktyką, zwłaszcza u dzieci i młodzieży.19-22

odnotowaliśmy również wzrost liczby cholecystektomii u pacjentów w wieku 85 lat i starszych. Nic dziwnego, że większość operacji była wykonywana z powodu prawdopodobnie ostrych problemów z żółcią i może przyczyniać się do wyższego wskaźnika śmiertelności w tej podgrupie. Zmiana ta może częściowo odzwierciedlać zmianę charakterystyki populacji w Stanach Zjednoczonych i obniżony próg interwencji chirurgicznych u osób bardzo starszych z powszechną dostępnością oddziałów intensywnej terapii i innych opcji opieki wspomagającej. Ponadto może to być konsekwencją bardziej ogólnego obniżenia progów chirurgicznych o pozornie mniej inwazyjnym charakterze zabiegów laparoskopowych.2

kohorta pacjentów z dyskinezą dróg żółciowych jako ostateczna diagnoza zidentyfikowana w naszej próbce walidacyjnej wykazała przewagę kobiet z tylko 12% mężczyzn, jak wcześniej opisali inni.W 25-27 badaniach obrazowych wykluczono kamicę lub osad w obrębie pęcherzyka żółciowego u wszystkich pacjentów. Zgodnie z operacyjną definicją dyskinezy dróg żółciowych, 4-6 średnia frakcja wyrzutowa pęcherzyka żółciowego była nieprawidłowa i wynosiła około 20%. Jednak lekarz prowadzący postawił diagnozę dyskinezy dróg żółciowych i zasugerował cholecystektomię u 13% tej kohorty, mimo że obrazowanie czynnościowe pęcherzyka żółciowego mieściło się w granicach normy. Lokalizacja i promieniowanie bólu oraz subiektywna odpowiedź podczas stymulacji sinklatydu podawano przede wszystkim jako wspomagające dyskinezy dróg żółciowych pomimo braku potwierdzonych dyskinez. Chociaż nie jest to zgodne z wytycznymi ekspertów, taka praktyka była wcześniej zgłaszana w kilku seriach przypadków, z 10% -59% pacjentów z przewlekłymi objawami i prawidłowym USG pęcherzyka żółciowego i prawidłową frakcją wyrzutową pęcherzyka żółciowego poddanych cholecystektomii.8, 9,27-32 co ciekawe, wyniki po usunięciu pęcherzyka żółciowego nie różniły się w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli cholecystektomię z powodu potwierdzonych dyskinez żółciowych, 8, 9, 27-32 prowadząc niektórych chirurgów do wniosku, że odpowiedź na Analog cholecystokininy (CCK) jest lepszym kryterium diagnostycznym niż niska frakcja wyrzutowa pęcherzyka żółciowego.Pomimo pozornego zastosowania w praktyce klinicznej jest mało prawdopodobne, aby to podejście rzeczywiście identyfikowało ból dróg żółciowych, ponieważ receptory CCK są wyrażane w całym przewodzie pokarmowym 34-36 i między innymi wpływają na ruchliwość okrężnicy i funkcję sensoryczną.37, 38 W oparciu o te właściwości opracowano antagonistów CCK z nadzieją na leczenie powszechnych chorób czynnościowych, takich jak zespół jelita drażliwego.37, 39 W przypadku braku ugruntowanych danych dotyczących zdrowych ochotników i Kontroli Chorób, możemy w najlepszym razie zinterpretować objawową odpowiedź na CCK jako dowód na zmianę funkcji czuciowych i / lub motorycznych, zgodną z obecnością czynnościowego zaburzenia przewodu pokarmowego. Jednak dostępne dane nie pozwalają nam przypisać obecności objawów do jednego i odrębnego zaburzenia, takiego jak dyskineza dróg żółciowych.

zgodnie z wcześniej opublikowanymi raportami,10, 11, 40 dowodów na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego znaleziono w około 70% naszej próbki walidacyjnej. Takie mikroskopijne wyniki mogą być potencjalnie postrzegane jako zastępczy marker choroby. Jednak kilka badań sugeruje, że zmiany histologiczne w niewielkim stopniu odróżniają pacjentów z dyskinezą dróg żółciowych od pacjentów bezobjawowych. Po zastosowaniu systematycznego systemu punktacji do ilościowego określenia zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym nie stwierdzono różnic między próbkami usuniętymi w celu usunięcia dyskinez żółciowych a pęcherzykiem żółciowym uzyskanym w wyniku „przypadkowej” cholecystektomii podczas operacji bariatrycznych.Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bez choroby kamieni stwierdzono u do 90% pęcherzyków żółciowych, które zostały „przypadkowo” usunięte podczas operacji pomostowania żołądka lub innych operacji jamy brzusznej.42-48 tylko dwa badania autopsji wykazały obecność zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym, wykazując przewlekłe bezogonowe zapalenie pęcherzyka żółciowego w żadnym z 10 dzieci, ale 60,9% z 50 dorosłych przypadków.Z tego względu dostępne dane nie sugerują, że często zgłaszane łagodne przewlekłe bezgłośne zapalenie pęcherzyka żółciowego koreluje z klinicznie istotnymi objawami lub problemami.

łącznie, nasze wyniki potwierdzają przesunięcie cholecystektomii do populacji niskiego ryzyka, charakteryzującej się młodszym wiekiem i planowymi wskazaniami do operacji. W tym kontekście dyskineza dróg żółciowych staje się coraz powszechniejszym wskazaniem do operacji pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w grupie dzieci i młodzieży. Wzory ubezpieczenia wskazują, że na podejmowanie decyzji medycznych mają wpływ czynniki społeczno‐ekonomiczne. W kontekście opinii ekspertów powołujących się na rzadkość dyskinez żółciowych6 należy ponownie ocenić obecne podejście do pacjentów z domniemanym bólem żółciowym. Konieczność ponownej krytycznej oceny jest pośrednio poparta doniesieniami o porównywalnych wynikach po cholecystektomii w przypadku domniemanego bólu dróg żółciowych bez udokumentowanych dyskinez żółciowych. Podczas gdy ryzyko operacji jest stosunkowo niskie, dyskineza dróg żółciowych jest z definicji łagodnym zaburzeniem. Jest to jedyna funkcjonalna choroba przewodu pokarmowego leczona operacyjnie, mimo że przeprowadzono tylko jedno randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem łącznie 21 pacjentów w celu oceny wpływu cholecystektomii na stan oczekiwania.Podczas gdy badanie wykazało wyższość podejścia operacyjnego, brak aktywnej interwencji w grupie kontrolnej i ekstremalne wskaźniki odpowiedzi 100% i 0% pozostają dość nietypowe dla zaburzeń czynnościowych. W związku z tym potrzebujemy nie tylko większych prób, aby sprawdzić, czy wyniki mogą być odtwarzane, ale także odpowiednio zaprojektowanych aktywnych interwencji, aby spełnić dzisiejsze standardy dla grupy kontrolnej. Opierając się na podejściach u pacjentów z innymi zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, takimi jak niestrawność czynnościowa, powinniśmy opracować i zastosować niektóre strategie leczenia zachowawczego i przetestować je pod kątem obecnego podejścia, jakim jest cholecystektomia.