specjaliści medycyny krytycznej diagnozują i leczą wiele różnych chorób. Do opieki nad krytycznie chorymi pacjentami potrzebne jest wielodyscyplinarne podejście zespołowe. Chociaż istnieją tylko dwa kodeksy dotyczące usług opieki krytycznej, zgłaszanie opieki krytycznej stanowi wyzwanie ze względu na obowiązujące zasady i przepisy. W rzeczywistości płatnicy Medicare i commercial sprawdzają sposób, w jaki rozliczane są usługi opieki krytycznej. Dokumentacja konieczności medycznej jest kluczowa. Lekarze mogą polegać na specjalistycznym kodowaniu i usługach rozliczeniowych w zakresie opieki medycznej, aby prawidłowo rozliczać opiekę krytyczną w oparciu o dokumentację.

zrozum, co stanowi krytyczną opiekę i udokumentuj konieczność medyczną

usługi krytycznej opieki to profesjonalne usługi świadczone pacjentom z krytyczną chorobą lub urazem. Aby dokładnie zgłosić usługi, konieczne jest zrozumienie, co stanowi opiekę krytyczną.

zarówno CPT, jak i Medicare dostarczyły definicji opieki krytycznej. Według CPT 2017 ” krytyczna Opieka to bezpośrednie dostarczenie przez lekarza lub innego wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia opieki medycznej dla krytycznie chorego lub krytycznie rannego pacjenta. Krytyczna choroba lub uraz Ostro upośledza jeden lub więcej ważnych układów narządów, tak że istnieje wysokie prawdopodobieństwo bezpośredniego lub zagrażającego życiu pogorszenia stanu pacjenta. Opieka krytyczna polega na podejmowaniu decyzji o wysokiej złożoności w celu oceny, manipulowania i wspierania funkcji układu życiowego w celu leczenia niewydolności jednego lub wielu ważnych narządów i / lub zapobiegania dalszemu zagrażającemu życiu pogorszeniu stanu pacjenta.”

Medicare i inni płatnicy dodają, że krytyczna opieka powinna być konieczna z medycznego punktu widzenia, ponieważ „nieprzedstawienie tych interwencji w trybie pilnym prawdopodobnie doprowadziłoby do nagłego, klinicznie istotnego lub zagrażającego życiu pogorszenia stanu pacjenta.”

konieczność Medyczna jest zdefiniowana przez Medicare jako ” usługi opieki zdrowotnej lub materiały potrzebne do zapobiegania, diagnozowania lub leczenia choroby, urazu, stanu, choroby lub jej objawów i które spełniają przyjęte standardy medycyny.”Dokumentacja musi jasno wskazywać powody, dla których podjęto decyzje dotyczące diagnostyki i leczenia.

częstymi schorzeniami, które wymagają krytycznej opieki, są:

• problemy z sercem
• problemy z płucami
• niewydolność narządów
• uraz mózgu
• zakażenia krwi (posocznica)
• infekcje lekooporne
• poważne obrażenia (wypadek samochodowy, oparzenia)

jak lekarz może określić, co stanowi krytyczną opiekę? Society of Critical Care Medicine (SSCM) ostrzega, że zgłaszając usługi, lekarze powinni upewnić się, że pacjent spełnia definicję opieki krytycznej. Istnieje wiele przypadków, w których pacjent może znajdować się na oddziale intensywnej opieki medycznej, ale nie spełnia kryteriów krytycznej opieki. Na przykład pacjent otrzymujący przewlekłą wentylację w oddziale intensywnej opieki medycznej nie może być uznany za pacjenta o krytycznym znaczeniu, chyba że spełnia on definicję opieki krytycznej.

czas dokumentowania

istnieją dwa kody CPT dla usług opieki krytycznej dla dorosłych:

• 99291 Opieka krytyczna, ocena i postępowanie w przypadku krytycznie chorego lub krytycznie rannego pacjenta; pierwsze 30-74 minuty
• 99292 Opieka krytyczna, ocena i postępowanie w przypadku krytycznie chorego lub krytycznie rannego pacjenta; każde dodatkowe 30 minut

Kod 99291 oznacza pierwsze 30-74 minut intensywnej opieki medycznej w danym dniu i powinno być stosowane tylko raz na dany dzień, nawet jeśli czas spędzony przez lekarza nie jest ciągły w tym dniu. Kod 99292 jest używany do zgłaszania dodatkowych bloków czasu, do 30 minut każdy poza pierwszymi 74 minutami w dniu kalendarzowym.

na poniższym wykresie Medicare Learning Network million Matters #MM5993 przedstawiono rozliczanie oparte na czasie za usługi opieki krytycznej.

źródło: http://www.ciproms.com/

aby zgłosić te kody, dokumentacja lekarza musi wspierać roszczenie o krytycznej opiece ze szczegółami, takimi jak stan pacjenta, świadczone usługi, Czas spędzony na świadczeniu opieki i wszelkie inne istotne informacje informacje

zgodnie z ama CPT 2017 i publikacją CMS 10-4, Rozdział 12, sekcja 3.6.12, całkowity czas dziennie musi być udokumentowany (przy zgłaszaniu 99291 lub 99292). Oto ważne wskazówki dotyczące dokumentowania czasu dostarczone przez SCCM:

• nie ma konkretnej zasady, że czasy rozpoczęcia i zakończenia opieki krytycznej muszą być udokumentowane dla pacjentów Medicare.
• dokumentacja powinna odzwierciedlać, że czas spędzony na wykonywaniu zabiegów lub usług nieuwzględnionych w krytycznej opiece zdrowotnej nie był liczony.
• zabiegi przy łóżku, które zostały wykonane w tym samym dniu co Opieka krytyczna, można zgłaszać oddzielnie. Aby uzyskać wynagrodzenie za zabieg, usługę opieki krytycznej należy zgłosić za pomocą modyfikatora 25, aby wskazać, że usługa E/M jest znacząco i oddzielnie identyfikowalna z procedurą.
• jeśli wykonywany zabieg jest uwzględniany w ramach usług intensywnej opieki medycznej (np. intubacja żołądka CPT kod 42752 lub 42752), czas na wykonanie zabiegu musi być uwzględniony w czasie krytycznej opieki lekarza. Procedury nie należy zgłaszać oddzielnie, ponieważ jest ona dołączona do opieki krytycznej.
• aby zgłosić czas krytycznej opieki, lekarz lub lekarz niefizyk musi być natychmiast dostępny dla pacjenta.
• tylko jeden lekarz może zapłacić za opiekę krytyczną w określonym okresie czasu, chociaż więcej niż jeden lekarz zarządza pacjentem.
• Opieka krytyczna może być przerywana i świadczona o różnych porach danego dnia. Aby rozliczyć usługi za konkretną datę usługi, cały czas dla tej daty powinien być sumowany i raportowany na podstawie całkowitego czasu.

lekarze muszą również wiedzieć, kiedy czas związany z członkami rodziny lub innymi zastępczymi decydentami może zostać zaliczony do opieki krytycznej.

unikanie audytów

jeśli chodzi o usługi krytyczne, czerwone flagi, które przyciągną uwagę audytorów przewoźników ubezpieczeniowych, to niedokładne kodowanie, niewystarczająca lub brak dokumentacji, nieprzestrzeganie Polis płatników i brak konieczności medycznej. Procedury rozdzielenia zawarte w krytycznej opiece lub nadużywanie modyfikatorów mogą również wywołać audyt. Poniższe najlepsze praktyki mogą zmniejszyć ryzyko audytów płatników:

• zapewniają dokładne i aktualne kody CPT i ICD-10 W przypadku roszczeń. Doświadczony dostawca usług rozliczeniowych lekarz może w tym pomóc.
• zapewnia kompleksową dokumentację obsługującą usługi, które zostały wykonane i rozliczone.
• upewnij się, że dokumentacja może wspierać konieczność medyczną dla wszystkich rozliczanych usług.
• zapoznaj się z zasadami i zasadami płatnika Medicare i private payer dotyczącymi rozliczania usług opieki krytycznej.
• unikaj nadmiernego wykorzystania usług opieki krytycznej, niewłaściwego rozdziału usług z modyfikatorem 25 0r 59, rozliczania za opiekę krytyczną, gdy pacjent nie spełnia definicji opieki krytycznej i innych zachowań kodujących wysokiego ryzyka.
• przeprowadzają regularne samokontrole procedur oraz kodowania E / M i dokumentacji pod kątem błędów i obszarów ryzyka.

współpraca z doświadczonym dostawcą usług rozliczeniowych w zakresie opieki medycznej to praktyczny sposób na zapewnienie dokładnego raportowania i uniknięcie audytów.