wybór właściwego badania obrazowego we właściwym czasie zawsze był wyzwaniem . Ale eksperci niedawno zaproponowali plan, aby ułatwić wybór, jeśli chodzi o korzystanie z serca PET do oceny choroby wieńcowej, perfuzja mięśnia sercowego, żywotność, i funkcja komór. SNMMI i ASNC tego lata opublikowały nowe wytyczne dotyczące badań PET serca. Oto dół od lekarza, który prowadził komitet, który stworzył wytyczne, Vasken Dilsizian, MD, szef wydziału medycyny nuklearnej na University of Maryland School Of Medicine w Baltimore. Wytyczne pomagają lekarzom i technologom w kardiologii nuklearnej, pomagają również budować świadomość na temat rozszerzonego i właściwego stosowania badań PET serca. Co kardiolodzy muszą wiedzieć o kardiochirurgii? Po pierwsze, technologia ta stanowi znaczący postęp w stosunku do technologii SPECT pod względem konkretnej rozdzielczości i jakości obrazu oraz mniejszej ekspozycji na promieniowanie pacjentów. Jest bezpieczny, skuteczny, wydajny, sprawiedliwy, skoncentrowany na pacjencie i na czas, umożliwiając 30-minutową zmianę wyników, gdy ich potrzebujemy. Więc jakie typy pacjentów korzystają najbardziej z serca PET? Kiedy to trump SPECT? Czy może odgrywać rolę w profilaktyce chorób serca? I dlaczego ma to sens finansowy? Czytaj dalej, aby uzyskać porady ekspertów, z których możesz zacząć korzystać już dziś.

dlaczego kardiolodzy powinni zamawiać PET vs. Obrazowanie SPECT?

kardiolodzy muszą przyjrzeć się aktualnym trendom w zakresie refundacji i wytycznych CMS. CMS ma priorytetowe inicjatywy jakości, które obejmują skuteczność. Czy technika jest skuteczna? Czy ma wyższą dokładność diagnostyczną niż to, co jest obecnie stosowane? Cardiac PET spełnia tę miarę jakości, ponieważ jego dokładność diagnostyczna jest lepsza niż SPECT.

drugą miarą jakości jest bezpieczeństwo. Jeśli chodzi o obrazowanie jądrowe, cardiac PET oferuje niską ekspozycję na promieniowanie. Jak poprawić bezpieczeństwo pacjentów, lekarzy i technologów w zakresie radiotracerów? Dzięki obrazowaniu PET prawie wszystkie radiotracery do obrazowania serca mają krótszy okres półtrwania i szybki klirens z krwi, co znacznie zmniejsza narażenie na promieniowanie pacjentów, technologów i lekarzy. Tak więc kardiologiczne PET przewyższa spektrometry radiowe, jeśli chodzi o bezpieczeństwo i ekspozycję na promieniowanie jako miarę jakości.

trzeci to efektywność. Zasadniczo sama technika powinna być krótka w pozyskiwaniu obrazu i dostarczać informacje w odpowiednim czasie. PET oczywiście, jeśli chodzi o akwizycję obrazu, jest znacznie krótszy przy akwizycji 5-do 10-minutowej, w porównaniu do 20-do 40-minutowej akwizycji z obrazowaniem SPECT. Ten krótszy okres półtrwania i szybka akwizycja pozwala zakończyć badanie z użyciem rubidu, na przykład w ciągu 30 minut od momentu, w którym pacjent wchodzi do kamery do czasu generowania raportu, w porównaniu z minimum 3 do 4 godzin w przypadku obrazowania SPECT, jeśli nie dłużej. Nie ma kompromisu jakości w krótszym czasie.

następną miarą jakości jest to, czy jest ona skoncentrowana na pacjencie. Cardiac PET jest skoncentrowany na pacjencie, ponieważ może pomieścić chorych lub pacjentów wysokiego ryzyka lub osób z habitus ciała, które mogą nie być odpowiednie do obrazowania SPECT. Większe aparaty fotograficzne mogą pomieścić większość pacjentów i możemy uzyskać obrazy z korekcją tłumienia tkanek miękkich, które są solidne i powtarzalne, w przeciwieństwie do obrazowania SPECT. W przypadku SPECT występuje ruch pacjenta, tkanka miękka i artefakty sub-przeponowej aktywności trzewnej, podczas gdy w przypadku cardial PET tłumienie tkanek miękkich jest korygowane, a ruch pacjenta jest zminimalizowany ze względu na krótszy czas pozyskiwania obrazu.

kolejna część to bycie sprawiedliwym: czyli interpretowanie obrazów niezależnie od wieku pacjenta, rasy, nawyku ciała i stanu zdrowia. PET nie dyskryminuje, działa na każdego.

a ostatnim środkiem jest terminowa opieka. Testy te stały się bardzo terminowe pod względem krótkiego czasu akwizycji, szybkiego zwrotu egzaminów i interpretacji obrazu. Dla pacjenta Wschodzącego, możemy obrazować i interpretować obraz perfuzji mięśnia sercowego PET w ciągu 30 minut.

jakie są cechy perfuzji serca PET, które przyczyniają się do wysokiej jakości obrazów perfuzji serca PET?

głównym celem obrazowania perfuzji mięśnia sercowego jest ocena stanu przepływu krwi w trzech głównych obszarach naczyń wieńcowych, które mogą być zmniejszone z powodu miażdżycy i objawiać się objawowo jako ból w klatce piersiowej lub duszność z wysiłkiem. Dlatego im bliżej radiotracer śledzi przepływ krwi w spoczynku i podczas szczytowego stresu, tym wyższa dokładność diagnostyczna do wykrywania choroby wieńcowej. Obecne zatwierdzone przez FDA RADIOZNACZNIKI PET, rubid i amoniak, śledzą przepływ krwi mięśnia sercowego dość dobrze, umożliwiając kwantyfikację Regionalnego i globalnego przepływu krwi w wartościach bezwzględnych. W porównaniu z anatomią wieńcową wykrywanie znacznie zwężonych tętnic wieńcowych (czułość) lub ich braku (swoistość) jest wyższe w przypadku Kardiologicznego PET niż w przypadku SPECT.

czy obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego Pet przyczynia się do ekspozycji pacjenta na promieniowanie? Jakie jest względne ryzyko narażenia pacjenta?

postawmy całą dyskusję na temat ekspozycji na promieniowanie w odpowiednim kontekście klinicznym. Wszystkie diagnostyczne badania obrazowe medycyny nuklearnej narażają pacjentów i technologów na niski poziom promieniowania. Celem jest uzyskanie wysokiej jakości obrazów w celu dokładnej interpretacji danej choroby przy najniższej racjonalnie osiągniętej dawce promieniowania, koncepcji określanej jako ALARA. Tak, należy wziąć pod uwagę narażenie na promieniowanie, ale jest ono tak niskie, jak to możliwe dla każdego pacjenta, a nasza dokładność diagnostyczna jest znacznie wyższa w przypadku Kardiologicznego PET niż w przypadku SPECT.

jakie typy pacjentów korzystają z Kardiologicznego PET?

istnieją dwa główne zastosowania Kardiologicznego PET: 1) ocena przepływu krwi mięśnia sercowego w celu wykrycia choroby wieńcowej i 2) Ocena metabolizmu mięśnia sercowego (z analogiem glukozy FDG, fluorodeoksyglukozą, która patrzy na glikolizę) w celu wykrycia żywotnego mięśnia sercowego w dysfunkcyjnych regionach lewej komory, a ostatnio Faza zapalna sarkoidozy sercowej i infekcji urządzeń serca. Ocena wykorzystania glukozy mięśnia sercowego za pomocą FDG jest unikalnym zastosowaniem PET, którego nie można wykonać za pomocą SPECT. W ten sposób cardiac PET rozszerza zastosowanie obrazowania serca poza perfuzję mięśnia sercowego i funkcję.

typami pacjentów, którzy mogą korzystać z PET, są ci, którzy są w grupie wysokiego ryzyka poważnych zdarzeń sercowych i dokładniejszej identyfikacji wielu naczyń CAD, szczególnie przy planowaniu rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Względna interpretacja wzrokowa za pomocą SPECT może nie doceniać obecności i stopnia choroby wielostanowiskowej. Dodatkowa ocena ilościowa bezwzględnego hiperemicznego przepływu krwi mięśnia sercowego i rezerwy przepływu z PET, z jego solidnym algorytmem korekcji tłumienia, poprawia dokładność diagnostyczną do wykrywania pojedynczego lub wielostanowiskowego CAD i zapewnia przyrostową wartość prognostyczną wizualnej lub półilościowej regionalnej oceny wychwytu radioznacznika za pomocą SPECT.

ocena ułamkowej rezerwy przepływu (FFR) w nieokreślonych zmianach tętnic wieńcowych w laboratorium cewnikowania serca zmieniła sposób praktykowania kardiologii interwencyjnej. Bezwzględne oznaczanie przepływu krwi mięśnia sercowego za pomocą PET może dostarczyć podobnych informacji jak FFR, nieinwazyjnie, unikając niepotrzebnej procedury angiografii wieńcowej u pacjenta, jeśli rewaskularyzacja nie jest wskazana.

czy są jakieś ograniczenia dotyczące pacjentów, o których powinniśmy wiedzieć?

nie ma żadnych ograniczeń ani ograniczeń technicznych w odniesieniu do pacjentów poddawanych badaniom Pet serca, z wyjątkiem limitu wagi w tabeli dla konkretnego dostawcy. Istnieją pewne grupy pacjentów, takie jak pacjenci z cukrzycą, u których preparaty dietetyczne, doustne leki hipoglikemiczne lub insulina mogą wpływać na jakość obrazów FDG-PET, szczególnie jeśli właściwe wytyczne i procedury utrzymania glukozy we krwi nie są przestrzegane. Zarówno pacjenci z cukrzycą, jak i pacjenci bez cukrzycy będą mieli wysokiej jakości obrazy PET, o ile klinicysta przestrzega odpowiednich wytycznych żywieniowych i protokołów.

dlaczego ilościowy przepływ krwi mięśnia sercowego uzyskany z PET serca jest tak ważny?

porównajmy to do SPECT więc zrozumiemy znaczenie. Kiedy czytamy obrazy SPECT, szukamy równoważności przepływu krwi, oceniając rozkład wychwytu radioznacznika w mięśniu sercowym w odniesieniu do typowego rozkładu trzech głównych terytoriów naczyniowych: LAD, RCA i circumflex tętnicy. Tak więc, za pomocą SPECT, wizualnie interpretujemy zmniejszenie wychwytu radioznacznika w jednym obszarze naczyniowym w porównaniu do innych, co jest raczej „względne” niż „absolutne”. Nie wiemy dokładnie, jak znacząco zmniejsza się przepływ krwi w danym regionie lub obszarze naczyniowym. Wiemy tylko, że jeden obszar mięśnia sercowego wydaje się wizualnie gorszy w porównaniu do innego obszaru lub w porównaniu do obszaru odniesienia. Problem z tym ostatnim polega na tym, że zakłada się, że region odniesienia jest normalny, podczas gdy w rzeczywistości jest możliwe, że wszystkie trzy Terytoria naczyniowe są hipoperfused i nieprawidłowe. Można to wyjaśnić, jeśli przepływ krwi mięśnia sercowego jest oceniany ilościowo we wszystkich regionach, w tym w regionie odniesienia.

przy obrazowaniu SPECT mamy tendencję do lekceważenia obecności choroby wieńcowej trójdzielnej. Jesteśmy bardzo dobrzy w identyfikacji najbardziej hipoperfuzyjnego regionu mięśnia sercowego, który przy braku wcześniejszego zawału mięśnia sercowego odpowiada sprawcy zmiany tętnicy wieńcowej, która może być odpowiedzialna za objawy pacjenta. To nie jest złe. PET może kwantyfikować zmniejszenie przepływu krwi mięśnia sercowego w wartościach bezwzględnych we wszystkich trzech terytoriach naczyniowych, zamiast po prostu identyfikować region sprawcy, zapewniając w ten sposób bardziej kompleksową ocenę obecności i stopnia choroby wieńcowej. Te ostatnie informacje mają wpływ na wykrywanie i leczenie choroby wieńcowej do przewidywania i zapobiegania. Ostatnie badania wykazały, że agresywna terapia medyczna i / lub modyfikacja czynnika ryzyka i zapobieganie stały się skutecznymi alternatywnymi opcjami leczenia choroby wieńcowej.

jakie są odpowiednie wskazania kliniczne do obrazowania perfuzji PET serca?

w latach 90-tych, kiedy pracowałem w NIH, stosowaliśmy PET tylko u pacjentów z dużym habitus ciała, u których solidna korekcja uwagi i rozproszenia tkanek miękkich poprawiła dokładność diagnostyczną testu, i kiedy obrazowanie SPECT było niejednoznaczne, powiedzmy z powodu rozległych artefaktów ruchu pacjenta lub słabej liczby obrazów. Te dwa wskazania nie zmieniły się zbytnio w 2016 r., jeśli chodzi o firmy ubezpieczeniowe udzielające wstępnej zgody na badania perfuzji mięśnia sercowego, ale musi. Mimo że kamery PET i PET/CT są obecnie powszechne w prawie każdym większym szpitalu, napędzane przez pacjentów obrazujących onkologię, technika ta jest znacznie niewykorzystana u pacjentów z sercem. Jest to jeden z powodów, dla których członkowie ASNC i SNMMI napisali niedawno opublikowane wspólne stanowisko w sprawie wskazań klinicznych do perfuzji mięśnia sercowego PET.

obecnie każde badanie perfuzji mięśnia sercowego, które wymaga stresu farmakologicznego, powinno i może być łatwo wykonane z PET. Bezwzględny pomiar przepływu krwi mięśnia sercowego z PET może wcześniej zidentyfikować chorobę wieńcową i monitorować progresję lub regresję choroby z modyfikacją czynnika ryzyka, terapią medyczną lub rewaskularyzacją. Na przykład bezwzględny przepływ krwi mięśnia sercowego wykryje wczesne unaczynienie tętnic wieńcowych u pacjentów, którzy przeszli przeszczep serca, gdzie choroba jest rozproszona, a nie ogniskowa. Względna ocena wychwytu radioznacznika za pomocą SPECT pomija tych pacjentów, a ocena ilościowa lepiej ich zidentyfikuje. Za każdym razem, gdy uważasz, że wizualna interpretacja lub względny wychwyt radioznacznika może nie doceniać określonego procesu chorobowego; możesz rozważyć ilościowe obrazowanie PET. Czuję również mocno o użyciu PET u młodszych pacjentów, którzy są na wyższe życie nagromadzone ryzyko promieniowania.

dlaczego uważasz, że obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego PET nie jest tak naprawdę szeroko stosowane?

powodów jest wiele, pierwszym jest edukacja. Istnieje brak świadomości korzyści, które przynosi cardiac PET. Istnieje również sceptycyzm wobec każdej nowej technologii. Nie apelujemy o stosowanie nowszych i droższych technologii, ale raczej o badania, które są lepsze dla pacjentów.

Jak można pomóc w zapobieganiu chorobom i ostatecznie zaoszczędzić pieniądze?

Cardiac PET jest przydatny, ponieważ amerykańska służba zdrowia przechodzi od zwykłego wykrywania choroby w późnym stadium i leczenia jej kosztownymi procedurami i opieką. Dzięki temu możemy być dużo bardziej odpowiedzialni i dokonywać modyfikacji czynników ryzyka, tj. kontrolować poziom cholesterolu, ciśnienie krwi, palenie tytoniu, nawyki żywieniowe i życiowe, dzięki czemu możemy zapobiegać chorobie. Będzie to miało duży wpływ na dolara opieki zdrowotnej, miejmy nadzieję, że zmniejszenie wysokich kosztów późnych stadiach choroby. Najlepszym sposobem, aby to zrobić, jest spędzanie o wiele więcej czasu w świecie profilaktyki. Zaletą PET nad SPECT jest to, że kwantyfikuje przepływ krwi w wartościach bezwzględnych. Nie musimy czekać, aż pojawią się objawy takie jak ból w klatce piersiowej czy duszność. Możemy wyprzedzić proces chorobowy. Fakt, że PET może kwantyfikować przepływ krwi w wartościach bezwzględnych, przypomina pomiar poziomu cukru we krwi, poziomu potasu lub sodu we krwi. Obliczamy ilościowo i dzięki temu będziemy w stanie wykryć wczesne fazy zmniejszającego się Regionalnego i globalnego przepływu krwi mięśnia sercowego, zanim pojawią się u nas objawy. Możemy połączyć zdroworozsądkową dietę, zmiany stylu życia, modyfikacje czynników ryzyka i monitorować postęp, a nawet regresję stwardnienia tętnic w odpowiedzi na terapię medyczną, i zmianę stylu życia, czego nie mogliśmy zrobić z obrazowaniem SPECT.

jestem zwolennikiem tego od około 20 lat. Przejście na PET z SPECT jest nie tylko pożądane, ale nieuniknione. PET otwiera nowe ścieżki obrazowania i poszerza istniejące wskazania, pozostając innowacyjnym i aktualnym w medycynie dzięki nowym odczynnikom i zdolności do oznaczania ilościowego.

czego lekarze powinni oczekiwać od końcowego raportu PET Kardiologicznego?

końcowy raport PET serca powinien składać się z wizualnej interpretacji względnej zawartości radiotracera w pięciu obszarach mięśnia sercowego lewej komory i trzech terytoriach naczyniowych, które powinny być lepsze od SPECT na podstawie obrazów o wyższej szybkości liczenia, niezawodnego tłumienia i korekcji rozproszenia, wysokiej rozdzielczości przestrzennej i czasowej. Ponadto dane dotyczące bezwzględnego ilościowego hiperemicznego przepływu krwi i wartości rezerwy przepływu należy interpretować jako potwierdzenie i weryfikację wizualnego stwierdzenia lub dostarczenie przyrostowych informacji, które nie zostały zidentyfikowane wizualnie. Uwagi końcowe powinny dotyczyć wizualnej i ilościowej interpretacji danych dotyczących przepływu krwi, regionalnych i globalnych informacji funkcjonalnych oraz, w stosownych przypadkach, implikacji prognostycznych.

niektórzy lekarze nie są obecnie zadowoleni z interpretacji ilościowych danych dotyczących przepływu krwi, ponieważ nie było to częścią ich szkolenia edukacyjnego i certyfikacyjnego. W tym miejscu pojawia się część profesjonalnego społeczeństwa oferującego edukację na spotkaniach i w publikacjach. Zajmij się tym. To może naprawdę zrobić różnicę dla Twoich pacjentów.

przeczytaj ASNC imaging guidelines / SNMMI procedure standard for positron emission tomography (PET) Nuclear cardiology procedures.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. Asnc Imaging Guidelines/SNMMI Procedure Standard for Positron Emission Tomography (PET) Nuclear Cardiology Procedures. J Nucl Cardiol 2016 Oct;23(5):1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Stanowisko ASNC / SNMMI w sprawie wskazań klinicznych do perfuzji mięśnia sercowego PET. J Nucl Med 2016 Oct;57(10):1654-1656.