2-letni wcześniej zdrowy chłopiec prezentuje się na oddziale ratunkowym (ED) zachowując się śpiąco niż zwykle. Wczoraj był w normalnym stanie zdrowia, ale dziś rano nie obudził się o zwykłej porze o 6 rano. Kiedy jego ojciec poszedł do swojego pokoju o 7 rano, dziecko leżało w łóżku. Otworzył oczy, aby spojrzeć na ojca, ale nie wstał z łóżka. Matka i ojciec zaprzeczają wszelkim urazom, gorączce lub atakom.

Temperatura 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% na powietrzu w pomieszczeniu

na ocenę, chłopiec reaguje powoli, ale nie ma ostrego stresu. Jego oczy są zamknięte, ale otwarte za każdym razem, gdy słyszy, że ktoś wchodzi do pokoju. Pozwala pielęgniarce sprawdzić ciśnienie krwi bez odciągania ręki. Jego głowa jest atraumatyczna, a źrenice reaktywne (od 4 mm do 2 mm z odruchem świetlnym). Nie ma sztywności karkowej. Jego płuca są czyste, a badanie jamy brzusznej jest niczym innym. Widziałeś, jak porusza wszystkimi kończynami, ale jego ton jest osłabiony. Jego wkład kapilarny to < 2 sekundy.

diagnostyka różnicowa u śpiącego dziecka

ocena dziecka ze zmienionym stanem psychicznym jest podobna do oceny u dorosłych. Wiele zasobów wykorzystuje pneumoniczne wskazówki AEIOU do opracowania diagnostyki różnicowej.

jednak dzieci nie są małymi dorosłymi. Oto 3 krytyczne diagnozy specyficzne dla dzieci, które należy rozważyć u śpiącego dziecka.

1. wgłobienie Ileokoliczne
2. toksykologiczne: Etanol, imidazoliny, tetrahydrokannabinol (THC)
3. : Utajony uraz brzucha

wgłobienie Ileokoliczne

wgłobienie jest określane jako prezentacja neurologiczna ostrego brzucha. Wgłobienie jelita krętego polega na wklęsłości jelita krętego w okrężnicy, co prowadzi do przekrwienia żylnego i obrzęku jelita grubego. Nieleczony proces ten może prowadzić do kompromisu w przepływie krwi tętniczej, zawału jelita, martwicy i perforacji. Klasyczna Triada kolkowego bólu brzucha, brzusznej „masy kiełbasowej” i galaretek porzeczkowych występuje jednak tylko w <20% przypadków. Co więcej, w 1979 roku Literatura uznała, że apatia może być jedynym objawem wgłobienia jelita krętego u dzieci.1

toksykologiczne

narażenie na działanie toksyczne nie jest unikalne dla dzieci; jednakże istnieje kilka ekspozycji i prezentacji toksycznych.

ekspozycja

Prezentacja

• Etanol: pacjenci odurzeni obecni ze zmienionym stanem psychicznym i klasyczną triadą hipotermii, hipoglikemii i zmienionego stanu psychicznego. Etanol hamuje glukoneogenezę, stawiając młodsze dzieci na największe ryzyko hipoglikemii, biorąc pod uwagę ich niskie zapasy glikogenu.2
• imidazoliny: klonidynę wprowadzono początkowo jako lek obkurczający błonę śluzową. Następnie opracowano inne związki imidazoliny, w tym naftazolinę, oksymetazolinę, tetrahydrozolinę i ksylometazolinę, które są dostępne bez recepty jako roztwory zmniejszające przekrwienie przeznaczone do stosowania donosowego lub okulistycznego. Zgodnie z oczekiwaniami, w oparciu o ich chemiczne i farmakologiczne podobieństwo, środki te mają podobną toksyczność jak klonidyna: niedociśnienie, letarg, bradykardia, bezdech, hipotermia i zwężenie źrenic. Zaledwie 1-2 mL może prowadzić do znacznej ekspozycji toksykologicznej u dzieci.3
• THC: najczęstsze objawy przedmiotowe i podmiotowe to letarg, ataksja, hipotonia, tachykardia i hipowentylacja. Wiele produktów spożywczych zawierających konopie indyjskie jest produkowanych w formie, którą pokochałoby każde dziecko, w tym między innymi ciasteczka, cukierki, popcorn, ciasteczka, żelki i ciasta.4

uraz nieprzypadkowy

większość urazów u dzieci nie jest wynikiem nadużycia lub zaniedbania; jednak klinicysta musi mieć wysoki wskaźnik podejrzeń, aby uniknąć brakujących przypadków. Młodsze dzieci, zwłaszcza te, które są przedwerbalne są na najwyższym poziomie ryzyka. Istnieją historyczne wskazówki, które mogą skłonić dostawcę do dalszej oceny:

• niespójna historia
• opóźnienia w opiece
• poprzednie lub trwające dochodzenie w sprawie maltretowania dzieci

uraz głowy jest główną przyczyną śmiertelnego znęcania się nad dziećmi i występuje najczęściej u niemowląt. Jednak uraz brzucha jest drugą główną przyczyną śmiertelności u dzieci cierpiących na znęcanie. Co więcej, istnieje znaczna część literatury oceniającej utajone obrażenia brzucha. Ogólnie rzecz biorąc, większość klinicystów ocenia dziecko z letargiem, rozważając uszkodzenie mózgu. Jednak utajone uszkodzenie stałej lub pustej viscus może również powodować letarg.

powrót do przypadku pacjenta: przebieg kliniczny

rozważasz szeroką diagnostykę różnicową i rozpoczynasz ocenę, w tym ocenę laboratoryjną (morfologia krwi, kompleksowy panel metaboliczny, poziom etanolu) i tomografię komputerową mózgu (CT).

dziecko wraca z radiologii z negatywną tomografią mózgu. Ocena laboratoryjna jest również nijakie.

decydujesz się zamówić USG jamy brzusznej, a radiolog rozpoznaje wgłobienie jelita krętego. Dziecko ulega nagłej redukcji wgłobienia i wraca do stanu wyjściowego. Wyzdrowiał w szpitalu przez 24 godziny i został wypisany do domu bez komplikacji.

Dołącz do nas na Hawajach na konferencji UCSF High Risk Emergency Medicine Conference 2019, aby dowiedzieć się więcej o pediatrii.

• USG punktowe do oceny wgłobienia jelita krętego
• zasada lat 50-tych do leczenia dziecka hipoglikemicznego
• badania przesiewowe w kierunku utajonego urazu brzucha

• Bio
• Twitter
• najnowsze posty

Aaron Kornblith, MD

asystent profesora klinicznego
Department of emergency medicine & pediatria
University of California, San Francisco

@aaronkornblith

lekarz ratunkowy UCSF Benioff Children ’ s& Zuckerberg SF General – Discovery, Innovation& poprawa opieki nad chorym/rannym dzieckiem (poglądy własne)

ostatnie posty, których autorem jest Aaron Kornblith, MD (Zobacz wszystkie)

• przypadek ospałego dziecka: opracowanie diagnozy różnicowej – 28 listopada 2018
• perły pem: USG dziecięce-dostęp do IV obwodowego – 7 lutego 2018
• Perły PEM: Regional Facial Nerve Blocks – January 22, 2018

• Bio
• Latest Posts

Dan Repplinger, MD

Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
Zuckerberg San Francisco General
University of California, San Francisco

Latest posts by Dan Repplinger, MD (see all)

• Case of a Lethargic Child: Developing a Differential Diagnosis – November 28, 2018
• Carbon Monoxide Poisoning: Najczęstsze pytania i dylematy – grudzień 23, 2013

• Bio
• najnowsze wpisy

asystent profesora medycyny ratunkowej i Pediatria
Uniwersytet Kalifornijski, San Francisco
Benioff Children ’ s Hospital San Francisco

najnowsze posty Margaret Lin, MD (Zobacz wszystkie)

• przypadek letargicznego dziecka: Opracowanie diagnostyki różnicowej – 28 listopada 2018
• pem Pearls: pediatryczne USG płuc do diagnozowania zapalenia płuc | fala przyszłości – 30 grudnia 2017