działania niepożądane opioidów

częste działania niepożądane

stosowanie opioidów, zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe, wiąże się z dużą częstością wielu działań niepożądanych. Łączny RR szacuje się na 1,55 (95% CI: 1,41–1,70) dla każdego zdarzenia niepożądanego i 4,05 (95% CI: 3,06–5,38) dla przerwania leczenia z powodu zdarzeń niepożądanych. Działania niepożądane występują we wszystkich zakresach dawek, chociaż częstość ich występowania wzrasta wraz z dobowym przyjmowaniem opioidów (w porównaniu z przyjmowaniem przerywanym), większymi dawkami, długotrwałym leczeniem, polifarmacyą i zmniejszoną czynnością nerek lub wątroby. Działania niepożądane są często wymieniane jako przyczyny przerwania leczenia w badaniach klinicznych; 33% pacjentów wycofało się z badania otwartego w trakcie fazy dostosowywania dawki lub leczenia podtrzymującego, a 60% wycofało się z innego badania z powodu działań niepożądanych (Tabela 1, Tabela 2 & Tabela 3). Aż 80% pacjentów doświadcza co najmniej jednego działania niepożądanego, najczęściej są to działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i OUN. W różnych badaniach u wysokiego odsetka pacjentów występuje suchość w jamie ustnej (42%), zaparcia (20-41%), pocenie się (34%), przyrost masy ciała (29%), senność (14-29%), problemy ze snem (25%), deficyty pamięci (24%), utrata apetytu (23%), nudności (17-33%), deficyty koncentracji (19%), zmęczenie (19%), zaburzenia czynności seksualnych (18%), zawroty głowy (12-22%), wymioty (18%), 11-15%), świąd/suchość skóry (10%) i zatrzymanie moczu. Podczas gdy tolerancja rozwija się do większości skutków ubocznych, zaparcia nie poprawiają się z czasem i wymagane są środki profilaktyczne w celu poprawy przeczyszczenia.

Endokrynopatia opioidowa – skutki zahamowania czynności podwzgórzowo–przysadkowo –nadnerczowych& – osie Gonadowe

w ostatniej dekadzie u mężczyzn i kobiet po podaniu doustnych opioidów dooponowych, przezskórnych lub o przedłużonym uwalnianiu obserwowano zmiany czynności endokrynologicznych wywołane opioidami, w szczególności zaburzenia czynności seksualnych i hipogonadyzm. Opioidy hamują uwalnianie hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) i hormonów uwalniających kortykotropinę z podwzgórza i obniżają krążące poziomy hormonu luteinizującego (LH), hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i β-endorfiny z przysadki mózgowej. Zmniejszone przysadkowe hormony troficzne hamują uwalnianie kortyzolu, testosteronu i estrogenu. Silne hamowanie produkcji androgenów następuje szybko po podaniu opioidów i istnieją pewne dowody na zależne od dawki zmniejszenie androgenów, wpływające na większość pacjentów przyjmujących opioidy o przedłużonym uwalnianiu. Hipogonadyzm hipogonadotropowy objawia się klinicznie u mężczyzn jako zmniejszenie libido, zaburzenia erekcji, zmniejszenie podniecenia seksualnego i satysfakcji, zmęczenie, depresja, uderzenia gorąca i nocne poty. Kobiety stają się bez miesiączki lub rozwijają bezowulacyjne cykle miesiączkowe i zgłaszają zmniejszenie libido wkrótce po rozpoczęciu leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi o przedłużonym działaniu. Suplementacja hormonami testosteronem u mężczyzn i estrogenem i progestagenem u kobiet poprawia libido. Niepłodność jest główną negatywną konsekwencją dla zdrowia niskiego poziomu GnRH, FSH i LH u kobiet. Bez pulsacyjnego uwalniania GnRH, FSH i LH wydzielania przez przedni płat przysadki zatrzymuje i nie jest niewydolność rozwoju pęcherzyków i owulacji. Inne mniej doceniane, ale poważne skutki niskiego testosteronu to osteoporoza, zwiększone ryzyko złamań, zmniejszona masa mięśniowa, zwiększona masa tłuszczu i niedokrwistość. Zaleca się rutynowe badanie przesiewowe w kierunku endokrynopatii opioidowej u pacjentów z CNCP leczonych opioidami, aby umożliwić wczesną identyfikację i leczenie.

depresja oddechowa& zgony związane z opioidami

przypadkowe przedawkowanie narkotyków w USA wzrosło o 124% W latach 1999-2007. W 2008 r. odnotowano 73,8% wszystkich zgonów spowodowanych przedawkowaniem leków na receptę, przewyższając zgony spowodowane heroiną i kokainą łącznie. Wskaźniki przedawkowania opioidów u młodzieży w wieku 15-19 lat również wzrosły między 2000 a 2009 r.i częściowo wyjaśniały podwojenie częstości zgonów z 1,7 do 3,3 na 101 000 w tym czasie. Wzrost zatrucia narkotykami zbiegł się z dramatycznym wzrostem przepisywania silnych opioidów na leczenie CP w latach 90. sprzedaż opioidów wzrosła w latach 1999-2010 i do 2010 r. „sprzedano wystarczającą ilość OPR, aby leczyć każdego dorosłego Amerykanina 5 mg hydrokodonu co 4 godziny przez 1 miesiąc”. Większość zgonów związanych z opioidami przypisuje się zwiększonemu stosowaniu hydrokodonu, oksykodonu i metadonu. Dwie główne grupy ryzyka przedawkowania opioidów stanowią pacjenci z przewlekłą terapią opioidową i pacjenci nieleczeni. W populacji CP ryzyko zgonów związanych z opioidami wzrasta w przypadku stosowania wysokich dawek opioidów, jednoczesnego stosowania leków hamujących OUN, bezdechu sennego, otyłości, nadużywania opioidów na receptę lub nadużywania substancji. Szacuje się, że 20% pacjentów z bólem otrzymuje opioidy w dawce >100 mg/dobę (10% od jednego lekarza przepisującego i 10% od wielu dostawców) i odpowiada za 80% zgonów związanych z przedawkowaniem opioidów. Pozostałe 80% pacjentów otrzymuje niższe dawki opioidów (<100 mg/dobę MED) i stanowi 20% wszystkich przedawkowań leków na receptę. Maksymalna zalecana dawka dobowa ≥ 100 mg MED jest związana ze skorygowanym współczynnikiem ryzyka (HR) wynoszącym 7,18 (95% CI: 4,85-10,65) i 8,9-krotnym wzrostem częstości przedawkowania (1,8% rocznie) w porównaniu z <20 mg opioidów na dobę (0,2% rocznie). Donoszono o silnym związku między dobową dawką opioidów a śmiertelnością. Znaczny wzrost zgonów związanych z opioidami obserwuje się nawet po podaniu dawek pośrednich (50-99 mg/dobę MED), a śmiertelność wzrosła trzykrotnie po podaniu średniej dawki dobowej 200 mg lub więcej ekwiwalentu morfiny (lub: 2,88; 95% CI: 1, 79–4, 63) w stosunku do dawki dobowej <20 mg morfiny lub równoważnej. Depresja oddechowa, potencjalnie śmiertelne powikłanie leczenia opioidami występuje, gdy początkowe dawki są zbyt wysokie, opioidy są zbyt szybko miareczkowane lub opioidy są łączone z innymi lekami, które mogą nasilać depresję oddechową wywołaną opioidami, takimi jak benzodiazepiny. Większość zgonów występuje w nocy i zamiast poprawiać sen, długo działające opioidy wywołują więcej negatywnych skutków w nocy. Jednoczesne stosowanie leków, zwłaszcza nocnych środków uspokajających, otyłość i bezdech senny zwiększają ryzyko. Obserwuje się zależność zależną od dawki między przewlekłym stosowaniem opioidów, ośrodkowym bezdechem nasennym i oddychaniem ataksowym, co występuje częściej po podaniu dawki morfiny odpowiadającej 200 mg lub wyższej (lub: 15,4; p = .017). Ze względu na większe ryzyko wystąpienia depresji oddechowej u pacjentów z współistniejącymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, mózgowo-naczyniowego lub oddechowego, leczenie opioidami należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i ściśle monitorować dalsze zwiększanie dawki.

nagłe zgony& toksyczność Kardiotyczna wywołana opioidami

nagła śmierć jest potencjalnym problemem dla wszystkich opioidów, zwłaszcza w przypadku dużych dawek i leków, które wydłużają odstęp QTc, na przykład metadonu. W przypadku metadonu, gdzie wskaźniki śmiertelności są nieproporcjonalnie wyższe niż wskaźniki przedawkowania, wzrost liczby zgonów jest częściowo odzwierciedleniem proarytmicznych właściwości metadonu. Metadon jest silnym inhibitorem opóźnionego prostowniczego kanału jonowego potasu (IKr) i powoduje wydłużenie odstępu QTc i torsades de pointes (TDP) u podatnych osób. Ryzyko TdP i nagłej śmierci zwiększa się przy QTc >500 ms. buprenorfina i morfina o przedłużonym uwalnianiu również wydłużają QTc, ale mają znacznie mniejsze konsekwencje i mniejszą zachorowalność pod względem TdP i nagłej śmierci sercowej. Aktualne zalecenia dotyczące przepisywania metadonu obejmują badanie EKG w celu identyfikacji osób z QTc ≥450, powtarzanie EKG w odstępach 1 miesiąca i w odstępach rocznych lub w przypadku, gdy dawka przekracza 100 mg/dobę, odstawienie lub zmniejszenie dawki metadonu, jeśli odstęp QTc wynosi ≥500 ms i ograniczenie stosowania leków, które mają właściwości wydłużające QTc lub spowalniają eliminację metadonu.

nadużywanie opioidów, nadużywanie& szkodliwe używanie

w 1994 roku WHO opracowała leksykon zawierający definicje pojęć dotyczących alkoholu, tytoniu i innych narkotyków. „Nadużywanie (narkotyki, alkohol, substancja chemiczna, substancja psychoaktywna) to grupa pojęć w szerokim użyciu, ale o różnym znaczeniu. W DSM-IIIR nadużywanie substancji psychoaktywnych jest definiowane jako niewłaściwy wzorzec stosowania wskazywany przez … ciągłe stosowanie pomimo wiedzy o utrzymującym się lub nawracającym problemie społecznym, zawodowym, psychicznym lub fizycznym, który jest spowodowany lub zaostrzony przez stosowanie (lub przez) nawracające stosowanie w sytuacjach, w których jest fizycznie niebezpieczne”. Termin „nadużycie” jest czasami używany z dezaprobatą w odniesieniu do jakiegokolwiek używania w ogóle, w szczególności nielegalnych narkotyków. Ze względu na jego dwuznaczność termin ten nie jest używany w ICD-10; szkodliwe użycie i niebezpieczne użycie są równoważnymi terminami. W innych kontekstach nadużycie odnosi się do niemedycznych lub niedozwolonych wzorców używania, niezależnie od konsekwencji. Tak więc definicja opublikowana w 1969 roku przez Komitet Ekspertów WHO ds. uzależnienia od narkotyków brzmiała „trwałe lub sporadyczne nadmierne zażywanie narkotyków niezgodne z dopuszczalną praktyką medyczną lub niezwiązane z nią”. Szkodliwe stosowanie według ICD-10 to „wzorzec stosowania substancji psychoaktywnych, który powoduje szkody dla zdrowia. Uszkodzenie może mieć charakter fizyczny (np., zapalenie wątroby po wstrzyknięciu leków) lub psychiczne (np. epizody depresyjne wtórne do intensywnego spożycia alkoholu). Szkodliwe używanie powszechnie, ale nie zawsze, ma negatywne konsekwencje społeczne; konsekwencje społeczne same w sobie nie są jednak wystarczające, aby uzasadnić diagnozę szkodliwego używania”. Termin ten zastępuje jako termin diagnostyczny określenie „zastosowanie niezależne”. Niebezpieczne stosowanie jest ” wzorcem stosowania substancji, który zwiększa ryzyko szkodliwych konsekwencji dla użytkownika. Niektóre z nich ograniczyłyby konsekwencje dla zdrowia fizycznego i psychicznego; niektóre obejmowałyby również konsekwencje społeczne. W przeciwieństwie do szkodliwych zastosowań, niebezpieczne odnosi się do wzorców użytkowania, które mają znaczenie dla zdrowia publicznego pomimo braku obecnego zaburzenia u indywidualnego użytkownika.”Termin jest obecnie używany przez WHO, ale nie jest terminem diagnostycznym w ICD-10. American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine i American Pain Society definiują nadużywanie leków na receptę jako „użycie leku (do celów medycznych) innego niż wskazane lub wskazane, umyślne lub niezamierzone, i czy szkody wynikają, czy nie”, a nadużywanie leków na receptę jako „Jakiekolwiek użycie nielegalnego leku i celowe samodzielne podawanie leku do celów niemedycznych, takich jak zmiana stanu świadomości, na przykład uzyskanie wysokiego poziomu”. Wskaźniki nadużywania opioidów u pacjentów z CP, którzy są na długotrwałej terapii opioidowej, były różnie zgłaszane jako 5-26%. Zaburzenia stosowania opioidów w próbce podstawowej opieki zdrowotnej otrzymującej dobową terapię opioidową (n: 801) są czterokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej (3,8% vs 0,9%). Nadużywanie leków na receptę jest najszybciej rosnącym problemem narkotykowym w USA. Dane z National Survey on Drug Use and Health (Nsduh) z Lat 2002-2005 wykazały, że średnio 4,8% osób (11,4 mln osób) w USA, w wieku 12 lat lub więcej, stosowało lek przeciwbólowy na receptę w okresie poprzedzających 12 miesięcy. Około 5,2 miliona osób w USA zgłosiło stosowanie leków przeciwbólowych na receptę w sposób niemedyczny w poprzednim miesiącu, w porównaniu z 4,7 miliona w 2005 roku. Średnie roczne bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej dla pacjentów, którzy nadużywają opioidów, są 8,7 razy wyższe niż osoby, które nie nadużywają. Hydrokodon, oksykodon i metadon są najczęściej nadużywanymi opioidami. Czynniki ryzyka nadużywania leków na receptę obejmują rodzinną historię zaburzeń używania substancji (SUD), odsiadywanie kary więzienia, życie w biednych społecznościach wiejskich, młodszy wiek, płeć męską, białą rasę, ograniczenia funkcjonalne związane z bólem, zespół stresu pourazowego lub choroby psychiczne. Zaburzenia psychiczne w wywiadzie (lub: 1,46; p = 0,005) i nadużywanie substancji (lub: 2,34; p < 0,001) są umiarkowanymi do silnych czynnikami predyktorami nadużywania/uzależnienia od opiatów. Zaburzenia zdrowia psychicznego stanowią większą liczbę populacji „zagrożonych” ze względu na większą częstość występowania D/o zdrowia psychicznego (45,3%) w porównaniu z SUD (7,6%) w CNCP. Pacjenci z CP często wprowadzają lekarzy w błąd co do nielegalnego zażywania narkotyków. Istnieje silne powiązanie czterech aberrant drug related behaviors (ADRB) z nadużywaniem substancji i uzależnieniem od opioidów (lub: 48.27; 13.63–171.04). Cztery ADRB to: usypianie się, używanie opioidów z przyczyn bezbolesnych, zwiększanie dawki bez autoryzacji i odczuwanie upojenia podczas używania opioidów. Leczenie dużymi dawkami dobowymi (>120 mg/dobę MED), większa dzienna podaż opioidów na receptę i stosowanie leków o krótkim czasie działania II zwiększa ryzyko niewłaściwego użycia opioidów. Żaden z tych czynników sam w sobie nie stwarza zwiększonego ryzyka, ale gdy kilka czynników ryzyka współistnieje u tej samej osoby, ryzyko nadużywania narkotyków znacznie wzrasta. Tak więc pacjent cierpiący na ból po stałych dawkach opioidów, w kontrolowanych warunkach i bez czynników genetycznych lub psychospołecznych nie jest narażony na większe ryzyko. Z drugiej strony, pacjent z osobistym lub rodzinnym wywiadem nadużywania substancji i współistniejącymi psychospołecznymi czynnikami ryzyka jest narażony na zwiększone ryzyko, zwłaszcza jeśli leczenie opioidami jest nieustrukturyzowane i nie jest dokładnie monitorowane. Dokładne diagnozowanie uzależnienia u pacjentów z CP otrzymujących opioidy jest złożone. Zarządzanie pacjentem z bólem i współistniejącym nadużywaniem opioidów jest równie trudne. Nawet u starszych pacjentów problemem jest uzależnienie, nadużywanie i błędne kierowanie przepisanymi opioidami.

oczywiście istnieje potrzeba zmiany praktyk przepisywania leków w celu ograniczenia tendencji wzrostowej zachorowalności i śmiertelności związanej z opioidami. Dostawcy powinni dokładnie rozważyć ryzyko i korzyści leczenia opioidami u każdego pacjenta, unikać częstego zwiększania dawki i leczenia dużymi dawkami oraz przerwać leczenie opioidami, jeśli ból i funkcje nie ulegną poprawie pomimo odpowiednich badań. Wszyscy pacjenci powinni być dokładnie sprawdzeni i monitorowani pod kątem niewłaściwego użycia i nadużywania przed i w trakcie leczenia opioidami. Dane z programów monitorowania leków na receptę i roszczeń ubezpieczeniowych, o ile są dostępne, powinny być wykorzystywane do identyfikacji i rozwiązywania problemów związanych z niewłaściwym wykorzystaniem i nadużyciami. Najnowsze dowody sugerują, że edukacja świadczeniodawców i zmiany w praktykach przepisywania leków wiążą się ze zmniejszeniem liczby zgonów związanych z opioidami. W stanie Utah dostawcy zostali przeszkoleni w zakresie sześciu bezpiecznych praktyk przepisywania opiatów: zacznij powoli i powoli, uzyskaj badania snu dla wszystkich pacjentów otrzymujących umiarkowane lub Wysokie dawki długo działających opioidów, uzyskaj EKG dla zwiększenia dawki metadonu do i powyżej 50 mg / dobę, unikaj środków nasennych i benzodiazepin z opioidami, unikaj długo działających opioidów w ostrym bólu i informuj pacjentów i ich rodziny o zagrożeniach. Ta podstawowa edukacja świadczeniodawcy była związana ze zmniejszeniem śmiertelności związanej z receptami opioidowymi i poprawą zachowań zgłaszanych przez dostawcę w zakresie przepisywania leków. W ciągu zaledwie 1 roku odnotowano 14-procentowy spadek liczby zgonów z powodu niezamierzonego przedawkowania opioidów na receptę. W 2007 roku Washington (WA) workers compensation system wprowadził”żółtą flagę”ostrzegawczą dawkę i wymagał konsultacji leków przeciwbólowych u pacjentów z CNCP otrzymujących >120 mg/dobę długo działających opioidów i nie wykazując istotnej poprawy bólu i funkcji. Po przyjęciu niniejszych wytycznych liczba pracowników WA leczonych opioidami, średnia dawka dobowa dla długo działających opioidów i procent osób ubiegających się o utratę czasu w dawkach opioidów, ≥120 mg/dobę med zmniejszyła się po raz pierwszy od 1999 r., roku, w którym przepisy dotyczące opioidów zostały zliberalizowane W WA. Po znacznym spadku średniej dziennej dawki długo działających opioidów według schematu DEA II (o 27%) oraz odsetku pracowników przyjmujących dawki ≥120 mg/dobę (o 35%) nastąpił spadek o 50% liczby nieumyślnych zgonów związanych z opioidami na receptę (w latach 2009-2010) wśród rannych pracowników.