wskaźniki moczu w ocenie hipokaliemii i hiperkaliemii

wydalanie potasu z moczem w ciągu 24 godzin powinno wystarczyć do oceny, czy nerki reagują odpowiednio na dominujący poziom potasu w osoczu. Przy wyczerpaniu potasu trwającym od 3 do 5 dni, 24-godzinne wydalanie potasu z moczem spada do 10 do 20 mEq/dobę, ale nigdy nie spada poniżej tego poziomu (ryc. 8) (90, 124, 162). Tak więc, w hipokaliemii, odpowiednio niskie wydalanie potasu z moczem sugeruje straty pozajelitowe (zwykle z przewodu pokarmowego) lub zdalne stosowanie leków moczopędnych (jeśli pobranie zostało uzyskane po ustaniu działania moczopędnego). W badaniu Joo et al. stwierdzono, że stężenie potasu w moczu jest znacznie niższe w przypadku biegunki, wymiotów i stosowania leków moczopędnych, czego można się spodziewać w przypadku normalnych mechanizmów kaliferycznych (91). Dla porównania, wydalanie ponad 20 mEq potasu dziennie wskazuje na składnik nerkowego zaniku potasu, który jest prawdopodobnie wynikiem niewłaściwego wydzielania potasu. Jeśli spożycie potasu zwiększa się powoli, zdrowi ochotnicy mogą wydalać ponad 400 mEq potasu dziennie (8 do 10 razy normalne spożycie) bez znacznego zwiększenia stężenia potasu w osoczu (73, 81, 189). Tak więc stwierdzenie przewlekłej hiperkaliemii niezmiennie odzwierciedla istnienie defektu w wydalaniu potasu z moczem, ponieważ normalna czynność nerek w przeciwnym razie spowodowałaby szybkie wydalanie nadmiaru potasu (153).

oznaczanie potasu w moczu punktowym może wprowadzać w błąd (91, 92). Na przykład stężenie potasu w moczu 15 mEq / l może być niewłaściwie wysokie dla osoby z hipokaliemią, która ma więcej niż 2 L moczu dziennie. Można to obejść, mierząc stosunek potasu do kreatyniny w moczu lub stosunek potasu do osmolalności w moczu (92). Pomiar stężenia kreatyniny w moczu równoczesny ze stężeniem potasu w moczu może zapewnić lepszy pomiar rzeczywistego stopnia wydalania potasu. Sugerowano, że stosunek potasu do kreatyniny większy niż 20 mEq/G wskazuje na obecność nerkowego zaniku potasu (93). Pomimo ograniczeń moczu potasu w moczu miejscu, to jest nadal wygodne do stosowania jako wstępny test pod warunkiem, że jeden jest świadomy zastrzeżenia przepływu moczu. Ze względu na dobowe różnice w wydalaniu potasu, lepiej jest mierzyć spot potasu w moczu w porannej próbce.

frakcyjne wydalanie potasu (FEK) odzwierciedla ilość potasu wydalanego w stosunku do ilości potasu przefiltrowanego:

gdy GFR nie jest dostępny, FEK można obliczyć według wzoru wykorzystującego stężenie kreatyniny w osoczu i moczu:

Fek jest przydatny w ocenie zespołów hiperkalemicznych występujących w przewlekłej chorobie nerek (CKD). Ma tę zaletę, że bierze pod uwagę dominujący GFR, który jest zwykle zmniejszony u pacjentów z przewlekłą hiperkaliemią (22). Często hiperkaliemia nerek jest spowodowana selektywnym niedoborem aldosteronu lub wadami kanalików w wydzielaniu potasu związanymi z niektórymi przyczynami CKD (15). U takich pacjentów GFR jest zwykle zmniejszona, ale wyższa niż 25 ml/min, poziom nie wystarczająco niski, aby uwzględnić hiperkaliemię. Frakcyjne wydalanie potasu u tych pacjentów z hiperkaliemią jest mniejsze niż u pacjentów bez hiperkaliemii i porównywalne GFR (Fig. 9) (22). W przypadku zmniejszonego GFR przydatne jest frakcyjne wydalanie potasu, ponieważ ujawnia zmniejszone wydzielanie potasu w stosunku do GFR, podczas gdy całkowite wydalanie potasu może być takie samo jak u pacjentów z normokalemią i porównywalnym GFR. Ponieważ jednak stężenie potasu w osoczu jest podwyższone, bezwzględne wydalanie potasu w stosunku do przefiltrowanego ładunku potasu jest niewłaściwie niskie. Ilustruje to poniższy przykład. U pacjenta z GFR 25 ml / min stężenie potasu w osoczu wynosi 6.0 mEq / l i wydalanie potasu z moczem 60 mEq / dobę, takie samo jak u zdrowego osobnika z GFR 100 ml/min, ale z potasu w osoczu 4,0 mEq/L. w tym przypadku należy porównać FEK z osobnikiem z podobnie zmniejszonym GFR, ale bez hiperkaliemii (Tabela 5).

rysunek 9. Związek frakcyjnego wydalania potasu (FEK) z szybkością przesączania kłębuszkowego (GFR) w warunkach wyjściowych. Obszar wewnątrz linii łamanych przedstawia normalny wzrost adaptacyjny FEK obserwowany z przewlekłym zmniejszeniem GFR. U każdego pacjenta (symbole otwarte) wartość wyjściowa FEK była niższa od wartości oczekiwanej dla odpowiedniego GFR. otwarte kręgi oznaczają pacjentów z hiperkalemiczną dystalną kwasicą kanalików nerkowych; otwarte kwadraty reprezentują pacjentów z hiperkalemiczną kwasicą metaboliczną spowodowaną selektywnym niedoborem aldosteronu.

(z Batlle D, Arruda JAL, Kurtzman NA. Hiperkalemiczna dystalna kwasica kanalików nerkowych związana z obturacyjną uropatią. N Engl J Med 1981; 304: 373-380. Reprinted with permission of Massachusetts Medical Society, © 1981 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)Copyright © 1981

TABLE 5. Comparison of FEK with Varying GFR

GFR	Plasma K+	UK × V	FEK
100	4.0	60	15
25	6.0	60	40
25	4.0	60	60

FE K, frakcyjne wydalanie potasu; GFR, szybkość przesączania kłębuszkowego.

FEK nie daje żadnych korzyści w ocenie nerkowego postępowania z potasem, gdy GFR jest w normie. W ocenie hipokaliemii frakcyjne wydalanie potasu ma niewielką przewagę nad zwykłym pomiarem wydalania potasu z moczem. Wartość FEK poniżej 6% odpowiada odpowiedniej ochronie potasu, jak określono na podstawie analizy wydalania potasu przez zdrowe osoby poddane dietetycznej deprywacji potasu (27, 28, 90).

aby ocenić proces wydzielania potasu w CCD, Halperin i wsp. (62) wprowadzono transtubularny gradient potasu (TTKG). Indeks ten jest koncepcyjnie atrakcyjny, ponieważ koncentruje się na zdarzeniach CCD, w których regulowane jest wydzielanie potasu. Pierwszym etapem stosowania tego testu jest osiągnięcie przybliżenia światła końcowego CCD. Odbywa się to poprzez skorygowanie stężenia potasu w moczu o ilość wody ponownie wchłoniętej w MCD, co odzwierciedla podzielenie stężenia potasu w moczu przez stosunek osmolalności moczu do osocza:

TTKG można następnie obliczyć dzieląc ccd przez osocze w następujący sposób:

TTKG odzwierciedla zatem napędzającą siłę chemiczną do wydzielania netto potasu w CCD. Ważność tego indeksu opiera się na kilku założeniach. Po pierwsze, korygując reabsorpcję wody w MCD, zakłada się, że większość osmoli dostarczanych do MCD nie jest reabsorbowana w MCD (tj. mocz musi być co najmniej izoosmolalny w osoczu) (62). Założenie to jest ważne z wyjątkiem Stanów zakontraktowanych EABV (84). Drugim założeniem jest to, że potas nie jest wydzielany ani wchłaniany ponownie w MCD (84). Założenie to może jednak nie być ważne w warunkach skrajnego wyczerpania potasu, w których może wystąpić reabsorpcja netto potasu w MCD, a także w Warunkach suprafizjologicznego spożycia potasu, w których obserwuje się wydzielanie potasu w MCD (84). Trzecie ograniczenie przy stosowaniu TTKG polega na tym, że przy bardzo wysokich prędkościach przepływu TTKG, jeśli jest badany w izolacji, może fałszywie zaniżać wydzielanie potasu z powodu braku równowagi w korowym nefronie dystalnym (92). Mając na uwadze te zastrzeżenia, TTKG jest ważnym narzędziem klinicznym do oceny siły napędowej wydzielania potasu netto w CCD.

zamiast skupiać się na zakresie wartości prawidłowych dla TTKG, bardziej przydatna klinicznie jest ocena ttkg pod względem wartości oczekiwanych (15, 22, 62, 91). Duże odchylenie od oczekiwanych wartości oznacza, że istnieje zaburzenie czynności nerek w homeostazie potasu z powodu wewnętrznej wady nerek lub z powodu normalnej odpowiedzi nerek na niewłaściwy bodziec do wydalania potasu (np. hiperaldosteronizm w obecności hipokaliemii) (91). W badaniu przeprowadzonym przez Ethier et al., oczekiwane wartości dla TTKG uzyskano pod wpływem bodźców, o których wiadomo, że modulują wydalanie potasu, tj. deprywację potasu, wysoką aktywność mineralokortykoidów i ostre obciążenie potasem (62). Na podstawie tego badania stwierdzono, że wartość TTKG powinna być bliska 1,0 u osób stosujących dietę niskotasową przez co najmniej 3 dni oraz że wartość TTKG podczas hiperkaliemii z prawidłową czynnością nadnerczy i nerek powinna wynosić 10 lub więcej (62). Brak odnotowania tego wysokiego poziomu a z hiperkaliemią oznaczałby wewnętrzną defektę nerek lub brak stymulacji wydzielania potasu (np. niską aktywność aldosteronu) (93). W nowszym badaniu z udziałem pacjentów z hipokaliemią, TTKG był wyższy u pacjentów z nadmiarem mineralokortykoidów (13,3 ± 4,4) i zastosowaniem diuretyków (8,6 ± 1,3) i niższy u pacjentów z biegunką (1,6 ± 0,3) niż u osób z prawidłową kontrolą, co odzwierciedla zachowanie potasu przez nerki (91). Podczas gdy TTKG jest eleganckim narzędziem do konceptualizacji miejsca nerek odpowiedzialnego za hiperkaliemię, na poziomie praktycznym można założyć, że hiperkaliemia wynika ze zmniejszonego wydzielania potasu CCD za każdym razem, gdy wydzielanie potasu w moczu jest niskie w obliczu wysokiego poziomu potasu w osoczu.

w większości przypadków hipokaliemii rozpoznanie wynika z historii klinicznej, badania fizykalnego i przeglądu leków, takich jak biegunka, wymioty i stosowanie moczopędne (91). Badanie fizykalne powinno koncentrować się na dowodach na zmniejszenie objętości krwi oraz obecność lub brak nadciśnienia tętniczego (144). Analiza stanu kwasowo-zasadowego może być również pomocna w określeniu etiologii hipokaliemii. Hipokaliemia z powodu wymiotów i ssania nosowo-żołądkowego może być związana z zasadowicą metaboliczną. Natomiast hipokaliemia związana z biegunką jest zwykle związana z kwasicą metaboliczną. Hipokaliemia związana z umiarkowaną zasadowicą metaboliczną wtórną do stosowania moczopędnego jest powszechna, przy zmniejszaniu objętości i wtórnym hiperaldosteronizmie odgrywającym ważną rolę w rozwoju hipokalemii.

określenie przyczyny hipokaliemii może czasami być trudne, zwłaszcza u pacjentów, którzy potajemnie używają środków przeczyszczających lub diuretyków, ponieważ często jest to zaprzeczane przez tych pacjentów. Nadużywanie środków przeczyszczających jest zwykle związane z kwasicą metaboliczną. Ukryte wymioty, jak w bulimii, i nielegalne stosowanie leków moczopędnych mogą być postrzegane u osób z nadwagą. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewyjaśnioną hipokaliemią należy podejrzewać pierwotny hiperaldosteronizm. Zespół Barttera charakteryzuje się ciężką hipokaliemią i zasadowicą metaboliczną, która zwykle objawia się w dzieciństwie. U tych pacjentów ciśnienie krwi jest zwykle niskie lub normalne, a hiperreninemia i hiperaldosteronizm są obecne. Nerkowe wyniszczenie magnezu powoduje hipomagnezemię i hiperkalciurię. W zespole Gitelmana, wariancie zespołu Barttera obserwowanym u dorosłych, hipokaliemia jest zwykle łagodniejsza, ale hipomagnezemia jest cięższa i nie ma hiperkalciurii. Hipomagnezemia indukuje nerkowe marnowanie potasu przez słabo zdefiniowane mechanizmy, dlatego magnez powinien być oznaczany u wszystkich pacjentów z niewyjaśnioną hipokalemią (72, 93).

przy nerkowych stratach potasu konieczne jest odwrócenie czynników sprzyjających kaliurezie (np. przyjmowanie dużych ilości soli u pacjenta otrzymującego leki moczopędne). Stosowanie leków oszczędzających potas, takich jak amiloryd lub triamteren, może być pomocne, jeśli niedobór potasu jest ostatecznie podatny na wyleczenie (np. gruczolak nadnerczy powodujący pierwotny hiperaldosteronizm) (124). Leki te mogą być również stosowane jako terapia przewlekła, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe (np. obustronny przerost nadnerczy) lub w zespole Liddle ’ a (124).

samo wykrycie przewlekłej hiperkaliemii sugeruje zaburzenia wydzielania potasu, ponieważ przy prawidłowej czynności nerek zwiększone obciążenie potasem prowadziłoby do szybkiego wydalania nadmiaru potasu (153). Stężenie potasu w moczu będzie niskie w przypadku przewlekłej hiperkaliemii, jak w przypadku zespołu hiporeninemicznego hipoaldosteronizmu oraz leków blokujących kanały sodowe (np. trimetoprim i amiloryd) (179). Zespół hiporeninemicznego hipoaldosteronizmu jest ważną przyczyną hiperkaliemii u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zmniejszeniem GFR. Jak omówiono wcześniej, w ustawieniu CKD, wydzielanie potasu przez nerki jest najlepiej oceniane przy użyciu frakcyjnego wydalania potasu (Fig. 9) (22). U pacjentów z przewlekłą hiperkaliemią FEK jest niższy niż u pacjentów z normokalemią i podobnym zmniejszeniem GFR(Tabela 5).