był to przypadek zjawiska R-on-t spowodowanego zaniżeniem przewodu stymulującego u pojedynczego pacjenta. Warto zauważyć, że fala T podążała za QRS PVC. Zrozumienie tego zjawiska wymaga odpowiedzi na dwa pytania: po pierwsze, dlaczego nie hamowano skoków stymulacji? Po drugie, co spowodowało PVC?

stymulacja R-on-t u tego pacjenta wystąpiła pomimo obniżenia progu zmysłu do 2 mV, co sugeruje, że proste zaniżenie jest mało prawdopodobne, aby wyjaśnić to zjawisko. Obniżenie progu czucia nawet dalej niż w tym przypadku nie jest rozsądnym postępowaniem w czasowym stymulacji epikardialnej u pacjentów z przedłużonym opóźnieniem AV. Podobnie jak u tego pacjenta, ciężkie przypadki blokowania AV wymagają stymulacji komór, aby utrzymać wystarczającą pojemność minutową serca, ponieważ ich skurcze komór są zbyt rzadkie, aby to zrobić; dlatego zbyt niskie progi wykrywania nie wchodzą w grę. Niski próg wykrywanie numery powodują rozrusznik wyczuwać czynniki zewnętrzne, takie jak stymulacja elektryczna skalpela lub zmiany postawy. Jeśli stymulacja jest nadmiernie hamowana, pacjenci cierpią na krytyczną bradykardię i zespół niskiego wyjścia.

Dyspersja czasu trwania potencjału czynnościowego i niejednorodność elektryczna w mięśniu sercowym może wyjaśniać zaniżanie . Przebiegi napięcia elektrycznego, które wykrywają rozruszniki serca, nie są równe tym identyfikowanym przez elektrokardiografię powierzchniową. Elektrokardiografia powierzchniowa odzwierciedla aktywność elektryczną całego serca, podczas gdy elektroda rozrusznika serca kontaktuje się bezpośrednio z zewnętrznym mięśniem sercowym i wyczuwa tylko elektryczne pobudzenie otaczających komórek. Elektrokardiografia powierzchniowa jest związana z przestrzenią, a przewody epikardialne są związane z czynnikami liniowymi lub punktowymi. W przypadku tkanki włóknistej lub martwiczej okołoołowiowej stymulatory serca nie mogą wykryć depolaryzacji pomimo pojawiania się fal QRS na monitorze EKG. Ponadto Literatura dostarcza niewiele informacji na temat najlepszych miejsc do stymulacji epikardialnej. W przedstawionym przypadku tymczasowa elektroda epikardialna została umieszczona na przednim RV, które jest najczęściej stosowanym miejscem do implantacji drutu ze względu na łatwy dostęp. Jednak jedno z badań wykazało, że przednia lokalizacja RV zapewnia sub-optymalne progi wykrywania i stymulacji .

w przedstawionym przypadku falą QRS była szeroka folia PVC, dlatego też szerokość QRS mogła być czynnikiem decydującym. Jeśli urządzenie rozpoznaje falę R przez szybkość obrotu, która jest ilorazem napięcia w czasie, szeroki QRS może zaburzać dokładne wykrywanie napięcia R. Czas trwania fali QRS byłby dłuższy, a prędkość obrotowa byłaby mniejsza, pomimo posiadania tego samego napięcia fali R. W związku z tym tymczasowe stymulatory epikardialne ustawione na klinicznie ważny próg mogą nie wykryć nieprawidłowo szerokich fal QRS bez pominięcia.

zapewniliśmy znieczulenie, aby zapobiec arytmii u tego pacjenta. Utrzymywaliśmy objętość wewnątrznaczyniową, obciążenie wstępne, obciążenie wtórne, częstość akcji serca i siłę skurczu w normalnych granicach, odnosząc się do TEE, ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienia tętniczego krwi płucnej, centralnego ciśnienia żylnego, pojemności serca i mieszanego nasycenia krwi żylnej tlenem za pomocą cewnika Swan-Ganz. Nie stosowaliśmy nadmiernych ilości katecholamin i wstrzyknięto tylko 3 mcg/kg/min dopaminę. Utrzymaliśmy również poziom elektrolitów i temperaturę ciała pacjenta w normie. Nachylenie ST EKG podnosi się powoli do czasu zamknięcia mostka. TEE wykonane po dwóch epizodach Vf wykazały słabe skurcze segmentów perfuzji prawej tętnicy wieńcowej (RCA), często spowodowane niedokrwieniem RCA. Ostrożnie usuwano powietrze do serca i prawdopodobieństwo wystąpienia skurczu wieńcowego lub częściowej tamponady osierdziowej było niewielkie. Krwawienie w przewodach nasadowych lub wokół nich występuje zwykle w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i donoszono o powstawaniu krwiaka osierdziowego wokół przewodów nasadowych . Donoszono również o zawale mięśnia sercowego związanym z samym przewodem do stymulacji epikardialnej . Hipoteza, że niedokrwienna perfuzja RCA indukowana częstymi PVC jest uzasadniona.

Po tym przypadku przejrzeliśmy nasze zapisy anestetyczne z ostatnich 7 lat i znaleźliśmy jeden przypadek Vf wynikający z zjawiska fali R-on-T; jednak doszliśmy do wniosku, że przyczyną R-on-T w tym przypadku był zbyt wysoki próg wyczuwania. Również niżej notowana fala QRS była następująca po fali P.

ten przypadek był naszym pierwszym doświadczeniem Vf wywołanym zjawiskiem „R na fali PVC T”. Niektórzy autorzy sugerują, że rutynowe stosowanie tymczasowych przewodów stymulujących epikardial po operacji zastawki jest konieczne tylko u pacjentów wysokiego ryzyka . Oprócz stymulacji R-on-t, główne powikłania przewodów epikardialnych obejmują infekcję, uszkodzenie mięśnia sercowego, perforację, tamponadę i przerwanie zespoleń wieńcowych . Wprowadzenie może wydłużyć czas operacyjny i zwiększyć ryzyko krwawienia, a pacjenci są również narażeni na komorowe zaburzenia rytmu serca podczas usuwania przewodów stymulujących epikardial . Dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę ryzyko stosowania tymczasowego stymulacji epikardialnej.