Kiedy Harlan Krumholz, MD, zobaczył przyjaciela w pośpiechu do szpitala „z drżeniem i dreszczami” jeden dzień po jego kolonoskopii kilka lat temu, zastanawiał się, jak często ta procedura skutkuje tak przerażającymi, niepożądanymi zdarzeniami .

„przez około 12 godzin był bardzo, bardzo chory” – wspominał Krumholz. I wydawało się „trochę za dużo myśleć kolonoskopia nie była ze sobą powiązana; może była mikro-perforacja lub zanieczyszczenie w IV” używane do podawania sedacji podczas zabiegu.

to uderzyło Krumholza, dyrektora Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), że częstotliwość i nasilenie szkód wynikających z tego wspólnego badania przesiewowego w kierunku raka, przeprowadzanego u około 14 milionów ludzi każdego roku, były słabo oszacowane. Prawdopodobnie różni się znacznie w zależności od placówek, w zależności nie tylko od umiejętności ich klinicystów, ale od wielu innych czynników związanych z funkcjonowaniem placówki, pomyślał.

więc Krumholz, którego zespół ma wiele umów Medicare, aby opracować wynagrodzenie za działania w placówkach opieki zdrowotnej, poszedł do pracy.

” wróciłem do mojej grupy i powiedziałem: „Jak często tak się dzieje i jak bardzo różni się w ośrodkach ambulatoryjnych? Prawdopodobnie ludzie, którzy wykonywali jego kolonoskopię, nawet nie wiedzieli, że pojawił się na oddziale ratunkowym. Ponieważ dzisiaj nie ma opinii, aby dać im znać.””

zespół Yale opracował środek dostosowany do ryzyka, który został teraz włączony do dwóch centrów Medicare& programy raportowania jakości usług Medicaid. Zapewnia liczenie wszystkich zdrowych beneficjentów opłaty za usługę Medicare 65 i starszych, którzy z jakiegokolwiek powodu doświadczyli nieplanowanej wizyty w szpitalu w ciągu 7 dni od ich ambulatoryjnej kolonoskopii-niezależnie od tego, czy usunięto polip, czy wykonano biopsję.

jako rodzaj testu, Krumholz i współpracownicy zastosowali środek, który wpływa na procedury i warunki pacjentów w poprzednim roku, do baz danych roszczeń Medicare w czterech stanach (Nowy Jork, Kalifornia, Floryda i Nebraska), które śledzą unikalne identyfikatory pacjentów. Dzięki temu mogli zobaczyć, jakiej opieki wymagają pacjenci w ciągu 7 dni od ich kolonoskopii.

dwóch na 125 pacjentów

to, co odkryli, może zaskoczyć wielu, chociaż nie jest niezgodne z literaturą: 1,6% z 325 000 zdrowych pacjentów niskiego ryzyka, którzy mieli kolonoskopię w 2010 roku, doświadczyło powikłań na tyle poważnych, że wysłali ich do szpitala lub oddziału ratunkowego w ciągu 7 dni.

dla niektórych, „że 1,6% może nie wydawać się wysoki,” Elizabeth Drye, MD, dyrektor programów pomiaru jakości w Yale center, powiedział w wywiadzie telefonicznym. „Ale nie wtedy, gdy pomyślisz o tym, jak wielu zdrowych ludzi ma te procedury. Ważne jest dla nas, aby wiedzieć, ilu może mieć zły wynik.”

wyniki zespołu Yale zostały opublikowane jako główny artykuł w styczniowym numerze czasopisma Gastroenterology, wraz z wywiadem wideo z Drye.

Co więcej, zespół stwierdził duże różnice w odsetkach wizyt w nagłych wypadkach i hospitalizacji w różnych placówkach, od 8,4 na 1000 do 20, powiedziała.

7 mln opłaty Medicare dla beneficjentów usług poddawanych kolonoskopii każdego roku, Drye i współpracownicy szacuje się, że około 27,000 będzie miało nieplanowaną wizytę w szpitalu w ciągu 7 dni. To nie obejmuje Medicare Advantage ani młodszych pacjentów w wieku od 50 do 64 lat, którzy mają działanie niepożądane po kolonoskopii wystarczająco złe, aby wysłać ich do szpitala.

wiele rzeczy może pójść nie tak nawet po kolonoskopii w warunkach ambulatoryjnych, takich jak oddział ambulatoryjny szpitala lub centrum chirurgii ambulatoryjnej.

perforacje lub skaleczenia mogą powodować krwawienie i krwotok, a nawet infekcje, które nie pojawiają się przez dzień lub dłużej; leki uspokajające mogą powodować reakcje prowadzące do niedotlenienia, zachłystowego zapalenia płuc i arytmii serca. Ból brzucha lub nudności mogą również wynikać, ewentualnie z przygotowania, Drye powiedział.

już w przyszłym roku wszystkie zatwierdzone przez Medicare placówki ambulatoryjne będą miały swoje wyniki dla środka-„ASC-12” lub „OP-32”, Jak to się teraz nazywa-publicznie podano na swojej stronie internetowej.

CMS powiedział w swoim podręczniku specyfikacji, że taka przejrzystość „zmniejszy niekorzystne wyniki pacjentów związane z przygotowaniem do kolonoskopii, samą procedurą i opieką kontrolną, rejestrując i czyniąc bardziej widocznym dla dostawców i pacjentów wszystkie nieplanowane wizyty szpitalne po zabiegu.”Ostatecznie środek prawdopodobnie zostanie wykorzystany do określenia kwoty refundacji Medicare do tych placówek.

zapewni również „przejrzystość dla pacjentów w zakresie stawek i różnic w placówkach w nieplanowanych wizytach szpitalnych po kolonoskopii”, powiedział CMS w swoich dokumentach dotyczących przepisów.

intencją jest „nie umieszczanie etykiety na obiekcie, który wygląda lepiej lub gorzej” – podkreśliła. „Robimy to, aby było to widoczne dla lekarzy, gastroenterologów i Chirurgów oraz ich placówek, aby wiedzieli, co dzieje się z pacjentem … coś, czego teraz nie wiedzą.”

Kiedy dane staną się publiczne, pomogą również lekarzom określić, gdzie skierować swoich pacjentów.

Po 7 dniach

większość działań niepożądanych związanych z kolonoskopią występuje w ciągu 7 dni, ale nawet więcej występuje po 7 dniach. W połowie 2014 r. Agencja powiedziała: „wskaźniki wizyt w szpitalu po ambulatoryjnej kolonoskopii wahają się od 0,8 do 1,0 procent w 7-14 dniach.”I w swoim przepisie ustanawiającym ASC-12 jako wymóg raportowania, oszacował zakres wizyt w szpitalu między” 2,4 do 3,8% w 30 dni po zabiegu.”

ale Drye zauważył również, że ryzyko jest jeszcze większe w przeliczeniu na osobę, ponieważ należy wziąć pod uwagę, że pacjenci poddawani kolonoskopii w zalecanych odstępach czasu-co 10 lat lub co 5 lat, jeśli polipy zostaną wykryte-mieliby od trzech do sześciu kolonoskopii przed ukończeniem 76 roku życia.

ponadto, środek uwzględnia ryzyko tylko dla zdrowszych pacjentów; osoby z chorobami takimi jak zapalenie uchyłków lub zapalenie jelit oraz osoby z poważnymi chorobami przewlekłymi są bardziej narażone na powikłania po kolonoskopii, zostały wyłączone z mianownika tego środka.

„byliśmy bardzo konserwatywni” Również, 1,6% mesh mniej więcej z tym, co znaleźli w literaturze medycznej, gdzie różne badania z wykorzystaniem różnych ram czasowych i definicji „hospitalizacji” stwierdzono stopy powikłań kolonoskopii począwszy od .8 do 3,8%.

stawki były nieco różne między szpitalnymi oddziałami ambulatoryjnymi a ambulatoryjnymi ośrodkami chirurgicznymi, dodał Drye. Ich badanie wykazało, że wyniki pomiaru ASC „wahały się od minimum 6,5 na 1000 procedur do maksimum 13 na 1000.”Średnie poradni szpitalnej były nieco wyższe” z minimum 7,3 i maksimum 16,6 na 1000.”

publiczne raportowanie będzie dobrą rzeczą, powiedział Joel Brill, MD, ekspert ds. pomiaru jakości, o którym mowa w Amerykańskim Stowarzyszeniu gastroenterologicznym.

„to zmusza, a przynajmniej pomaga rozpocząć dialog na temat tego, jaki procent pacjentów endoskopistów (i placówek) ma wizytę w oddziale ratunkowym lub szpitalu w ciągu tygodnia”, powiedział Brill z Predictive Health LLC w Phoenix. „Idealnie, powinno być zero.”

a jeśli tak nie jest, to musisz przyjrzeć się źródłowym przyczynom tego zjawiska i czy mógłbyś to zrobić, aby je obniżyć.”

Dostawcy powinni zapytać: „jakiego rodzaju preparat został zastosowany, jakiego rodzaju zakresu używałeś, jakie były schorzenia współistniejące, jaki rodzaj sedacji lub znieczulenia-najpierw zadaj te wszystkie pytania, aby dowiedzieć się, o co chodzi. A jeśli coś tam jest, musimy zmodyfikować lub zmienić nasze praktyki ” – powiedział Brill.

miara jest częścią ruchu w kierunku wartości, „Wyraźnie musimy dążyć do uniknięcia potencjalnie możliwych do uniknięcia komplikacji, a to obejmuje unikanie niepotrzebnych usług, którym można było zapobiec z góry. To może nas do tego skłonić.”

CMS zaczął zbierać te dane na początku ubiegłego roku, a w ostatnich miesiącach ambulatoryjne centra chirurgiczne otrzymały pierwsze poufne raporty, aby pokazać, jak się mierzyć. Liczby te nie są publicznie zgłaszane, aby dać ośrodkom szansę na porównanie się i poprawę, zanim dane wejdą w życie w przyszłym roku z aktualizacjami za 2016.

grupy Gastroenterologii wydają się wygodne z nową przejrzystością, mimo że niektórzy procedurzyści będą musieli zmienić swoje praktyki.

niedowierzanie często

chociaż mimo to niektórzy lekarze wyrażali sceptycyzm, mówiąc, że nie widzą tak wysokich wskaźników powikłań. Brill uważał, że rzeczywiste wskaźniki komplikacji są znacznie niższe niż to, co znalazł Drye. „To nadal zabieg bardzo niskiego ryzyka”

niektórzy lekarze z izby przyjęć zgadzają się.

„(to) bardzo nietypowe w mojej praktyce na UCSD ,” powiedział James Dunford, MD, długoletni lekarz pogotowia, który teraz służy jako dyrektor medyczny dla straży pożarnej i ratownictwa w mieście. „Znam jeden przypadek w ciągu ostatnich kilku lat i oczywiście zdarzyło się to lekarzowi podczas rutynowego badania przesiewowego.”

Drye uznał powszechne niedowierzanie, że powikłania są tak powszechne. „Te wyniki naprawdę nie są teraz widoczne dla nikogo, tak jak readmisje szpitalne nie były widoczne, dopóki nie zaczęliśmy ich raportować.”

ale inni mówią, że te liczby są dość wiarygodne. Ryan Stanton, lekarz medycyny, lekarz ratunkowy w Lexington, Ky., powiedział, że ” nie był zaskoczony. Najczęstsze powikłania, które widzę, to perforacje, które są zwykle małe, zapalenie uchyłków i krwawienie.”

Lorrie Metzler, lekarz medycyny ratunkowej w Nowym Orleanie, napisał, że nie widziała” wielu „pacjentów w ED z powikłaniami, chociaż, dodała,” widziała niektórych z masywnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego po polipektomii.”

dla Krumholza liczby opowiedzą ważną historię o jakości w warunkach ambulatoryjnych, która zbyt długo nie była zgłaszana. „To duży obszar wzrostu, ale w dużej mierze niewidoczny pod względem wydajności. Ważne jest dla nas, aby mieć poczucie tego, co jest osiągane.”