diureza Postobstructive

diureza Postobstructive jest stanem poliurycznym, w którym po złagodzeniu niedrożności dróg moczowych eliminowane są duże ilości soli i wody. Częstość występowania POD jest niejasna, ale szacunki sugerują, że 0,5% do 52% pacjentów doświadczy POD po złagodzeniu niedrożności.10 zwykle występuje po złagodzeniu BOO, obustronnej niedrożności moczowodu lub jednostronnej niedrożności moczowodu w jedynej nerce.Diureza jest normalną odpowiedzią fizjologiczną, która pomaga wyeliminować nadmiar objętości i substancji rozpuszczonych nagromadzonych podczas długotrwałej niedrożności. U większości pacjentów diureza ustąpi po normalizacji objętości i stanu rozpuszczonego przez nerki oraz osiągnięciu homeostazy. Niektórzy pacjenci będą nadal eliminować sól i wodę nawet po osiągnięciu homeostazy, określanej jako patologiczna kapsuła. Pacjenci ci są narażeni na ryzyko ciężkiego odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej, wstrząsu hipowolemicznego, a nawet śmierci, jeśli nie zostanie rozpoczęta wymiana płynów i elektrolitów.9

zaproponowano liczne mechanizmy opisujące patofizjologię POD, które obejmują stopniowe zmniejszenie gradientu stężenia rdzeniastego wtórnego do wymywania naczyń i regulacji w dół transporterów sodu w grubej pętli wstępującej Henle ’ a; zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej, co prowadzi do niedokrwienia i utraty nefronów przeciwstawnych; i zmniejszoną odpowiedź przewodu zbiorczego na krążący hormon antydiuretyczny, co prowadzi do moczówki prostej moczowej.12-15 najbardziej prawdopodobną przyczyną jest połączenie wszystkich tych mechanizmów.

trudno jest przewidzieć, u których pacjentów rozwinie się POD po uwolnieniu niedrożności dróg moczowych. Ostatni artykuł Hamdi et al zidentyfikował początkową obecność wysokiego poziomu kreatyniny w surowicy, wysokiego poziomu wodorowęglanu sodu i zatrzymania moczu jako niezależnych czynników ryzyka rozwoju POD po dekompresji niedrożnych dróg moczowych.16 Ponadto, istnieje bardzo niewiele markerów klinicznych, które pomagają przewidzieć, które osoby z fizjologicznym podem przejdą do patologicznego POD. Nie ma korelacji między początkowymi wartościami kreatyniny, mocznika, elektrolitów, klirensem kreatyniny lub występowaniem nadciśnienia tętniczego z nasileniem diurezy.Jednak niektóre badania wykazały, że obecność niewydolności nerek, niewydolności serca lub oznak przeciążenia objętościowego, zawrotów głowy i depresji ośrodkowego układu nerwowego są czynnikami ryzyka rozwoju istotnej kapsuły.14,19

diureza Postobstruccyjna jest diagnozą kliniczną opartą na oddawaniu moczu po dekompresji zablokowanego pęcherza moczowego lub moczowodu. Produkcja moczu przekraczająca 200 mL na godzinę przez 2 kolejne godziny lub produkująca więcej niż 3 L moczu w ciągu 24 godzin jest diagnostyczna POD (dowód poziomu III).14,19 kapsuła fizjologiczna jest samoograniczająca i zazwyczaj trwa 24 godziny. Patologiczny POD zwykle trwa dłużej niż 48 godzin i może ulec zaostrzeniu w przypadku nadmiernego dożylnego uzupełniania płynów.

leczenie zatrzymania moczu rozpoczyna się od natychmiastowego umieszczenia cewnika w celu dekompresji pęcherza moczowego. Kiedyś uważano, że dekompresja pęcherza powinna być wykonywana stopniowo z okresowym zaciskiem, aby zapobiec krwiomoczu, niedociśnieniu i POD. Jednak niedawna recenzja Nyman et al ujawniła, że nie ma dowodów łączących te powikłania z szybkim, całkowitym opróżnieniem pęcherza, a autorzy wnioskują, że jest to bezpieczna i skuteczna metoda dekompresji pęcherza (dowody poziomu I).10,20 wykaz ogólnych powikłań związanych z cewnikiem moczowym znajduje się w ramce 2.21

pacjenci z dekompresowaną niedrożnością dróg moczowych (BOO, obustronna niedrożność moczowodu lub jednostronna niedrożność moczowodu jedynej nerki) muszą być ściśle monitorowani pod kątem POD i mogą być przyjmowani na 24-godzinny okres obserwacji. Osoby te powinny mieć ich wydalanie moczu rejestrowane co 2 godziny i parametry życiowe sprawdzane co 6 do 8 godzin. Ponadto, stężenie elektrolitów w surowicy krwi (zwłaszcza potasu), magnezu, fosforanów, mocznika i kreatyniny powinno być sprawdzane co 12 do 24 godzin i w razie potrzeby korygowane.Pacjenci ci powinni mieć swobodny dostęp do nawodnienia jamy ustnej i mogą zostać wypisani po 24 godzinach, jeśli nie zostanie potwierdzona obecność POD.12 w celu dalszego leczenia uropatii obturacyjnej należy umówić się na wizytę kontrolną u urologa w późniejszym terminie.

Jeśli wydalanie moczu pacjenta przekracza 200 mL na godzinę przez 2 kolejne godziny lub jest większe niż 3 L w ciągu 24 godzin, jest to diagnostyka fizjologiczna kapsuły i wymaga dokładniejszego monitorowania w celu konwersji do kapsuły patologicznej. U tych osób należy nadal rejestrować wyniki oddawania moczu, należy je codziennie ważyć i monitorować stężenie elektrolitów, magnezu, fosforanów, mocznika i kreatyniny w surowicy co 12 godzin lub częściej, jeśli jest to konieczne (Poziom III).9,12,14 należy pobrać próbkę moczu pod kątem stężenia sodu i potasu w moczu oraz osmolalności moczu w celu określenia, czy jest to diureza typu soli czy mocznika.Diureza mocznikowa jest na ogół samoograniczająca się, podczas gdy diureza Solna może przekształcić się w patologiczny POD i wymaga starannego monitorowania poziomu elektrolitów w surowicy i stanu nawodnienia. Stężenie sodu w moczu powyżej 40 mEq/l wskazuje na uszkodzenie kanalików nerkowych, a w przypadku wydłużenia czasu może prowadzić do patologicznej kapsuły.14

prostą metodą oceny osmolalności moczu, jeśli automatyczna metoda nie jest dostępna, jest ocena ciężaru właściwego moczu. Ciężar właściwy 1,010 jest izoosmotyczny z osmolalnością surowicy, co wskazuje, że nerki nie muszą koncentrować moczu. Jest to zgodne z fizjologicznym POD i na ogół samoograniczające się. Ciężar właściwy 1.020 wskazuje, że nerki koncentrują mocz i kapsuła ustąpiła lub prawie ustąpiła. Jednak ciężar właściwy 1000 jest hipo-osmotyczny z osmolalnością surowicy, co wskazuje na niezdolność nerek do koncentracji moczu. Jest to zgodne z patologicznym pojemnikiem na sól i powinno ostrzec zespół opieki zdrowotnej, aby uważnie monitorował pacjenta (dowody poziomu III).

należy ściśle monitorować równowagę płynów i u tych pacjentów celować w ujemny bilans. Zaleca się zastąpienie 75% poprzedniego 1-godzinnego wydalania moczu (dowody poziomu III).Należy unikać nadmiernego płynu, ponieważ może to przedłużyć lub zaostrzyć diurezę. Osoby bez zaburzeń poznawczych powinny nadal przyjmować nawodnienie doustnie. Jednak pacjenci z zaburzeniami czynności poznawczych powinni otrzymywać dożylnie 0, 45% soli fizjologicznej. W POD fizjologicznym, gdy pacjent osiągnie stan euvolemiczny, diureza powinna ustąpić, co będzie widoczne w 24-godzinnym wytwarzaniu moczu poniżej 3 L.

W przypadku wystąpienia POD patologicznego, wielomocz będzie kontynuowany nawet po osiągnięciu stanu euvolemicznego. Pacjenci ci są narażeni na ryzyko hipowolemii i mogą stać się hemodynamicznie niestabilne. Przedłużająca się wielomocz naraża również pacjenta na ryzyko zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych (Ramka 3).U 9, 14, 18 pacjentów z patologicznym zespołem POD wymaga się ścisłego monitorowania parametrów życiowych, stanu płynów i poziomu elektrolitów w surowicy krwi, a także korzystania z pomocy nefrologa. Niezależnie od funkcji poznawczych, wszyscy pacjenci z patologicznym POD wymagają dożylnej wymiany płynu z ujemnym bilansem. Rodzaj i ilość płynu powinny być dostosowane do potrzeb pacjenta w oparciu o poziom elektrolitów w surowicy i moczu oraz stan klinicznego nawodnienia.