potas odgrywa kluczową rolę w metabolizmie komórkowym i prawidłowej funkcji nerwowo-mięśniowej. Ściśle regulowane mechanizmy homeostatyczne rozwinęły się w procesie ewolucji, aby zapewnić podstawową obronę przed zagrożeniami hiper – i hipokaliemii. Nerka odgrywa główną rolę w równowadze potasu, zwiększając lub zmniejszając szybkość wydalania potasu. Dystrybucja potasu między wewnątrzkomórkowymi i zewnątrzkomórkowymi przedziałami płynu jest regulowana przez czynniki fizjologiczne, takie jak insulina i katecholaminy, które stymulują aktywność ATPazy Na+-K+. Tylko około 10% spożywanego potasu jest wydalane przez jelita w normalnych warunkach fizjologicznych .

pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) polegają głównie na mechanizmach pozanerkowych i dializie w celu utrzymania homeostazy potasu. Pomimo dostępności dializy i adaptacyjnego zwiększenia wydalania potasu przez okrężnicę w przypadku niewydolności nerek, ciężka hiperkaliemia (definiowana jako stężenie potasu w surowicy > 6 mEq/l ) występuje u 5-10% pacjentów dializowanych podtrzymująco i jest odpowiedzialna za 0,7% zgonów w populacji dializowanych w Stanach Zjednoczonych . Kilka czynników może wyjaśnić wysoką częstość występowania hiperkaliemii w tej populacji. Tolerancja na szybkie obciążenie potasem jest osłabiona w ESRD, nie tylko z powodu braku wydalania przez nerki, ale także w wyniku upośledzonej dystrybucji komórkowej potasu . Te ostatnie mogą wynikać z defektu ATPazy Na+ – K+ i prawdopodobnie podwyższonego stężenia glukagonu w mocznicy . Wysokie spożycie potasu w diecie i pominięte dializy są częstymi przyczynami hiperkaliemii u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Inne czynniki, takie jak zaparcia (zmniejszone wydalanie okrężnicy) i stan na czczo (względny brak insuliny) mogą predysponować pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek do hiperkaliemii . Pacjenci, którzy dopiero rozpoczynają dializę, mogą nadal wykazywać pewną resztkową czynność nerek i pozostawać wrażliwi na kilka klas leków, które upośledzają wydalanie potasu. Należą do nich inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), leki moczopędne oszczędzające potas, heparyna, trimetoprim, pentamidyna i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Zastosowanie spironolaktonu u pacjentów ze schyłkową schyłkową niewydolnością nerek było również związane z hiperkaliemią ze względu na jego wpływ na obsługę potasu w okrężnicy. Nieselektywne beta-blokery mogą również prowadzić do hiperkaliemii poprzez zapobieganie wewnątrzkomórkowym zmianom potasu .

leczenie ostrej hiperkaliemii u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek polega na dializie. Gdy dializa nie jest natychmiast dostępna, stosuje się środki skracające. Dożylnie wapń jest stosowany w celu przeciwdziałania niekorzystnemu wpływowi hiperkaliemii na mięsień sercowy, ale nie wpływa na stężenie potasu w surowicy. Żywice kationowymienne są często stosowane w celu zwiększenia wydzielania potasu w okrężnicy. Jednak ze względu na późny początek działania (co najmniej dwie godziny), wątpliwą skuteczność i możliwe działania toksyczne, takie jak martwica okrężnicy, żywice kationowymienne nie są zalecaną terapią pierwszego rzutu w ostrej hiperkaliemii . Ze względu na brak korzyści odradzano również stosowanie dożylnej terapii wodorowęglanami . Inne środki, które powodują przesunięcie potasu z przestrzeni pozakomórkowej do wewnątrzkomórkowej, takie jak albuterol i insulina, okazały się skuteczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD) i mają szybszy początek, zwykle w ciągu 30-60 minut . Jednak z niejasnych powodów podgrupa pacjentów z ESRD jest odporna na działanie albuterolu . Insulina dożylna (IV) jest zatem często terapią pierwszego rzutu w ostrej hiperkaliemii u hospitalizowanych pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Jest zwykle stosowany w połączeniu z dekstrozą w celu zapobiegania hipoglikemii i często łączy się z innymi terapiami, takimi jak nebulizowany albuterol.

mimo że wychwyt glukozy w mocznicy za pośrednictwem insuliny jest zaburzony, działanie insuliny na obniżenie stężenia potasu nie ulega zmianie . Uważa się, że jest to spowodowane niezależnymi drogami transportu potasu i glukozy przez błonę komórkową . Insulina przenosi potas do komórek poprzez stymulację aktywności antyportera Na+-H+ na błonie komórkowej, promując wejście sodu do komórek, co prowadzi do aktywacji ATPazy na+-K+, powodując elektrogeniczny napływ potasu. Podanie dożylne insuliny prowadzi do zależnego od dawki zmniejszenia stężenia potasu w surowicy . Połączenie dożylnej dawki insuliny 10 jednostek plus 25 g dekstrozy niezawodnie obniża stężenie potasu w surowicy o 1 mEq / l (mmol/l) w ciągu 10-20 minut, a efekt utrzymuje się około 4-6 godzin . Jednak terapia ta może być związana ze znaczną hipoglikemią . W jednym badaniu z udziałem hospitalizowanych pacjentów leczonych insuliną podawaną dożylnie z powodu hiperkaliemii, u 8,7% pacjentów wystąpiła hipoglikemia (zdefiniowana jako poziom glukozy we krwi <70 mg/dL ) . W badaniu pacjentów hemodializowanych u 75% pacjentów leczonych insuliną i glukozą w celu obniżenia poziomu potasu w surowicy wystąpiła hipoglikemia .

definicja hipoglikemii była tematem debaty. Grupa robocza American Diabetes Association i Endocrine Society definiuje jatrogenną hipoglikemię u pacjentów z cukrzycą (DM) jako ” wszystkie epizody nienormalnie niskiego stężenia glukozy w osoczu, które narażają jednostkę na potencjalne szkody.”Stężenie glukozy w osoczu ≤70 mg/dL jest zalecane jako wartość alarmowa, mimo że objawy hipoglikemii zwykle rozwijają się na poziomie poniżej tego progu . Wartość ta pozwala na ścisłe monitorowanie pacjenta w celu zapobiegania objawowej hipoglikemii i została wykorzystana do zdefiniowania hipoglikemii w wielu badaniach klinicznych.

hipoglikemia w warunkach szpitalnych jest częstym problemem, z częstością od 3,5% do 10,5% na oddziałach medycyny ogólnej, 23% u pacjentów chirurgicznych i 10% na OIOM . Objawy hipoglikemii mogą obejmować drażliwość, zaburzenia funkcji poznawczych, drgawki, śpiączka, arytmie komorowe, a nawet śmierć . Istnieje wiele czynników ryzyka hipoglikemii. Należą do nich leki, interakcje między lekami, endogenny niedobór insuliny (z towarzyszącą nieprawidłową odpowiedzią na glukagon), choroba krytyczna, złe spożycie składników odżywczych, niska masa ciała, starszy wiek, nawracająca hipoglikemia w wywiadzie, niewydolność wątroby i niewydolność nerek .

w tym wydaniu Clinical Kidney Journal, Apel i wsp.donoszą o częstości i czasie wystąpienia hipoglikemii, a także o związanych z nią czynnikach ryzyka u 221 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek po leczeniu hiperkaliemii 10 jednostkami insuliny dożylnej i 25 g dekstrozy. W tym niekontrolowanym, retrospektywnym badaniu Apel i wsp. stwierdzono 13% częstość występowania hipoglikemii (zdefiniowanej jako glukoza we krwi <60 mg/dL ). Spośród pacjentów, u których wystąpiła hipoglikemia, 66% nie miało historii DM i było to statystycznie istotne w porównaniu z tymi, u których nie wystąpiła hipoglikemia. Ponadto pacjenci, u których wystąpiła hipoglikemia, mieli niższy wskaźnik masy ciała (26 vs 29), chociaż nie osiągnął on istotności statystycznej (p = 0,06). Czynnikami ryzyka hipoglikemii były: brak wcześniejszej diagnozy DM, brak stosowania leków DM przed przyjęciem i niższy poziom glukozy przed leczeniem. Hipoglikemia występowała średnio po 2 godzinach od podania insuliny i utrzymywała się średnio przez 2 godziny.

pacjenci z CKD i ESRD są szczególnie narażeni na hipoglikemię . W prawidłowej czynności nerek nerka przyczynia się do prawie połowy ogólnej glukoneogenezy, a zatem jest tak samo ważna jak wątroba w metabolizmie węglowodanów . Nerka odgrywa również kluczową rolę w metabolizmie insuliny. Mimo że dowody sugerują, że CKD tworzy stan oporny na insulinę, hipoglikemia może wystąpić z powodu zmniejszonej glukoneogenezy i degradacji insuliny . Inne czynniki, takie jak zmieniony metabolizm leku, niedożywienie, zmniejszona glukoneogeneza wątroby i infekcja również zwiększają ryzyko hipoglikemii w tej populacji . U pacjentów hemodializowanych stosowanie roztworu do dializy bez glukozy zwiększa ryzyko hipoglikemii z powodu przeniesienia glukozy w osoczu do dializatu. Dodanie glukozy do roztworu do dializy znacznie zmniejsza to ryzyko . Apel i wsp.nie określają w swoim badaniu, czy istnieje różnica między pacjentami poddawanymi hemodializie a pacjentami poddawanymi dializie otrzewnowej. Teoretycznie częstość występowania hipoglikemii jest niższa w dializie otrzewnowej ze względu na obecność dekstrozy w roztworze dializy.

wyniki badań Apel podkreślają znaczenie intensywnego monitorowania poziomu glukozy we krwi po podaniu insuliny. Badanie Apel zdefiniowało hipoglikemię jako ≤60 mg / dL i nawet przy tej Konserwatywnej definicji częstość występowania wynosiła 13%. Ponieważ insulina dożylna jest powszechnie stosowaną terapią w ciężkiej hiperkaliemii u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w warunkach szpitalnych, zgadzamy się z Apel i wsp., że podejście oparte na protokole może być w stanie zmniejszyć częstość występowania hipoglikemii. Opublikowana Literatura wskazuje, że schemat insuliny i dekstrozy różni się w zależności od ośrodka. Dawka insuliny waha się od 5 do 10 jednostek, a ilość glukozy waha się od 25 do 60 g . Inni zalecili dodatkową infuzję dekstrozy po dożylnym podaniu dekstrozy i insuliny, aby zapobiec hipoglikemii . Ze względu na ryzyko hipoglikemii, niektórzy zalecają stosowanie samej glukozy w leczeniu hiperkaliemii. Uzasadnienie opiera się na teorii, że egzogenna glukoza stymuluje wydzielanie insuliny, która przenosi potas do komórki. W randomizowanym, krzyżowym badaniu z udziałem 10 pacjentów bez cukrzycy, ze schyłkową niewydolnością nerek, poddawanych hemodializie z hiperkaliemią, sama dekstroza prowadziła do klinicznie istotnego zmniejszenia stężenia potasu w surowicy. Częstość występowania hiperglikemii nie została zgłoszona . Pojawiły się jednak pewne obawy dotyczące tego podejścia. Endogenne wydzielanie insuliny może być nieprzewidywalne, szczególnie u osób ciężko chorych i z niedoborem insuliny . Wynikająca hiperglikemia podnosi osmolalność osocza, co prowadzi do przemieszczania się potasu z komórki, pogarszając hiperkaliemię. Odwrotnie, niektórzy sugerują stosowanie samej insuliny w ustawieniu hiperglikemii, ale nie jest to powszechnie akceptowane lub praktykowane ze względu na wysokie prawdopodobieństwo wywołania hipoglikemii .

podobnie jak w obecnym badaniu, Shafers i wsp .zauważyli również, że większość (74%) pacjentów, u których wystąpiła hipoglikemia, nie miała diagnozy DM w czasie leczenia hiperkaliemii. Jest to ważny punkt, ponieważ pacjenci bez DM są narażeni na brak monitorowania poziomu glukozy we krwi. Personel szpitala jest przeszkolony do monitorowania poziomu glukozy we krwi u pacjentów z DM, a brak tej diagnozy sprawia, że pacjent jest bardziej podatny na zagrożenia. Ponadto pacjenci bez DM mają większą wrażliwość na insulinę i są bardziej podatni na hipoglikemię po podaniu insuliny.

protokół zaproponowany przez Apel i wsp.w tym badaniu do monitorowania glukozy i wspomagania dekstrozy w leczeniu hiperkaliemii insuliną dożylną ma na celu zapobieganie hipoglikemii. Zgadzamy się, że ryzyko hipoglikemii można zminimalizować poprzez zwiększenie dawki dekstrozy. Jednakże istnieje ryzyko wystąpienia hiperglikemii, jeśli 25 g dekstrozy zostanie podane 1 godzinę po podaniu insuliny/dekstrozy, niezależnie od poziomu glukozy we krwi.”Opierając się na doświadczeniach z naszej placówki i zaleceniach ekspertów, twierdzimy, że wyjściowy poziom glukozy we krwi ≥250 mg/dL nie będzie wymagał dodatkowych dawek dekstrozy dożylnej po początkowej dawce 25 g. zalecenie to nie zostało jednak potwierdzone w badaniach klinicznych.

w naszym centrum, masa ciała pacjenta jest brana pod uwagę przed podaniem insuliny i dekstrozy. Protokół w naszym ośrodku polega na podaniu 25 g dekstrozy z dożylną insuliną 0,1 jednostki / kg masy ciała. Po tym schemacie podaje się 250 mL D10W we wlewie dożylnym trwającym 2 godziny. Stosowanie schematu insuliny opartej na masie zmniejsza ryzyko hipoglikemii u osób z niskim wskaźnikiem masy ciała, zwłaszcza u osób starszych. Ograniczone dane sugerują, że podawanie dekstrozy przed insuliną jest skuteczne i bezpieczne . W naszym centrum dekstrozę podaje się bezpośrednio przed dożylną insuliną. Początkowe stężenie glukozy we krwi uzyskuje się po 1, 2 i 3 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Od czasu wdrożenia tego protokołu częstość występowania hipoglikemii u pacjentów hospitalizowanych w naszym ośrodku wzrosła z około 20% do mniej niż 5%.

jak stwierdzono wcześniej, beta-agoniści, tacy jak albuterol wziewny, mają addytywne działanie obniżające potas ze względu na inny mechanizm działania. Beta-agoniści, w przypadku stosowania z insuliną, mogą mieć dodatkową korzyść w zmniejszaniu ryzyka hipoglikemii, ponieważ promują glukoneogenezę w wątrobie .

podsumowując, pacjenci z ESRD są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu hiperkaliemii. Gdy dializa nie jest natychmiast dostępna, stosuje się terapie niedialityczne jako środki tymczasowe. Leczenie insuliną jest skuteczne, ale może być związane z ciężką hipoglikemią, jeśli odpowiednie wytyczne terapeutyczne nie są wdrażane i praktykowane. Edukacja lekarzy i personelu pielęgniarskiego oraz przestrzeganie specyficznego dla instytucji algorytmu leczenia hiperkaliemii są niezwykle ważne w zapobieganiu tej krytycznej komplikacji jatrogennej.

Brak deklaracji.