dyskusja

uszkodzenie nerwu skórnego jest powszechne po operacji stawu skokowego w wyniku nacięcia, stłuczenia lub uwięzienia spowodowanego podwiązaniem szwu (Solomon et al., 2001; O ’ Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). W niektórych przypadkach mogą rozwinąć się miejscowe, bolesne nerwy (Shim i wsp., 2014). Istnieją dwie przyczyny tych powikłań. Po pierwsze, chirurgiczne nacięcie może obejmować obszar dystrybucji nerwu skórnego. Redfern et al. (2003) przebadano 56 pacjentów, którzy przeszli otwartą redukcję i fiksację wewnętrzną oraz 64, którzy otrzymali leczenie zachowawcze z mocowaniem gipsowym w przypadku złamań stawu skokowego. W ciągu 2-letniego okresu obserwacji 15% przypadków dotyczyło objawów powierzchownego uszkodzenia nerwu strzałkowego, takich jak ból miejscowy. Zastosowanie tylno-bocznego podejścia chirurgicznego do kostki było skuteczną techniką ochrony powierzchownego nerwu strzałkowego (Redfern et al., 2003). Ponadto badania anatomiczne wykazały, że powierzchowny nerw strzałkowy może być często uszkodzony podczas otwartej redukcji i wewnętrznego zamocowania kostki bocznej w zabiegach otwartej redukcji. Na przykład, w przypadku powierzchownych nerwów strzałkowych typu B, zgodnie z klasyfikacją Blaira &, gałąź nerwu grzbietowego przechodzi ukośnie przez kostkę boczną (Halm and Schepers 2012). Stwarza to ryzyko powierzchownego uszkodzenia nerwu strzałkowego przy zastosowaniu podejścia bocznego do mocowania złamania kości strzałkowej. W odniesieniu do podejścia do operacji artroskopii stawu skokowego, podejście anteromedialne może uszkodzić powierzchowny nerw strzałkowy i ryzyko uszkodzenia gałąź dorsalis pedis nerwu odpiszczelowego (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Jednak uszkodzenie nerwu suralowego jest bardziej powszechne w chirurgii zamkniętego przezskórnego szwu ścięgna Achillesa; podczas gdy szwy przechodzą przez obie strony ścięgna, szwy lub nakłucie mogą obejmować nerw suralny (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) zweryfikował, że objawy nie mogą zostać złagodzone przez leczenie zachowawcze, a usunięcie chirurgiczne było konieczne u pacjentów z bolesnym nerwiakiem nerwu grzbietowego przyśrodkowego. W obecnym badaniu nie zaobserwowano poprawy po leczeniu zachowawczym u czterech pacjentów (dwa przypadki uszkodzenia nerwu suralnego, jeden przypadek powierzchownego uszkodzenia nerwu strzałkowego i jeden przypadek uszkodzenia nerwu odpiszczelowego). Ścieżka nerwów skórnych wokół kostki jest powierzchowna i neuromas mogą tworzyć stosunkowo łatwo. Prowadzą one do istotnych objawów, które są trudne do złagodzenia przez leczenie zachowawcze i dlatego zaleca się leczenie chirurgiczne (rycina 2).

46-letni pacjent poddany przezskórnej operacji szwu ścięgien po złamaniu prawego ścięgna.

ten pacjent doświadczył drętwienia na bocznym wyrostku grzbietowym po operacji, z miejscowym bólem i dyskomfortem na bocznym wyrostku grzbietowym w pobliżu dna stopy po 4 miesiącach po operacji. (A) Widok z boku stopy pokazujący odrętwiały obszar; (B) Widok Z tyłu stopy pokazujący odrętwiały obszar; strzałka pokazuje bliznę chirurgiczną i powstawanie nerwiaków; (C) obraz ultradźwiękowy miejscowego nerwiaka. M, 1+, 1–, 2–: podejrzane zmiany podczas B-USG, brak praktycznego znaczenia.

uszkodzenie nerwu skórnego stawu skokowego jest zgłaszane jako powikłanie operacji stopy i stawu skokowego w wielu dokumentach klinicznych. Jednak obserwacje funkcji neurologicznych po urazie są często pomijane na rzecz obserwacji klinicznych podstawowego problemu (np. złamania lub korekcji deformacji). Wcześniejsze badania dotyczące leczenia urazów nerwów obwodowych mają tendencję do koncentrowania się na odzyskaniu i przywróceniu funkcji po urazie nerwu ruchowego, podczas gdy historia naturalna i obserwacja skórnych uszkodzeń nerwów są często zaniedbywane. Wcześniejsze obserwacje następcze skórnego uszkodzenia nerwu stawu skokowego obejmowały obserwacje urazów w miejscu dawcy po przeszczepieniu nerwu suralnego. Nieprawidłowe odczucia w miejscu dawcy zniknęły po 3 miesiącach od przeszczepienia, z resztkowym zaburzeniem czucia w środku kości grzbietowej i przedniej stronie kostki (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) przeprowadził roczną obserwację regeneracji czucia po operacji płata nerwu odpiszczelowego i stwierdził, że chociaż uczucie ustępowało u wszystkich pacjentów, tylko w trzech przypadkach (3/14) powróciło do tego samego poziomu, co po stronie nieuszkodzonej. Sugeruje to, że nie tylko jest okres rekonwalescencji skórnego uszkodzenia nerwu kostki długi, ale że brak czucia może się utrzymywać. W obecnym badaniu pacjenci we wszystkich grupach odczuwali nieprawidłowe odczucia w obszarze unerwienia nerwów skórnych przez co najmniej 6 tygodni, po czym hiperpatia pojawiła się podczas odzyskiwania funkcji sensorycznych. Czas trwania hiperpatii nerwu odpiszczelowego był krótki (nie dłuższy niż 1 miesiąc), ale czas trwania hiperpatii nerwu odpiszczelowego był stosunkowo długi (co najmniej 2 miesiące). Po 3 miesiącach zaburzenia czucia stopniowo ustępowały, a w niektórych przypadkach powracały do normy. Spośród trzech grup uszkodzeń nerwów, regeneracja nerwów suralnych była najwolniejsza, z obecnością bolesnych neuromów w strefie unerwienia. Jednak uczucie w powyższym regionie uszkodzenia nerwu skórnego stopniowo wraca do normy przez 6 miesięcy do 1 roku po zabiegu. Różni się to od sytuacji po całkowitym urazie przecięcia nerwu lub pobraniu nerwu skórnego do przeszczepu, ponieważ uraz może być spowodowany tylko nadmierną trakcją lub stłuczeniem, umożliwiając w niektórych przypadkach całkowite wyleczenie. W przypadku uszkodzenia nerwu ruchowego powrót do zdrowia jest ściśle związany z odległością między uszkodzeniem nerwu a narządem docelowym (mięśniem dominującym). W oparciu o regenerację aksonalną można oczekiwać, że nerwy czuciowe będą przestrzegać odpowiedniego prawa regeneracji. Jednak obserwacje kliniczne potwierdziły, że powrót do zdrowia po urazie nerwu skórnego w kostce zwykle rozpoczyna się po 4-6 tygodniach, a całkowite wyleczenie zwykle wymaga 6 miesięcy lub dłużej.

zgodnie z krzywymi Kaplana-Meiera całkowite wyleczenie po urazie nerwu skórnego trwało zwykle od 6 do 9 miesięcy. Porównanie powierzchownych nerwów nadnerczowych, suralnych i odpiszczelowych sugerowało, że odzyskiwanie było najszybsze w powierzchownym nerwie nadnerczowym, prawdopodobnie ze względu na działanie promujące ramus communicans i region dystrybucji nerwów. Według badań anatomicznych, rami communicantes nerwu suralnego i powierzchownego nerwu strzałkowego są obfite w przednio-bocznej części dorsalis pedis i metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko i in. (2004) wykazał, że 58% rami communicantes znajdowało się w odległości około 4-5 cm od kostki bocznej w 55 przypadkach. Niektóre ostatnie badania anatomiczne wykazały, że powierzchowny nerw strzałkowy często ma głęboką gałąź, która może odgrywać rolę w przywracaniu czucia w stopie(Tzika et al., 2012). Niemniej jednak rami communicantes występują również wśród różnych pni nerwu skórnego, co skutkuje różnymi objawami klinicznymi po urazie nerwu skórnego stawu skokowego.

to badanie ma dwa główne ograniczenia. Po pierwsze, nie powiązaliśmy uszkodzenia nerwu skórnego w kostce z oceną czynnościową kostki, głównie ze względu na różnice w pierwotnych chorobach i urazach pacjentów oraz w leczeniu operacyjnym. Po drugie, u pacjentów z bolesnymi nerwicami, chirurgiczne usunięcie przeprowadzono 1 rok po pierwotnej operacji i konieczne były dalsze obserwacje kontrolne w celu oceny odzyskania funkcji neurologicznych po operacji.