dyskusja

uraz tkanek miękkich związany z gwoździami śródszpikowymi jest dobrze rozpoznany . Jednak przy wysokich wskaźnikach powodzenia gojenia złamań w tej procedurze, uraz tkanek miękkich związany z wkładaniem paznokci jest ogólnie przyjętą comorbidity. Chociaż kilka etiologii zostały wplątane jako przyczyny bólu po gwoździami biodra, Wkładanie rozwiertaków o dużej średnicy przez wstawki ścięgien jest prawdopodobnym źródłem bólu. W tym badaniu staraliśmy się precyzyjnie zdefiniować anatomię tkanek miękkich bliższej kości udowej, aby określić, czy Region pozbawiony wstawek ścięgien stale istnieje.

głównym ograniczeniem tego badania jest liczba użytych zwłok. Przy małych liczbach nie można ustalić zmienności anatomicznej. Jednak środek łysiny był w spójnym miejscu u wszystkich okazów. Wiek okazów również mógł zniekształcić wyniki anatomiczne oparte na zmianach związanych z wiekiem, ale jest mało prawdopodobne, aby ślady ścięgien zmieniały się znacząco wraz z wiekiem. Wreszcie, kliniczna wykonalność wykorzystania tego punktu wyjścia nie została rygorystycznie przetestowana. W szczególności istnieje obawa o zwiększone naprężenia obręczy i wady, szczególnie w złamaniach proksymalnych. Jednak za pomocą implantu, który został zaprojektowany do wprowadzenia 10° poza oś trzonu kości udowej (boczny Wlot kości udowej paznokcia (Lefn), Synthes USA, West Chester, PA), punkt wyjścia łysiny był z powodzeniem stosowany w 10 przypadkach do tej pory (Fig. 5). Chociaż nie zebrano szczegółowych danych okołooperacyjnych, nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne ani późne. Niezależnie od tego, należy podchodzić do klinicznego stosowania z ostrożnością do czasu wyznaczenia dodatkowych danych dotyczących biomechanicznych konsekwencji korzystania z tego portalu.

w tym badaniu zastosowaliśmy precyzyjną technikę nawigacji w celu określenia zależności między wstawkami ścięgien na krętarzu większym, a następnie wykazaliśmy, że na bocznej stronie krętarza istnieje obszar eliptyczny o średnicy około 2 cm bez wstawek ścięgnistych. Ten region potencjalnie może być wykorzystywany jako portal wejściowy do wszczepienia gwoździ śródszpikowych i może skutecznie minimalizować uszkodzenia tkanek miękkich

kilku autorów zgłosiło długoterminowe skutki funkcjonalne dla stawu biodrowego po gwoździach antygradnych. W serii pacjentów leczonych przedtrzonowym paznokciem udowym po 21 miesiącach obserwacji 28% pacjentów miało ból krętarzowy, który nie był związany z widocznością sprzętu. Inna seria 32 pacjentów ze złamaniami kości udowej miała 41% pacjentów z bólem krętarzowym i dużą częstością osłabienia porywacza i deficytów funkcjonalnych. Osłabienie porywacza biodra może utrzymywać się nawet przez 2 lata . Badanie polegające na gwoździowaniu zwłok wykazało znaczne uszkodzenie tkanek miękkich podczas korzystania z tradycyjnych miejsc wejściowych . W podobnym badaniu gwoździe piriformis powodowały uszkodzenie wszystkich zewnętrznych rotatorów u większości okazów, ale nawet punkt wejścia na czubku krętarza powodował uszkodzenie ścięgna piriformis w większości przypadków . Anatomiczne powody tego są widoczne w naszych danych, ponieważ ścięgno piriformis faktycznie wstawia się stosunkowo wysoko na krętarzu. Może to być dodatkowy powód do rozważenia bardziej bocznego punktu wejścia. W nowszych badaniach anatomicznych wykorzystano zmodyfikowany portal krętarzowy przyśrodkowy i nie stwierdzono uszkodzenia ścięgna pośladkowego średniego . Ponieważ ścięgno pośladkowe medius wstawia się ukośnie na ścianie bocznej, przesunięcie miejsca wprowadzenia dalej przyśrodkowo prawdopodobnie uniknie uszkodzenia tego ścięgna. Jednak nasze dane anatomiczne sugerują, że ten portal jest przyśrodkowy do łysiny i prawdopodobnie powoduje uszkodzenie ścięgien piriformis i gluteus minimus. Oczywiste jest, że wiele czynników może prowadzić do bólu krętarzowego i osłabienia porywacza po gwoździach kości udowej, w tym wyższego uszkodzenia nerwu pośladkowego, heterotopowego tworzenia kości i nieodpowiedniej rehabilitacji, ale należy wziąć pod uwagę skutki rozwiercania przez miejsce wprowadzenia ścięgna .

uszkodzenie ścięgna pośladkowego średniego zostało uznane za główną przyczynę opornego bólu biodra, znanego jako zespół bólu krętarzowego . Pacjenci z większym zespołem bólowym krętarzowym występują z tępym, obolałym, bocznym bólem biodra, który jest nasilony przez podnoszenie ciężarów i oporne uprowadzenie biodra . Łzy De novo występują najczęściej u kobiet w średnim wieku, dotykając prawie 25% kobiet w szóstej i siódmej dekadzie życia . Chociaż ich przyczyna jest niejasna, jako możliwą etiologię zaproponowano słabe unaczynienie stopy pośladkowej (gluteus medius footprint). W związku z tym jatrogenne uszkodzenie pośladka średniego może spowodować trwałe łzy i ścięgna. Z kolei łzy te mogą być przyczyną opornego bocznego bólu biodra po udowym gwoździowaniu. Unikanie urazu pośladka średniego i innych ścięgien może zmniejszyć częstość występowania bocznego bólu biodra po wprowadzeniu krętarza do paznokci.

zidentyfikowaliśmy obszar eliptyczny, o średnicy około 21 mm, na bocznej stronie krętarza większego, który jest pokryty tkanką bursalną i na który nie wkładają się ścięgna. Środek tego łysego miejsca jest około 11 mm niżej na bocznej stronie krętarza większego i jest 5 mm przed środkiem krętarza, gdy oglądane z boku. Przedramienny krętarz kości udowej przez ten portal może zminimalizować uszkodzenia tkanek miękkich i zmniejszyć częstość występowania bólu biodra i dysfunkcji porywacza pooperacyjnie. Jednak przed zalecaniem klinicznego wykorzystania tego portalu konieczne są dodatkowe badania w celu określenia możliwości powtarzalnego wstawiania gwoździa przez ten portal przy użyciu przezskórnej techniki wspomaganej fluoroskopowo i wpływu na naprężenia obręczy i redukcję złamań przy użyciu obecnie dostępnych gwoździ.