PMC
szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) – zakażenie HPV jest najczęstszym zakażeniem wirusowym przenoszonym drogą płciową. Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka zakażenia HPV, które obejmują predyspozycje genetyczne, status immunologiczny, współistniejące zakażenie z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową i palenie tytoniu. Uporczywe zakażenie tym wirusem jest związane z rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy, gardła, odbytu, narządów płciowych (sromu, pochwy i penisa), głowy i szyi. Około 90% zakażeń HPV ustępuje samoistnie poprzez układ odpornościowy. Uporczywe zakażenie typami 16 i 18 wysokiego ryzyka przyczynia się odpowiednio do 20% i 50% przypadków raka szyjki macicy (Skeate et al. 2016). Nic więc dziwnego, że pierwsze szczepionki przeciwko HPV były skierowane w kierunku tych genotypów (Muñoz et al. 2008). Istnieje 13 innych genotypów wysokiego ryzyka, w tym 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82 (Skeate et al. 2016), których obecność w niektórych populacjach Ameryki Łacińskiej (Cervantes et al. 2003), może wyjaśnić rozbieżność między rozpowszechnieniem 16/18 genotypów a zachorowalnością na raka szyjki macicy. Nowsza, nieawartościowa szczepionka została zatwierdzona przez Food and Drug Administration (FDA) w celu uwzględnienia zakażeń przez siedem genotypów HPV wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 45, 52, i 58) (Kirby 2015), ponieważ szczepionka przeciw HPV nie zapewnia ochrony przed innymi typami niż te zawarte w szczepionce.
obecne szczepionki przeciwko HPV są oparte na cząsteczkach podobnych do wirusa i składają się z samodzielnych pentamerów większego białka kapsydu L1. Szczepionki przeciw HPV mają charakter profilaktyczny i nie mają charakteru terapeutycznego. Celem profilaktycznego szczepienia przeciw HPV jest uniknięcie uporczywych zakażeń, które przejdą do raka inwazyjnego. Szczepienie przeciw HPV nie byłoby właściwe w celu wywołania odpowiedzi przeciwnowotworowej, ponieważ komórki nowotworowe nie wykazują znaczącego poziomu białka L1. W leczeniu nowotworów pochodzących od HPV stosuje się immunoterapię, która koncentruje się na generowaniu komórkowej odpowiedzi immunologicznej przeciwko antygenom związanym z transformacją komórkową (Skeate et al. 2016). Szczepionka przeciw HPV nie modyfikuje odporności komórkowej, która jest odpowiedzialna za eliminację zakażonych komórek, a raczej indukuje wytwarzanie przeciwciał przeciwko białku L1 we krwi. Dwie główne szczepionki przeciwko wirusowi HPV, Gardasil (Merck) i Cervarix (GSK), zostały zatwierdzone odpowiednio w 2006 r.i 2009 r., więc nadal trudno jest przewidzieć jej długoterminową skuteczność.
odrzucenie szczepionki HPV – mimo że minęło ponad 10 lat od jej wprowadzenia, globalna akceptacja szczepionki HPV pozostaje niska. W Ameryce Łacińskiej wskaźnik szczepień jest niższy niż oczekiwano (Tabakman 2017). W krajach rozwiniętych, takich jak Kanada, odrzucenie szczepień przeciwko HPV jest wysokie zarówno w najniższym, jak i najwyższym poziomie ekonomicznym (Remes et al. 2014).
kilka krajów Ameryki Łacińskiej wykazało wyraźny spadek wskaźników szczepień (Tabakman 2017). Początkowe zalecenie trzech dawek domięśniowych zostało teraz zmniejszone do dwóch dawek w okresie od 6 do 24 miesięcy,w celu zmniejszenia kosztów i zwiększenia zgodności (Handler et al. 2015). Przestrzeganie trzech dawek szczepionki było również niskie w krajach Ameryki Łacińskiej, takich jak Brazylia, Meksyk i Argentyna (Tabakman 2017). Dzieje się tak po skargach na różne objawy, w tym samobójstwa u kolumbijskich dziewcząt po otrzymaniu szczepionki (Tabakman 2017).
Japonia, po czterech latach od jej wprowadzenia, zawiesiła zalecenie szczepienia przeciwko HPV w 2014 roku (Larson et al. 2014). Decyzja została podjęta po zgłoszeniu przypadków przewlekłego bólu i innych objawów. Pomimo opinii twierdzących, że zgłoszone przypadki nie były związane ze szczepionką, Japonia i Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie osiągnęły porozumienia. Japonia wykazała wcześniej bardzo rygorystyczne progi akceptacji ryzyka. Jednym z takich przykładów był kryzys gąbczastej encefalopatii bydła, w którym Japonia ponownie zbadała próbki mięsa importowane z USA, niezależnie od zapewnienia bezpieczeństwa z Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA) i ostatecznie postanowiła zawiesić przywóz mięsa ze Stanów Zjednoczonych.
działania niepożądane szczepionki przeciw HPV – według producentów szczepionki przeciw HPV najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem szczepionki Gardasil obejmują ból, obrzęk, zaczerwienienie, kłucie, siniaki, krwawienie w miejscu wstrzyknięcia oraz ból głowy, gorączkę, nudności, biegunkę, ból brzucha i omdlenia (https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf). W przypadku szczepionki Cervarix miejscowe działania niepożądane występujące u ≥ 20% pacjentów to ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia. Najczęstsze ogólne działania niepożądane u ≥ 20% pacjentów to zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, objawy żołądkowo-jelitowe i bóle stawów (FDA).
najczęściej zgłaszanymi objawami szczepienia przeciwko HPV są przewlekły ból z parestezją, bóle głowy, zmęczenie i nietolerancja ortostatyczna (Martínez-Lavin 2015). Po szczepieniu przeciwko HPV zgłaszano małe serie i pojedyncze przypadki złożonego regionalnego zespołu bólowego (CRPS), zespołu częstoskurczu ortostatycznego (POS) i fibromialgii. Warunki te są często trudne do zdiagnozowania i wykazują podobne cechy kliniczne (Goldenberg 2009).
najwyraźniej dysfunkcja współczulnego układu nerwowego odgrywa ważną rolę w patogenezie tych zespołów (Martínez-Lavin 2015). Dziewięćdziesiąt trzy procent dotkniętych osób nadal mają objawy niepełnosprawności przez ponad cztery lata, w stanie wrócić do szkoły lub pracy (Tomljenovic et al. 2014, Martínez-Lavin et al. 2015). Inne badania wykazały jednak Brak dowodów na związek między szczepionką HPV a CRPS (Weinbaum and Cano 2015) lub zmęczenie (Donegan et al. 2013, Feiring et al. 2017).
należy wspomnieć, że przewlekła artropatia obserwowano również podczas stosowania innych szczepionek, takich jak szczepionka przeciw różyczce.
bezpieczeństwo szczepionki przeciw HPV – zalecenie dotyczące stosowania szczepionki przeciw HPV przez WHO opiera się na danych dotyczących skuteczności i skuteczności (WHO 2017A). Global Advisory Committee for the safety of Vaccines (Gacvs) to niezależny organ złożony z klinicystów i ekspertów naukowych, którzy spotykają się w ramach WHO, aby zapewnić rygorystyczne porady dotyczące bezpieczeństwa szczepionek o znaczeniu globalnym. W swoim najnowszym sprawozdaniu Komitet ocenił ryzyko wystąpienia zespołu Guillain-Barré, stwierdzając, że ryzyko to nie przekracza 1 przypadku na 1 milion zaszczepionych (WHO 2017B). Komitet nie znalazł również dowodów na związek przyczynowy między szczepionką przeciw HPV a SDRC lub STPO i uważa, że nadal nie ma dowodów wskazujących na związek przyczynowy dla różnych objawów (w tym bólu i zaburzeń ruchowych) po przeanalizowaniu danych uzyskanych z nadzoru w Japonii. W przeglądzie bezpieczeństwa szczepionek przeciw HPV przeprowadzonym przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nie stwierdzono różnic w skutkach ubocznych między osobami zaszczepionymi i nieszczepionymi (Gee et al. 2016). W rzeczywistości system zgłaszania zdarzeń niepożądanych szczepionki CDC (VAERS) stwierdza, że szczepionka przeciw HPV jest bardzo bezpieczna i nie znaleziono żadnych nieoczekiwanych wzorców w wynikach matek lub płodu (Moro et al. 2015).
wnioski te opierają się jednak na zapisach, które należy interpretować ostrożnie, zwłaszcza przy ocenie przypadków z niespecyficzną diagnozą, dla których nie ma wyraźnego konsensusu w sprawie kryteriów diagnostycznych (Goldenberg 2009) (rys. 1).
pomimo tych oświadczeń na temat bezpieczeństwa szczepionki przeciw HPV, regiony w Kolumbii zgłosiły nieproporcjonalną liczbę przypadków bólu neuropatycznego (w odniesieniu do oczekiwanych reakcji zadeklarowanych przez firmę farmaceutyczną produkującą Gardasil) (Sánchez-Gómez and Hernández-Flórez 2014).
ważne jest, aby pamiętać, że występowanie choroby demielinizacyjnej po szczepieniu, mimo że jest niskie, nie jest nieistotne. Tego typu powikłania zgłaszano w przypadku wielu szczepionek, takich jak grypa, HPV, wirusowe zapalenie wątroby typu A lub B, wścieklizna, odra, różyczka, żółta gorączka, wąglik, meningokoki i tężec.
zespoły po szczepieniu: poza adiuwantami-obecność wirusowych kwasów nukleinowych może powodować zjawiska autoimmunologiczne (Jeffs et al. 2016). Szczepionki przeciw HPV składają się jednak z białek, jak wcześniej opisaliśmy. Adiuwant jest substancją powszechnie stosowaną w szczepionkach w celu zwiększenia odpowiedzi immunologicznej przeciwko antygenowi. Czterowartościowa szczepionka Gardasil (Merck) zawiera prosty adiuwant wodorotlenku glinu (225 mg). Nieawartościowa szczepionka zawiera dwukrotnie większe stężenie adiuwantu (500 mg glinu)(Gee i wsp. 2016). Szczepionka Cervarix wykorzystuje zastrzeżony adiuwant, 3-o-desacylo-4-monofosforylolipid a (AS04), który wydaje się być silniejszy (Handler i wsp . 2015).
termin „Azja” (zespół autoimmunologiczny/zapalny indukowany przez adiuwanty) opisuje spektrum warunków klinicznych, które mają podobne objawy przedmiotowe i podmiotowe, w tym zjawiska somatoform i dysautonomiczne po szczepieniu (Palmieri et al. 2017). W odniesieniu do szczepionki przeciw HPV szacuje się, że częstość występowania zespołu azjatyckiego wynosi 3,6 przypadków na 100 000 dawek szczepionki przeciw HPV (95% CI 3,4-3,7). Najczęstsze objawy kliniczne to gorączka (58%), bóle mięśni (27%) i bóle stawów lub zapalenie stawów (19%).
nie po raz pierwszy adiuwanty w szczepionce wywołują działanie niepożądane. Zastosowanie AS03 jako adiuwanta w szczepionce Pandemix przeciwko wirusowi grypy było związane z rozwojem autoimmunologicznej narkolepsji.
ostatnie badania pokazują jednak, że glin obecny w adiuwancie nie odgrywa roli w nadwrażliwości komórkowej (Poddighe et al. 2017). Z drugiej strony, przegląd działań niepożądanych w badaniach klinicznych porównujący kobiety, które otrzymały szczepionkę dwuwartościową z kobietami, które otrzymały szczepionkę dwuwartościową. osoby, które otrzymały placebo z aluminium, wykazały wzrost liczby zgonów w grupie zaszczepionej. Wynik ten ostrzega przed przewidywanym większym ogólnoustrojowym działaniem niepożądanym po zastosowaniu szczepionki nieawartościowej. Ponadto, istnieją również doniesienia o autoimmunologicznej małopłytkowości z przeciwciałami antyfosfolipidowymi po szczepieniu przeciwko HPV (Bizjak i wsp . 2016).
co równie ważne, brak objawów nie wyklucza występowania zjawiska zapalnego, przy czym zapalenie nasad głowy występuje u wszystkich kobiet badanych po szczepieniu przeciwko HPV w Japonii (Hotta i wsp . 2017). Zjawisko to jest bardziej dotkliwe, jeśli pacjent ma predyspozycje do rozwoju chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń (Soldevilla et al. 2012) (rys. 2). Inny zgłoszony po szczepieniu HPV syndrom nazywa się multiple evanescent white dot syndrome, rzadką retinopatią nieznanego pochodzenia (Ogino et al. 2014). Korzystna odpowiedź na leczenie immunosupresyjne sugeruje zjawisko autoimmunologiczne lub przynajmniej brak równowagi w funkcji immunologicznej (rys. 2).
te dowody uzasadniają wezwanie do identyfikacji markerów predykcyjnych w celu rozwoju chorób autoimmunologicznych w populacji, która ma być zaszczepiona przeciwko HPV.
podsumowując – oprócz barier kulturowych i religijnych, należy ponownie ocenić niekorzystny wpływ szczepionek przeciw HPV, ponieważ początkowe badania kliniczne pierwszych szczepionek były testowane w innych populacjach niż kobiety w Ameryce Łacińskiej czy Japonii. Rola tła immunogenetycznego gospodarza w zakażeniu HPV i rozpoznawanie antygenów HPV (Cervantes 2011) są ważne i były badane od dziesięcioleci. Zaletą szczepionek jest niewątpliwie zmniejszenie częstości występowania chorób zakaźnych, a w przypadku HPV zapobieganie rozwojowi uporczywych zakażeń prowadzących do raka szyjki macicy. Mimo to skutki uboczne muszą być ściśle monitorowane i zgłaszane bez uprzedzeń, aby zapewnić, że korzyści przewyższają ryzyko.
Leave a Reply