Roux-en-y gastric Bypass

RNYGBP jest najczęstszym zabiegiem odchudzającym wykonywanym w Stanach Zjednoczonych od kilku dziesięcioleci. Współczesne wskaźniki śmiertelności okołooperacyjnej i pooperacyjnej wynoszą odpowiednio 0,38% i 0,72%.Zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z wcześniej zgłaszaną 30-dniową śmiertelnością wynoszącą 2% 32 zostało osiągnięte w czasie szybkiego wzrostu objętości zabiegu i jest porównywalne ze wskaźnikiem śmiertelności po wycięciu wyrostka robaczkowego, przy czym główną przyczyną zgonu była zatorowość płucna (nie TECHNICZNE problemy chirurgiczne). W randomizowanych kontrolowanych badaniach, ogólny wskaźnik powikłań wynosił 21%.Wczesne pooperacyjne poważne powikłania są mniejszością i obejmują wyciek, niedrożność, niedrożność i krwotok z przewodu pokarmowego.17,33 najpoważniejszym powikłaniem jest zespolenie, które występuje w 0.7% do 5% pacjentów, przy czym wskaźnik wycieku jest znacznie niższy we współczesnych warunkach laparoskopowych.34,35 przecieki występują najczęściej w zespoleniu żołądkowo-jelitowym, ale odnotowano również w dystalnym przełyku, torebce żołądkowej, resztkach żołądka, ślepej kończynie jelitowej i zespoleniu jelitowo-jelitowym.34,36 niedrożność jelita cienkiego lub niedrożność jelita cienkiego jest związana z wyciekiem pozaczaszkowym, z niedrożnością najczęściej obserwowaną w zespoleniu jelitowo-jelitowym. Kliniczne wyniki wycieków pooperacyjnych najczęściej obejmują leukocytozę, gorączkę i / lub tachykardię, chociaż typowe wyniki zapalenia otrzewnej i posocznicy mogą być nieobecne do późnego końca przebiegu klinicznego pacjenta, co może opóźnić diagnozę i leczenie.Zidentyfikowane czynniki ryzyka u pacjentów, u których wystąpi wyciek zespoleń obejmują otwartą technikę operacyjną, operację rewizyjną, wiek powyżej 50 lat, płeć męską, zastoinową niewydolność serca, przewlekłą niewydolność nerek i przewlekłą chorobę płuc.

w odniesieniu do wczesnej niedrożności najczęstszym winowajcą jest obrzęk pooperacyjny i/lub krwiak obejmujący zespolenie żołądkowo-jelitowe lub jelitowo-jelitowe.34,37 w przypadku ukształtowania retrokolicznej kończyny Roux, miejsce, w którym kończyna Roux przecina poprzeczny mezokolon, jest również miejscem potencjalnej niedrożności.

może również rozwinąć się krwotok z przewodu pokarmowego, który częściej występuje po laparoskopowym obejściu żołądka niż po otwartym obejściu żołądka.1,33 współczesne serie sugerują, że mniej niż 1% wszystkich pacjentów po obejściu żołądka doświadcza krwawienia pooperacyjnego wymagającego transfuzji lub interwencji, prawdopodobnie w wyniku ulepszonej technologii zszywania i selekcji.Większość (71,4%) krwawień występuje wcześnie ze źródła donośnego lub do jamy brzusznej. Potencjalne przyczyny krwawienia wewnątrzbrzusznego obejmują linie odcinkowe (podzielone resztki żołądka, gastrojejunostomia lub jejunojunostomia), naczynia krezkowe lub uszkodzenie jatrogenne. Prawie połowa pacjentów, którzy doświadczają krwotoku pooperacyjnego, przeszła wcześniej operację brzucha wymagającą adhesiolizy w czasie zabiegu bariatrycznego. U pacjentów występuje zaburzenie hemodynamiczne (częstoskurcz jest najczęstszym objawem klinicznym), zmniejszenie stężenia hemoglobiny/hematokrytu i / lub konieczność przetoczenia krwi.Jednakże typowe objawy ciężkiego krwawienia mogą być opóźnione u pacjentów otyłych. Hemostazę można poprawić dzięki zastosowaniu krótszej wysokości zszywek, oversewn krawędzi linii zszywek lub materiałów wzmacniających linię zszywek.33 mniej niż jedna trzecia pacjentów z krwawieniem dożwowodowym będzie wymagała badań chirurgicznych.Może wystąpić późne krwawienie z owrzodzenia lub innego źródła przewodu pokarmowego, chociaż występuje rzadko i powinno być oceniane i leczone w sposób podobny do każdego innego pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego.

zespół dumpingu jest spodziewany w pierwszych kilku miesiącach po RNYGBP, a częstość występowania ciężkich objawów wynosi 24,3%.29,39 syndrom dumpingu wynika z niemożności regulacji opróżniania żołądka węglowodanów prostych lub innych ładunków osmotycznych. Chociaż modyfikacja behawioralna może początkowo być korzystna (pacjenci uczą się unikać jedzenia i nawyków żywieniowych, które inicjują zespół dumpingu), objawy często ustępują około 1 roku po operacji.

długotrwałe powikłania mogą doprowadzić do ponownego otwarcia U 3% do 20% pacjentów po RNYGBP.Zwężenie zespoleń nie jest rzadkim późnym powikłaniem, przy czym najczęstszym miejscem jest zespolenie żołądkowo-jelitowe, występujące u 4,7% do 16% pacjentów.U 33,36,41,42 pacjentów występują bóle brzucha, wymioty i stopniowe zmniejszanie tolerancji przyjmowania doustnego często około 8 tygodni po operacji; jednak zwężenia mogą wystąpić w dowolnym momencie po RNYGBP.28,41 leczenie zwężeń zespolonych zwykle jest najpierw wykonywane endoskopowo za pomocą balonowej dylatacji. Seryjna endoskopia z rozwarciem do 15 do 18 mm w ciągu kilku tygodni zwykle kończy się sukcesem. Jednak nawrót lub niepowodzenie po 3 lub 4 próbach endoskopowych jest zwykle wystarczającym dowodem na to, że wymagana będzie rewizja chirurgiczna. Natomiast zwężenie jelitowo-jelitowe jest rzadkim powikłaniem (0,9%) leczonym interwencją chirurgiczną.

całkowita częstość występowania niedrożności jelit po laparoskopowym RNYGBP wynosi od 0% do 5%, podobnie jak w przypadku innych operacji jamy brzusznej i miednicy.Podobnie jak w przypadku innych rodzajów niedrożności jelit, u pacjentów występują bóle brzucha, nudności i wymioty oraz minimalna czynność jelit po laparoskopowym RNYGBP. Etiologie późnej niedrożności jelita cienkiego obejmują zrosty, przepukliny wewnętrzne, przepukliny ściany brzucha i wgłobienia.17,28 zrosty są zgłaszane częściej po operacji otwartej niż laparoskopowej, podczas gdy przepukliny wewnętrzne są częściej widoczne po zabiegach laparoskopowych.1,17,19,36,39 przepukliny wewnętrzne występują u 3% do 16% chorych.37,44 możliwe lokalizacje przepuklin wewnętrznych obejmują otwarcie mezokolonu poprzecznego, przez które doprowadza się kończynę Roux do połączenia z torebką żołądkową( 67%); wada krezki jelita cienkiego w miejscu jejunojunostomii (21%); oraz przestrzeń między mezokolonem poprzecznym a krezką kończyn Roux (tzw. przepuklina Petersona; 7,5%).36,44 ponieważ wewnętrzne przepukliny mogą być nieuchwytne w rutynowym obrazowaniu radiologicznym (ryc. 6) i niszczące z natury, u pacjentów bariatrycznych z niewyjaśnionym bólem lub objawami niedrożności jelit wskazany jest niski próg ponownego badania. Przepukliny incjalne były najczęstszym późnym powikłaniem w otwartym obejściu żołądka, występującym u 8,6% do 20% pacjentów33,39; jednak powikłanie to dramatycznie zmniejszyło się w epoce laparoskopowej.

wgłobienie jest rzadkim i nieco unikalnym późnym powikłaniem po obejściu żołądka, które zwykle występuje po znacznej utracie wagi.19,34,40,45 zgłaszane częstości występowania wahają się od 0,1% do 1%; jednak mogą być wyższe, ponieważ istnieje zwiększona świadomość związana z powikłaniem.46-48 najczęściej występuje w zespoleniu jejunojunalnym, gdzie wspólna kończyna przechodzi w zespolenie jejunalne w sposób wsteczny (dystalny do proksymalnego).19,46,49 pacjenci po operacji bariatrycznej nie wykazują klasycznych objawów krwawego stolca, bólu brzucha i wyczuwalnej masy; jednak wczesne wykrycie jest możliwe za pomocą obrazowania (tomografia komputerowa z kontrastem), gdzie można zobaczyć klasyczny znak celu (ryc. 7).47,49 diagnozę tę obserwuje się również częściej u kobiet ze znaczną utratą masy ciała.Kilka lat po zabiegu może wystąpić 48,49 chorych.Etiologia nie jest dobrze poznana, ale wydaje się być wieloczynnikowa, obejmująca punkt wiodący (linie szwów, zrosty, bolusy pokarmowe) lub zaburzenia motoryki wynikające z ektopowego rozwoju rozrusznika serca, które występują wraz ze zmianą anatomii.19,40,45,50 innym możliwym powodem może być przerzedzenie krezki jelitowej, które występuje po operacji z powodu utraty wagi, która umożliwia zwiększoną mobilność jelita i niestabilny obszar wokół miejsca zasuwy kończyny.Postępowanie może być laparoskopowe lub otwarte w celu zmniejszenia wgłobienia z enteropeksją lub bez, lub resekcji i rewizji miejsca jelitowo-jelitowego.Istnieją sprzeczne dowody na to, czy należy podejmować próby leczenia nieoperacyjnego, ponieważ retrospektywne badanie wykazało, że 43% pacjentów, u których przeprowadzono badania operacyjne w celu radiologicznej diagnozy wgłobienia wstecznego, nie miało śródoperacyjnych dowodów na to powikłanie; jednakże konsekwencje opóźnienia rozpoznania wgłobienia mogą być znaczące.40,49

częstym późnym powikłaniem pooperacyjnym przewodu pokarmowego, które występuje z szybką utratą masy ciała po operacji bariatrycznej, jest tworzenie kamieni żółciowych.51,52 częstość występowania kamieni żółciowych po operacji bariatrycznej waha się od 22% do 71%.6,52,53 oceniając skuteczność kwasu ursodeoksycholowego w zmniejszaniu tworzenia się kamieni żółciowych w leczeniu bandingu żołądka i RNYGBP, badania wykazały znacznie niższe wskaźniki tworzenia kamieni żółciowych w tych grupach w porównaniu z pacjentami przyjmującymi odpowiednio placebo lub ibuprofen.51,52 dlatego zaleca się regularne stosowanie kwasu ursodeoksycholowego podczas szybkiej utraty wagi (6 miesięcy po RNYGBP) i podaje się, że zmniejsza szybkość tworzenia się kamieni żółciowych do mniej niż 5%.28,54,55

późne krwawienie pooperacyjne z owrzodzenia lub jakiegokolwiek źródła przewodu pokarmowego występuje średnio po 553 dniach od operacji, chociaż może wystąpić w dowolnym momencie po operacji.38 pacjenci zwykle obecne z hematemesis, hematochezia, lub melena. Krwawienie jest najczęściej wynikiem marginalnego, zespolonego lub żołądkowego owrzodzenia torebki; jednak leczenie polega przede wszystkim na środkach wspomagających. Metody diagnostyczne i terapeutyczne powinny być podobne do metod stosowanych u każdego pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego, przy czym podstawowym podejściem jest ocena endoskopowa i leczenie. W przypadku wrzodów krańcowych częstość występowania wynosi 4%, a średni czas do rozpoznania po zabiegu wynosi od 22 do 36 miesięcy.56-58 zidentyfikowane czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, palenie tytoniu i Długość torebki żołądkowej.U większości pacjentów występuje ból w nadbrzuszu, krwawienie i wymioty, przy czym najczęstszym miejscem powstawania brzeżnych owrzodzeń w górnej endoskopii jest (z malejącą częstotliwością) zespolenie żołądkowo-jelitowe, bliższa kończyna jelitowa przylegająca do zespolenia i torebka żołądkowa.Postępowanie jest zorientowane medycznie i zazwyczaj skuteczne dzięki eliminacji szkodliwych leków wrzodziejących i zastosowaniu inhibitora pompy protonowej jako pojedynczego środka lub w połączeniu z sukralfatem; jednak niektórzy pacjenci wymagają endoskopowego usunięcia materiału szwu, gdy zidentyfikowane lub rewizji chirurgicznej, gdy oporne.Rutynowe stosowanie inhibitorów kwasu pooperacyjnego może zmniejszyć krótkotrwałą częstość występowania brzeżnych owrzodzeń.

ból po operacji pomostowania żołądka jest częstą dolegliwością i często jest po prostu wynikiem problemów dietetycznych. Mogą jednak wystąpić również stany zagrażające życiu. Przemyślane podejście uwzględniające ostrość i nasilenie bólu powinno być wspólnym wysiłkiem z wczesną dyskusją z chirurgiem bariatrycznym lub skierowaniem do niego (Rysunek 8).

niedobory żywieniowe występujące po obejściu żołądka są wynikiem częściowej anatomii złego wchłaniania, obejścia żołądka i długotrwałego stanu głodu. Niedobór witaminy B12 jest powszechny przy braku suplementacji, a także niedobory tiaminy (witaminy B1), żelaza, wapnia, miedzi i witaminy D. 59,60 jedna czwarta pacjentów w badaniu retrospektywnym stwierdzono niski poziom cynku, selenu i witaminy A w surowicy; jednak ustępowało to u większości pacjentów otrzymujących suplementację po 2 latach po zabiegu.W niedawnym retrospektywnym badaniu pacjentów, którzy przeszli laparoskopowe badanie RNYGBP, u 51,3% pacjentów wystąpił niedobór żelaza w ciągu 1 roku po operacji, a u 22,7% wystąpiła niedokrwistość z niedoboru żelaza.Niedobór żelaza jest związany z nieodpowiednim przyjmowaniem w diecie, zmniejszonym wchłanianiem oraz stratami fizjologicznymi lub patologicznymi.Długotrwałe niedobory nie są dobrze zbadane, ale ogólnie poprawiają się wraz ze stabilizacją masy ciała i diety oraz przestrzeganiem zaleceń suplementacyjnych.