lepsze zrozumienie AGEP i TEN

zarówno AGEP, jak i TEN są klasyfikowane jako reakcje lekowe. Każda jednostka kliniczna jest wynikiem skomplikowanego związku między czynnikami genetycznymi, immunologicznymi i środowiskowymi. Ich mechanizmy immunologiczne nie są do końca poznane, ale jest dobrze zdefiniowane, że hey są reakcjami nadwrażliwości typu IV typu pośredniczonymi przez komórki T, jak przedstawiają to Gell i Coombs. Wraz ze zwiększonym zrozumieniem różnicy między reakcjami nadwrażliwości włączonymi do tej grupy, opisano subklasyfikację według schematu wytwarzania cytokin przez różne limfocyty T i udziału niektórych typów leukocytów. Tak więc, TEN jest reakcją cytotoksyczną typu IVc obejmującą cytotoksyczne komórki zabójcze CD8+, a AGEP jest reakcją typu IVd, która charakteryzuje się głównie produkcją chemokiny przyciągającej neutrofile . Trwają badania nad scharakteryzowaniem określonych cytokin, które mogą odgrywać kluczową rolę w patofizjologii AGEP i TEN.

te stany mają bardzo różne cechy kliniczne. Na początek okres od rozpoczęcia leku winowajcy i początku erupcji skóry wynosi około 2 do 3 tygodni przez dziesięć, podczas gdy niektóre erupcje AGEP mogą rozpocząć się po okresie latencji 24-h. Opis morfologiczny jest znacznie zróżnicowany, AGEP charakteryzuje się małymi krostkami na rumieniowym tle i TEN jest rozpoznawany przez obecność zmian docelowych, pęcherzyków, Bulli, odwarstwienia skóry z pozytywnym objawem Nikolskiego i zajęciem śluzówki. U pacjentów z AGEP niektórzy autorzy opisali pseudo dodatni znak Nikolski, który może reprezentować koalescencję wielu krost.

w nietypowych przypadkach biopsja ma decydujące znaczenie dla sformułowania właściwej diagnozy. W naszym przypadku patolog opisał krosty podkornealne i obrzęk brodawkowatej skóry właściwej, zgodny z AGEP. Zdarzały się przypadki histologicznego nakładania się ze specyficznymi markerami każdej choroby opisanej w literaturze . Tak nie jest w przypadku naszego pacjenta, ponieważ cechy patologiczne były dyskryminujące dla AGEP.

przebieg AGEP jest zwykle łagodny i ten stan zwykle poprawia się po odstawieniu leku sprawcy. Wiemy, że tak nie jest w przypadku dziesięciu, które uważa się za zagrażające życiu i może wywoływać wiele długotrwałych powikłań. Różnice te i wiele innych przedstawiono w tabeli 2.

ciekawa obserwacja została sformułowana przez Meiss et al. odnosząc się do tego, że podobne przypadki nakładania się mogą być w rzeczywistości dwufazowym wzorcem reakcji klinicznej, a zatem postępem od AGEP z klasycznymi krostkami do ogólnoustrojowych objawów klinicznych charakterystycznych dla TEN. Niestety, nasza pacjentka była hospitalizowana w innym ośrodku przed jej niestabilnością hemodynamiczną, a zatem pełne badanie fizykalne przed przyjęciem brakuje.

bardzo interesujący ostatnio artykuł retrospektywnie badał zespół Stevena-Johnsona/dziesięć mimikrów z czterech szpitali akademickich, w tym 208 pacjentów . Spośród tych pacjentów u 13 (6,2%) zdiagnozowano zmodyfikowaną diagnozę AGEP. Autorzy doszli do wniosku, że obecność atypowej zmiany docelowej, pozytywny znak Nikolsky, gorączka i limfopenia pomagają przewidzieć SJS/TEN.

zgodnie z opisem, nasz pacjent miał pozytywny objaw Nikolsky ’ ego i był podgorączkowy. Nie opisano jednak atypowych zmian docelowych i nie stwierdzono limfopenii.

agep i TEN nakładają się na siebie—przegląd literatury

jak wspomniano, zarówno AGEP, jak i TEN są rzadkimi chorobami skóry. Łączenie obu stanów u pacjenta, zarówno ze względu na objawy kliniczne, jak i cechy histopatologiczne, jest jeszcze rzadsze i znaleźliśmy 21 przypadków opisanych w literaturze. W tabeli 3 podsumowujemy te różne przypadki. Można zauważyć, że nie ma tendencji do określonej grupy wiekowej, ponieważ przedstawiani pacjenci to zarówno młodzi dorośli, pacjenci w średnim wieku, jak i pacjenci geriatryczni. W opisanych przypadkach występuje niewielka przewaga żeńska (14 samic i 7 samców).

Jeśli chodzi o kwestionowane leki winowajcy, istnieje kilka klas leków, ale antybiotyki są podejrzewane częściej w przypadku flukloksacyliny, antybiotyku beta-laktamowego penicyliny, będącego na szczycie lista. Pod względem klinicznym, niektóre przypadki początkowo wykazywały krosty charakterystyczne dla AGEP, ale zmiany skórne ewoluowały w kierunku pęcherzyków, pęcherzy i odwarstwienia skóry z pozytywnym objawem Nikolskiego w większości przypadków. W związku z tym pacjenci prezentowali objawy kliniczne dziesięciu, ale badanie histopatologiczne faworyzowało agep, z gąbczastymi krostkami podkornealnymi. Ewolucja kliniczna i rokowanie były bardziej zgodne z AGEP, u pacjentów w większości powracających do zdrowia w ciągu pierwszych 2 tygodni bez resztkowych blizn.

niestabilność hemodynamiczna jest cechą rzadko opisywaną w AGEP. Niemniej jednak niektórzy autorzy szczegółowo opisali ciężkie atypowe formy AGEP, które charakteryzowały się układową reakcją zapalną i rozległym zaangażowaniem narządów. Ta postać AGEP może występować częściej u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi. Chociaż pewne zaangażowanie systemowe zostało opisane zarówno w AGEP, jak i w TEN, obecność rozległego odwarstwienia skóry wymagającego przyjęcia na intensywną terapię i opieki podtrzymującej jest bardziej typowa dla TEN.

badania diagnostyczne

testowanie czynnika przyczynowego w ciężkich reakcjach lekowych pozostaje obszarem kontrowersji, a zarządzanie różni się w dużej mierze między różnymi regionami na świecie. Testy śródskórne lub płatkowe różnią się pod względem dostępności, stężenia leku i stosowania doustnych leków . Jednak obecna Literatura popiera stosowanie testów płatkowych w niektórych określonych fenotypach. Metoda jest uważana za bezpieczną przy minimalnym ryzyku reakcji ogólnoustrojowych, a jej czułość zależy od leku winowajcy i rodzaju reakcji bezzwłocznej. Pomimo korzyści z testów płatkowych w identyfikacji leku przyczynowego, tylko kilka artykułów dostarczyć opis tego dochodzenia w przypadkach nakładania się . W związku z tym można postawić hipotezę, że nawet jeśli lekarze mogą rozważyć testowanie płatkowe u klasycznych pacjentów z AGEP, nasilenie pokrywania się z cechami klinicznymi TEN może zniechęcić zespół medyczny do korzystania z tego narzędzia badawczego. Ponadto wyniki testów płatkowych mają na celu pomoc lekarzowi w przeprowadzaniu wyzwań związanych z negatywnymi wynikami testów skórnych. To jest ledwo przedstawione.

to byłoby nasze podejście do tej pacjentki, gdyby zaakceptowała badania alergologiczne.

jednak nowe metody badania są w drodze. W badaniu z Tajlandii podkreślono znaczenie wykrywania specyficznych dla leku komórek uwalniających IFN-y, które mogłyby pomóc zidentyfikować do 46% czynników powodujących SJS / TEN i do 31,3% dla AGEP.

Zarządzanie

ze względu na rzadkość tych ciężkich chorób skóry, zarządzanie jest nadal źródłem dyskusji i badań. Autorzy zgadzają się, że pierwszym najważniejszym krokiem jest wycofanie podejrzewanego leku i prawidłowa identyfikacja działania niepożądanego. U pacjentów, u których zdiagnozowano AGEP, oczekuje się ustąpienia wykwitu skórnego w ciągu kilku dni po odstawieniu leku.

u dziesięciu pacjentów kolejnym krytycznym etapem postępowania jest opieka podtrzymująca, niezbędna dla każdego pacjenta na oddziale oparzeń lub intensywnej terapii, u którego występują ciężkie rany skórne, niestabilność hemodynamiczna i/lub niewydolność narządów. Pielęgnacja skóry jest obecnie zależna od centrum i nie ma dowodów na poparcie stosowania oczyszczania, jednego opatrunku nad drugim lub prawidłowej metody utrzymania równowagi płynów .

innym preferowanym leczeniem jest stosowanie kortykosteroidów, co można zaobserwować w przypadkach pokrywania się opisanych w literaturze. Jednak ich użycie jest nadal kontrowersyjne dla dziesięciu, a dane dotyczące przewagi przetrwania są sprzeczne. Jeśli chodzi o AGEP, nawet jeśli potrzebne są dalsze badania, stosowanie kortykosteroidów korelowało ze skróceniem czasu hospitalizacji.

dożylne immunoglobuliny nie wykazały wyraźnych korzyści w badaniach, ale również żadnych poważnych skutków ubocznych, więc lekarze często ich używają przez dziesięć lat. Nie jest to część zarządzania agep.

inne doniesienia mówią o dobrej odpowiedzi klinicznej na cyklosporynę z szybkim ustępowaniem wykwitów skórnych.

Meiss opisał trzy przypadki sugerujące nakładanie się lub dwufazową reakcję kliniczną AGEP i TEN. U tych pacjentów stwierdzono wysokie stężenie czynnika martwicy nowotworów w surowicy (TNF) i uzyskano skuteczną odpowiedź na inhibitor TNF, infliksymab. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić, że ta historia sukcesu wskazuje na podobną fizjopatologię w tych dwóch warunkach.

inny inhibitor TNF, Etanercept, został zastosowany przez Sadighha w przypadku nakładania się leku z godnymi uwagi wynikami obserwowanymi zaledwie kilka godzin po podaniu początkowej dawki, jak również szybkim ustaniem postępu zmian skórnych. Autor podkreśla immunologiczne korzyści stosowania tego środka, ponieważ zmniejsza liczbę komórek i cytokin, które mogą odgrywać kluczową rolę w tych warunkach.

wnioski

wstępna diagnoza tych chorób skóry opiera się na prezentacji klinicznej. Odróżnienie AGEP od TEN umożliwia szybką ocenę i dokładne leczenie. Nasz pacjent miał poważne odwarstwienie skóry i pozytywny znak Nikolsky, cechy charakterystyczne SJS-TEN. Dalsze badania patologiczne i ogólna ewolucja kliniczna nakierowały nas na diagnozę AGEP.

musimy zadać sobie pytanie, czy te warunki powinny być rzeczywiście opisane jako prezentacja nakładania się, czy jako przejaw ciężkiego, agresywnego AGEP z powodu przekonującej biopsji?

dalsze opisy przypadków i systematyczne badania są potrzebne, aby pomóc nam wyjaśnić, czy te nietypowe przypadki są nakładaniem się dwóch warunków, dwufazowej jednostki klinicznej choroby manifestacji ciężkiego wieku naśladującego TEN. Dlatego zachęcamy klinicystów do opisywania tych przypadków i uważamy, że międzynarodowy rejestr tych warunków, jak również opracowanie nowych narzędzi Badawczych, takich jak analiza płynu w blistrach, może pomóc nam ocenić tę wspólną prezentację dwóch różnych procesów immunologicznych.