perforacja może rozwinąć się na początku przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (jeden lub dwa dni) lub może nawet wystąpić kilka tygodni po wystąpieniu. Najczęstszym miejscem perforacji jest dna oka, prawdopodobnie z powodu słabego ukrwienia (60% przypadków w badaniu Derici et al. ). Jeśli perforacja znajduje się w dnie, jest mniej prawdopodobne, aby być objęte przez omentum więc żółć i kamienie są prawdopodobnie drenażu do przestrzeni otrzewnej, jak to się stało w tym przypadku. Jeśli perforacja występuje w przesmyku lub przewodu, jest łatwiej uszczelnione przez omentum lub jelita i warunek pozostaje ograniczona do prawego górnego kwadrantu z tworzeniem miejscowego zapalenia i płynu okołocząsteczkowego.

ponieważ nie ma klasycznych objawów i oznak perforacji diagnoza jest trudna. Ból w prawym górnym kwadrancie, wyczuwalna tkliwość w prawym górnym kwadrancie lub wysoka gorączka mogą wskazywać na ostry początek. Z drugiej strony pacjenci mogą również wykazywać osłabienie, złe samopoczucie i wyczuwalne palpacyjnie prawy górny kwadrant masy, naśladując nowotwór. Ponieważ większość z tych cech występuje również w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, trudno jest rozróżnić klinicznie pomiędzy pacjentami z perforowanym pęcherzykiem żółciowym a pacjentami z niepowikłanym ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Nagłe zmniejszenie intensywności bólu spowodowane ulgą wysokiego ciśnienia wewnątrzcząsteczkowego może zwiastować perforację według Chen et al. . Gore i wsp. sugerują, że perforacja i powstawanie ropnia należy podejrzewać u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, którzy nagle stają się toksyczni i których stan kliniczny szybko się pogarsza. Tsai et al. należy rozważyć perforację pęcherzyka żółciowego, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 70 lat, u których występuje duża liczba granulocytów obojętnochłonnych (>80%).

również wyniki sonograficzne perforacji pęcherzyka żółciowego są zróżnicowane i niespecyficzne. Należą do nich zgrubienia ścian (>3 mm), wzdęcia (największa średnica >3,5-4,0 cm), kamienie żółciowe, grube wewnątrzcząsteczkowe zanieczyszczenia echogeniczne i rozszerzenie dróg żółciowych. Rozdęcie pęcherzyka żółciowego i obrzęk jego ściany może być najwcześniej wykrywalne oznaki nieuchronnej perforacji. „Znak dziury „(wada w ścianie pęcherzyka żółciowego) jest najbardziej specyficznym stwierdzeniem . Perforacja wewnątrzwątrobowa jest sugerowana przez obecność ropnia wątroby z bezpośrednią ciągłością do pęcherzyka żółciowego lub zawierającego kamienie echogeniczne w przypadku braku ropnia okołocząsteczkowego. Również niemożność wizualizacji pęcherzyka żółciowego w obecności ropnia wątroby jest wysoce wskazująca na perforację wewnątrzwątrobową.

chociaż badanie ultradźwiękowe pozostaje preferowanym wstępnym badaniem do oceny podejrzewanej perforacji pęcherzyka żółciowego, niestety często nie udaje się wykazać perforacji z powodu zwiększonego gazu jelitowego i bólu. W obecnym przypadku krew w i wokół pęcherzyka żółciowego doprowadziło do błędnej interpretacji obrazu sonograficznego. Natomiast obrazowanie CT jest najbardziej czułym narzędziem do diagnozowania perforacji pęcherzyka żółciowego . Wyniki tomografii komputerowej można podzielić na pierwotne zmiany pęcherzyka żółciowego, zmiany okołocząsteczkowe i odkrycia narządów pęcherzyka żółciowego. Pierwotne zmiany pęcherzyka żółciowego obejmują pogrubienie ściany, wzmocnienie ściany, ubytek ściany, ropień śródmiąższowy, Gaz wewnątrzmiąższowy, krwotok na murze, obecność kamieni żółciowych, kamieni przewodu żółciowego zwyczajnego lub kamieni przewodu torbielowego, błona dożłowodowa i gaz dożłowodowy. Zmiany okołocząsteczkowe obejmują okołocząsteczkowe splot tłuszczu, okołocząsteczkowe zbieranie płynu, okołocząsteczkowe ropień lub powstawanie biloma i obecność kamieni zewnątrzcząsteczkowych. Zmiany w narządach innych niż pęcherzyk żółciowy polegają na wzmocnieniu wątroby okołocząsteczkowej, ropniu wątroby, zakrzepicy żyły wrotnej, reaktywnym zgrubieniu ściany przyległego wydrążonego narządu (zgięcie wątroby okrężnicy i dwunastnicy), obecności węzłów chłonnych, wolnym powietrzu dootrzewnowym, wodobrzuszu, niedrożności i zespole Mirizziego . Znaki perforacji pęcherzyka żółciowego można podzielić na znaki bezpośrednie i pośrednie: wykazanie kamicy poza pęcherzykiem żółciowym lub pękniętego segmentu ściany pęcherzyka żółciowego są bezpośrednimi wskaźnikami zgodnie z Pedrosa et al. Wskaźniki pośrednie obejmują obecność ropnia poza pęcherzykiem żółciowym i obecność kamieni żółciowych wraz z pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego. W obecnym przypadku najlepszą wskazówką diagnostyczną pierwszego tomografii komputerowej był niewłaściwie zinterpretowany płyn nadnerczy otaczający pęcherzyk żółciowy, wątrobę i śledzionę. Pomiar wartości tłumienia powinien doprowadzić do rozpoznania krwi w pęcherzyku żółciowym, a także wokół niego, wspierając prawidłową diagnozę.

wczesna diagnoza i interwencja chirurgiczna są kluczowymi czynnikami zmniejszającymi śmiertelność i zachorowalność w leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego. W ciągu ostatnich kilku dekad obie strony znacznie się poprawiły. Wynika to częściowo z przesunięcia paradygmatów leczenia w ostatnich latach z większą liczbą zabiegów cholecystektomii w przypadku objawowej kamicy żółciowej w porównaniu z przeszłością, ale także z lepszych możliwości diagnostycznych dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej.

pomimo tego rozwoju, leczenie pacjentów z marskością wątroby z perforacją pęcherzyka żółciowego – podobnie jak w tym przypadku – pozostaje większym wyzwaniem. Obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego, leukopenia spowodowana hipersplenizmem i obecność wodobrzusza predysponującego do spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej sprawiają, że rozpoznanie perforacji pęcherzyka żółciowego jest trudniejsze niż w populacji ogólnej . Ponadto pacjenci z marskością wątroby mają wyższy wskaźnik powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. U pacjentów z marskością wątroby typu A i B w skali Child-Pugh poddanych cholecystektomii laparoskopowej ogólna śmiertelność nie różni się statystycznie od ogólnej populacji. Z drugiej strony w metaanalizie Silva et al. stwierdzono, że ogólny wskaźnik zachorowalności wynosi 21% w porównaniu z 8% w populacji ogólnej. . U pacjentów z marskością wątroby typu C w skali Child-Pugh śmiertelność po cholecystektomii z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynosi 17%-25%. Z tego powodu w zaawansowanej marskości wątroby zaleca się mniej inwazyjne leczenie, takie jak przezskórne aspiracje pęcherzyka żółciowego i drenaż cholecystostomii . 49-letni mężczyzna w obecnym przypadku miał alkoholową marskość wątroby. Przeszedł otwartą cholecystektomię i nie miał żadnych powikłań pooperacyjnych.

podsumowując, perforacja pęcherzyka żółciowego jest rzadką, ale bardzo poważną chorobą i należy ją jak najszybciej diagnozować i leczyć, aby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Najważniejszym narzędziem diagnostycznym jest wczesna tomografia komputerowa, a następnie cholecystektomia w trybie awaryjnym.