wprowadzenie

narzędzia oceny ryzyka do oszacowania 10-letniego ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej (CVD) powinny być używane do identyfikacji osób wysokiego ryzyka w prewencji pierwotnej. Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ostatnio zaktualizowane w 2016 r., zalecają stosowanie kalkulatora QRISK®2, ale zostało to zastąpione przez kalkulator QRISK®3, który jest wymieniany jako narzędzie preferowane w ocenie NICE/clinical Knowledge Summaries (NICE/CKS).

kalkulatory oparte na równaniu ryzyka Framingham mogą zawyżać ryzyko w populacjach brytyjskich. To może być aż 5% dla brytyjskich mężczyzn.

jak korzystać z narzędzi oceny

należy przyjąć systematyczną strategię, a nie przede wszystkim podejście oportunistyczne.

narzędzia są pomocą w podejmowaniu decyzji klinicznych o tym, jak intensywnie interweniować w styl życia i czy stosować leki przeciwnadciśnieniowe i obniżające stężenie lipidów. Kluczowe znaczenie ma podejście skoncentrowane na pacjencie, a ocena ryzyka powinna być udokumentowana w dokumentacji. Decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane po pełnym wyjaśnieniu i należytym zapoznaniu się z potrzebami i preferencjami pacjenta.

Po zidentyfikowaniu wszystkich czynników ryzyka należy użyć Wykresów lub kalkulatora ryzyka sercowo-naczyniowego do oszacowania całkowitego ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w ciągu następnych 10 lat. Osobom z całkowitym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych powyżej 10% w ciągu 10 lat należy zaproponować leczenie obniżające stężenie lipidów za pomocą statyny. Osoby o umiarkowanym do wysokiego ryzyka są bardziej narażone na zmiany stylu życia i leki zapobiegawcze, jeśli podano informacje o ich indywidualnym ryzyku sercowo-naczyniowym.

kto nie powinien ich stosować

Formalna ocena ryzyka nie jest konieczna dla następujących osób, ponieważ uważa się, że są one już na tyle narażone na ryzyko, aby uzasadnić styl życia i inne interwencje (leczenie przeciwzakrzepowe, przeciwnadciśnieniowe i zmniejszające stężenie lipidów).

• pacjenci w wieku powyżej 85 lat – tych pacjentów należy uznać za narażonych na wysokie ryzyko ze względu na sam wiek, zwłaszcza jeśli palą lub mają nadciśnienie.
• pacjenci z istniejącym wcześniej schorzeniem miażdżycowym.
• pacjenci z wysokim ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych z powodu rodzinnej hipercholesterolemii lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu lipidów, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi Simona Broome ’ a.

w przypadku osób z następującymi schorzeniami ocena ryzyka chorób układu krążenia nie jest wymagana, ponieważ są one automatycznie uznawane za narażone na wysokie ryzyko chorób układu krążenia. Jeśli jednak tacy pacjenci niechętnie przyjmują statyny, ocena ryzyka chorób sercowo-naczyniowych może pomóc im w dokonaniu świadomego wyboru:

• cukrzyca typu 1.
• przewlekła choroba nerek (CKD) stadia 3, 4 lub 5.

Kalkulator QRISK®3

Ten kalkulator został opracowany na podstawie danych kohorty 1,28 miliona anonimowych pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii bez objawów cukrzycy lub chorób sercowo-naczyniowych. Obserwowano je przez 10 lat, szukając pierwszego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych jako punktu końcowego.

QRISK®3 jest zalecanym formalnym narzędziem oceny ryzyka do oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w pierwotnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych u osób w wieku do 84 lat włącznie. Osoby dorosłe w wieku 85 lat i starsze oraz osoby z istniejącą CVD, cukrzycą typu 1, CKD lub rodzinną hipercholesterolemią należy uznać za narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych bez stosowania produktu QRISK®3.

aktualna wersja kalkulatora (QRISK®3) wykorzystuje następujące parametry (jeśli znane – brakujące wartości są obliczane za pomocą złożonej procedury uśredniania zwanej wielokrotnym przypisaniem):

• wiek pacjenta (25-84 lata).
• cierpliwy Seks.
• pochodzenie etniczne.
• Stan palenia (non, ex, lekki, umiarkowany, ciężki).
• cukrzyca.
• dławica piersiowa lub zawał serca u krewnego pierwszego stopnia<60 (tak / nie).
• etap CKD 3, 4 lub 5.
• migotanie przedsionków.
• Istniejące leczenie lekiem na ciśnienie krwi (tak / nie).
• Kod Pocztowy (ang. postcode-related Townsend score) – geograficzna miara deprywacji.
• migreny.
• reumatoidalne zapalenie stawów.
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE).
• ciężka choroba psychiczna, w tym schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa lub umiarkowana / ciężka depresja.
• atypowe leki przeciwpsychotyczne.
• zwykłe tabletki sterydowe.
• zdiagnozowano zaburzenia erekcji.
• BMI (wzrost i waga).
• skurczowe ciśnienie krwi (użyj prądu, a nie wartości przed leczeniem).
• cholesterol całkowity i HDL.
• własne pochodzenie etniczne (nie należy mylić z narodowością).

Kalkulator jest dostępny pod adresemhttp://www.qrisk.org.

zaawansowany kalkulator dostępny jest również na stronie www.qintervention.org, który łączy QRISK® z QDScore® (który oblicza ryzyko cukrzycy), a także pozwala dowiedzieć się, jak ryzyko zmieniłoby się przy różnych interwencjach, takich jak utrata masy ciała, lepsza kontrola ciśnienia krwi, stosowanie statyn i rzucenie palenia.

zalety

• działa w szerszym przedziale wiekowym (30-84) zamiast 35-74 lat, co oznacza, że lepiej spełnia wymagania QOF.
• obliczone ryzyko jest skalibrowane do współczesnej populacji Wielkiej Brytanii, więc prawdopodobnie dostarczy bardziej odpowiednich szacunków ryzyka, aby pomóc w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka.
• obliczone ryzyko jest dostosowane do dodatkowych zmiennych-otyłości, deprywacji społecznej, pochodzenia etnicznego, reumatoidalnego zapalenia stawów i obecnego leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi.
• został on zatwierdzony w Wielkiej Brytanii przy użyciu alternatywnej bazy danych badań.
• jest on aktualizowany co roku, aby uwzględnić zmiany w populacji (otyłość rośnie, wskaźniki palenia spadają); poprawę jakości danych (np. większa liczba zarejestrowanych etniczności pacjentów) oraz zmiany krajowych wytycznych i wymagań (takich jak rozszerzony Przedział wiekowy obecnie w QOF).

wady

• jest mniej ugruntowany niż Framingham. Jednak QRISK® jest teraz zintegrowany ze wszystkimi głównymi systemami komputerowymi GP i włączony do krajowych wytycznych.

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart jest używany od wielu lat. Kalkulator ryzyka Joint British Societies (Jbs3) może być użyty do oszacowania ryzyka 10-letniego i ryzyka życiowego chorób sercowo-naczyniowych u wszystkich osób z wyjątkiem osób z istniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub niektórymi chorobami wysokiego ryzyka, tj. wiek cukrzycy >40 lat, pacjentów z stadium 3-5 CKD lub rodzinną hipercholesterolemią.

stosowanie tych Wykresów nie jest właściwe u pacjentów z rozpoznaną sercowo-naczyniową niewydolnością nerek, rodzinną hipercholesterolemią lub innymi dziedzicznymi dyslipidemiami, przewlekłymi zaburzeniami czynności nerek lub cukrzycą typu 1 lub 2.

metoda

• aby oszacować bezwzględne 10-letnie ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, wybierz tabelę ze względu na płeć, poziom glukozy (normalny lub upośledzony), stan palenia (palący/niepalący) i wiek.
• w tym kwadracie określ poziom ryzyka w zależności od punktu, w którym spotykają się współrzędne skurczowego ciśnienia krwi i stosunek cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL.
• osoby o podwyższonym ryzyku są definiowane jako osoby, u których ryzyko 10-letniej choroby wieńcowej serca (CHD) przekracza 15%, co odpowiada łącznemu ryzyku CHD i udaru (ryzyko sercowo-naczyniowe)>20% w tym samym okresie.

wymagane dane pacjenta są następujące

początkowe ciśnienie krwi i pierwszy losowy (nie na czczo) cholesterol całkowity i cholesterol HDL są wykorzystywane do oceny ryzyka danej osoby. Jednakże decyzja o stosowaniu terapii lekowej powinna opierać się na wielokrotnych pomiarach czynnika ryzyka w danym okresie czasu.

• płeć.
• wiek (lata).
• skurczowe ciśnienie krwi (mm Hg).
• Status palenia (tak / nie): Status palenia powinien odzwierciedlać dożywotnie narażenie na tytoń, a nie tylko używanie tytoniu w momencie oceny (np. osoby, które rzuciły palenie w ciągu pięciu lat, powinny być uważane za obecnych palaczy do celów Wykresów).
• cholesterol całkowity
• cholesterol HDL (jeśli nie jest dostępny wynik cholesterolu HDL, Załóżmy, że jest to 1 mmol / l, a skala lipidowa może być stosowana tylko dla całkowitego cholesterolu w surowicy).

niedokładności Wykresów

wszystkie wykresy są oparte na grupach osób z nieleczonym poziomem ciśnienia krwi, cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Stosowanie tych Wykresów nie jest odpowiednie dla pacjentów, którzy mają istniejące choroby, które już stawiają je na wysokie ryzyko-na przykład wcześniej istniejące CVD, rodzinne zaburzenia lipidowe, zaburzenia czynności nerek lub stwierdzone nadciśnienie lub cukrzyca z powiązanym uszkodzeniem narządu docelowego.

w rezultacie ryzyko CHD jest wyższe niż wskazane na wykresach dla:

• osoby, u których w wywiadzie rodzinnym stwierdzono przedwczesną CHD (krewni pierwszego stopnia w wieku poniżej 55 lat i krewni pierwszego stopnia w wieku poniżej 65 lat), co zwiększa ryzyko o współczynnik około 1, 5.
• osoby z podwyższonym poziomem trójglicerydów.
• kobiety z przedwczesną menopauzą.
• pacjenci, u których nie rozwinęła się jeszcze cukrzyca, ale z zaburzeniami stężenia glukozy na czczo (6, 1-6, 9 mmol / l).
• gdy osoba zbliża się do następnej kategorii wiekowej. Ryzyko rośnie wykładniczo wraz z wiekiem, więc ryzyko będzie bliższe wyższej dekennium przez ostatnie cztery lata każdej dekady.
• grupy etniczne wysokiego ryzyka, takie jak Azjaci południowi, będą miały niedoszacowane ryzyko. Dzieje się tak dlatego, że wykresy nie zostały zatwierdzone w tych populacjach. Na przykład u osób pochodzących z subkontynentu indyjskiego najbezpieczniej jest założyć, że ryzyko CVD jest wyższe niż przewidywano na wykresach (1,4-1,5 razy). QRISK®3 bierze pod uwagę pochodzenie etniczne.
• nieścisłości w szacowaniu ryzyka mogą również wystąpić u osób już przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. W tej grupie, rozważając, czy wprowadzić leki obniżające stężenie lipidów, wykresy mogą działać jako przewodnik, ale, chyba że dostępne są najnowsze wartości czynnika ryzyka przed leczeniem, ogólnie najbezpieczniej jest założyć, że ryzyko CVD jest wyższe niż przewidywane przez obecne poziomy ciśnienia krwi lub lipidów podczas leczenia.