odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania

1. Czy rutynowe obrzezanie jest przeciwwskazane u niektórych niemowląt płci męskiej?

kilka zmian anatomicznych lub nieprawidłowości zabrania rutynowego obrzezania bez odpowiedniej konsultacji z urologiem. Należą do nich spodziectwo, epipadie, megauretra lub nieprawidłowo krótki trzon prącia (ryc. 5). Jeśli podczas umieszczania palca wskazującego i środkowego u podstawy penisa i pchania w dół widoczny jest mniej niż 1 cm trzonu prącia, nie należy wykonywać obrzezania Gomco. Przed rozpoczęciem zabiegu ważna jest dokładna kontrola anatomii niemowlęcia.

obrzezanie niemowląt chorych lub przedwcześnie urodzonych powinno być opóźnione do czasu wyzdrowienia lub gotowości do wypisu ze szpitala.

2. Czy należy stosować blokadę nerwu grzbietowego prącia?

blok nerwu grzbietowego prącia opisano po raz pierwszy w 1978 r. 1 od tego czasu ponad 2000 noworodków poddawanych obrzezaniu i otrzymujących bloki nerwu grzbietowego prącia odnotowano bez większych komplikacji.1-7 blok nerwów to prosta procedura, którą można łatwo wykonać. Zazwyczaj 0,4 mL 1% lidokainy wstrzykuje się do tkanki podskórnej u podstawy prącia w każdym z punktów wskazanych na fig.

niektórzy lekarze wolą stosować pojedyncze wstrzyknięcie linii środkowej, ale nie zostało to dobrze zbadane ani opisane. Niewielka ilość (0,1 do 0,2 mL) 1 procent wodorowęglanu sodu wstępnie zmieszanego z lidokainą może zmniejszyć ból spowodowany kwaśnym pH roztworu lidokainy. Aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego, należy często stosować podciśnienie w celu sprawdzenia braku krwi. Niektórzy lekarze wolą podawać blok przed drapowaniem obszaru,a następnie delikatnie masować obszar, czekając około pięciu minut wymaganych do maksymalnego efektu znieczulenia.

zgłaszano niewielką częstość występowania drobnych powikłań, takich jak miejscowe zasinienie, krwiak i nadmierne krwawienie w miejscu wstrzyknięcia.1,3-5 teoretyczne, ale nie zgłoszone powikłania obejmują toksyczność lidokainy, efekt lidokainy, opóźnienie w mikcji i zakłócenia erekcji. Najpoważniejsze powikłanie, jakie odnotowano w 1990,6, dotyczyło dwudniowego niemowlęcia, które otrzymało blok nerwu grzbietowego prącia z nieumyślnym wstrzyknięciem epinefryny w stosunku 1:1000. Niemowlę miało krótką odpowiedź hemodynamiczną, po której nastąpiło Głębokie zwężenie naczyń krwionośnych i niedokrwienie narządów płciowych. Rozwiązano to poprzez wprowadzenie cewnika ogonowego i utworzenie bloku współczulnego. Stosowanie epinefryny jest przeciwwskazane w każdej procedurze obejmującej trzon prącia.

w 1991 roku podniesiono obawy dotyczące bezpieczeństwa grzbietowego bloku nerwu prącia ze względu na ograniczoną liczbę przypadków w tym czasie.Dotyczy to potencjalnego ryzyka wystąpienia lidokainy w żyle grzbietowej powodującej działanie ogólnoustrojowe w ośrodkowym układzie nerwowym lub sercu lub wchłaniania ogólnoustrojowego z tkanek (co może prowadzić do toksyczności). Do tej pory powikłania te nie zostały zgłoszone.

częstym powikłaniem grzbietowego bloku nerwu prącia jest brak odpowiedniego działania przeciwbólowego. Powikłanie to może być wynikiem braku doświadczenia ze strony klinicysty i braku odczekania pięciu minut po podaniu bloku.9,10

wiele badań2,5,7,11 udokumentowało zmniejszenie bólu odczuwanego przez noworodka podczas rutynowego obrzezania, gdy stosuje się grzbietowy blok nerwu prącia. Ze względu na zgłaszany brak poważnych powikłań u ponad 2000 niemowląt otrzymujących ten blok przeciwbólowy, rozsądne jest zalecenie, aby lekarze wykonujący rutynowe obrzezanie noworodków zapoznali się i biegle posługiwali się tą techniką.

istnieje zainteresowanie kremem lidokainy-prylokainy do stosowania w obrzezaniu. W jednym małym badaniu 12 ten krem okazał się bardziej skuteczny niż placebo. Chociaż producent ostrzega przed jego stosowaniem u niemowląt w wieku poniżej jednego miesiąca życia ze względu na potencjalne ryzyko methemoglobinemii, obawy te mogą być nieuzasadnione.

3. Jaki rozmiar dzwonu Gomco należy zastosować? Czy musi całkowicie zakrywać żołędzie?

rozmiar dzwonu Gomco używanego do obrzezania zależy od średnicy żołędzi, a nie od długości trzonu prącia. Dzwonek powinien całkowicie zakryć żołądź prącia bez nadmiernego rozciągania napletka. Zbyt mały dzwonek Nie ochroni żołędzi i spowoduje, że napletek będzie zbędny, gdy jest przeciągany przez płytę podstawy. Jeśli wybrano dzwonek, który nie spełnia tych kryteriów, lekarz powinien wybrać inny zacisk i dzwonek, aby uzyskać najlepsze dopasowanie. Należy zachować ostrożność, aby upewnić się, że dzwon jest prawidłowym rozmiarem dla używanej płyty i ramienia.

4. Jaka technika powinna być zastosowana, aby prawidłowo wykonać napletek przez otwór podstawy Gomco po nałożeniu dzwonu?

zastosowano wiele technik zabezpieczania napletka w celu doprowadzenia go przez otwór płyty podstawy. Najważniejszym elementem tej procedury jest upewnienie się, że dzwon pozostaje pod napletkiem i nad żołędziami oraz że równe ilości błony śluzowej i napletka są przenoszone przez płytkę podstawy. Ponadto wierzchołek szczeliny grzbietowej musi być widoczny powyżej płytki przed włożeniem ramion w jarzmo i wycięciem napletka. Mały agrafek może być użyty do połączenia krawędzi grzbietowej szczeliny nad flarą dzwonu przed przeniesieniem kołka ściągającego przez płytę podstawy. Agrafkę należy wprowadzić zarówno przez napletek, jak i błonę śluzową, aby nie pominąć warstwy śluzówki. Ponadto klinicysta musi zachować szczególną ostrożność, aby upewnić się, że ostry koniec agrafki nie powoduje nieumyślnego urazu klinicysty lub niemowlęcia. Po zadowalającym włożeniu agrafki przez napletek i błonę śluzową, płytkę podstawy można umieścić nad kołkiem ściągającym, a następnie agrafką przytrzymującą napletek i błonę śluzową. Poziom, na którym napletek ma być wycięty, można następnie regulować przed włożeniem ramion kołka ściągającego do jarzma.

druga metoda przenoszenia napletka przez płytkę podstawy polega na umieszczeniu dzwonka między żołędziami a napletkiem, a następnie umieszczeniu hemostatu bezpośrednio przez otwór w płytce podstawy. Hemostat jest następnie używany do narysowania krawędzi grzbietowej szczeliny razem nad flarą dzwonu. Hemostat można następnie odciągnąć przez otwór w płycie podstawy, przynosząc ze sobą kołek ściągający i napletek (ryc. 4c i d). Po raz kolejny należy zadbać o to, aby równe ilości napletka i błony śluzowej leżącej pod spodem były przenoszone i usuwane. Takie podejście ogranicza liczbę etapów operacyjnych związanych z wykonaniem procedury.

trzecia metoda, którą preferujemy, polega na zaciśnięciu krawędzi szczeliny grzbietowej wraz z hemostatem nad flarą dzwonka po umieszczeniu go nad żołędziami prącia. Zapewnia to, że dzwon pozostanie na swoim miejscu. Kołek ściągający jest następnie przenoszony przez otwór płytki podstawy i dwa oddzielne hemostaty są następnie używane do chwytania rogów grzbietowej szczeliny na poziomie otworu napletka (ryc. 6). Oryginalny hemostat jest następnie usuwany z napletka na poziomie flary dzwonu, a dwa hemostaty nad płytą podstawy można następnie wykorzystać do narysowania napletka i przeciągnięcia kołka przez otwór płyty podstawy. Technika ta pozwala na dokładną regulację kąta dzwonka, ponieważ leży on nad żołędziami i pozwala na regulację ilości napletka i błony śluzowej, która ma być usunięta. Po raz kolejny należy zwrócić uwagę, aby upewnić się, że napletek i błona śluzowa znajdują się w zaciskach i że równe ilości są usuwane.

5. Co należy zrobić, jeśli lekarz zauważy, że meatus cewki moczowej jest przesunięty, i że niemowlę ma albo epispadias lub spodziectwo po grzbietowej szczeliny został wykonany i napletek został wyciągnięty proksymalnie, odsłaniając żołędzi?

w tym momencie procedura powinna zostać zakończona, ponieważ każda naprawa tych wad wrodzonych może obejmować użycie tkanki napletka. Jeśli istnieje krwawienie z grzbietowej szczeliny, krawędzie powinny być whipstitched za pomocą cienkiego szwu chromowego, lub grzbietowa szczelina może być zamknięta za pomocą przerwanego cienkiego szwu chromowego. W jednym z badań dotyczących powikłań wynikających z obrzezania, 13 22 (0,4 procent) z 5882 badanych noworodków miało pewien rodzaj spodziectwa. Jedna trzecia z tych niemowląt zakończyła zabieg pomimo obecności anomalii.

6. Co należy zrobić, jeśli krawędzie nacięć grzbietowej linii środkowej uporczywie krwawią, co utrudnia procedurę?

należy zachować ostrożność podczas tworzenia grzbietowej szczeliny, aby pozostać w zmiażdżonym obszarze tkanki i nie rozciągać grzbietowej szczeliny poza wierzchołek obszaru zmiażdżonej tkanki. To ograniczy ilość krwawienia z krawędzi grzbietowej szczeliny. Jeśli wystąpi krwawienie, najlepiej kontynuować obrzezanie, ponieważ po założeniu zacisku Gomco krwawienie z grzbietowej szczeliny ustanie. Jeśli krwawienie zakłóca kontynuowanie procedury, hemostat może być użyty do utworzenia drugiego obszaru zmiażdżonej tkanki pokrywającego obszar krwawienia. Tak długo, jak Obszar zmiażdżonej tkanki znajduje się w części napletka, która ma zostać usunięta podczas obrzezania, nie zmieni to kosmetycznego wyniku procedury. Jeśli uogólnione krwawienie utrzymuje się bez oczywistego źródła, należy rozważyć możliwość zaburzenia krwawienia.

7. Jak można uchronić dzwon przed wypadnięciem żołędzi podczas próby przedostania się kołka dociskowego przez otwór płyty podstawy?

Nie Utrzymanie dzwonu w miejscu podczas ciągnięcia kołka ściągającego i napletka przez płytę podstawy może się zdarzyć z wielu powodów: otwór napletka może być rozszerzony, szczelina grzbietowa może być zbyt długa lub używany dzwon może być zbyt mały. Bezpośredni problem można rozwiązać, zmieniając rozmiar zacisku Gomco i dzwonu, lub używając hemostatu, aby narysować krawędzie grzbietowej szczeliny razem w poprzek flary dzwonu, chwytając tkankę wokół grzbietowej szczeliny po obu stronach szeroko, tworząc w ten sposób napięcie napletka w poprzek flary dzwonu.

8. Co zrobić, jeśli po wszystkim, ale przed zamknięciem nakrętki Gomco, lekarz nie jest pewien, czy nad płytką podstawy jest za dużo, czy za mało napletka?

ilość skóry prącia, która powinna pozostać po obrzezaniu, należy ocenić przed faktycznym obrzezaniem. Jednym ze sposobów na to jest zaznaczenie obwodu skóry wału znacznikiem, zwykle na grzbiecie koronalnym. Ponadto, gdy tworzona jest szczelina grzbietowa, klinicysta powinien mieć pojęcie o tym, ile skóry wału powinno pozostać poniżej płyty podstawy. Jednakowe ilości skóry i błony śluzowej muszą być wyciągnięte przez otwór skośny. Nieodpowiednie oddzielenie błony śluzowej od żołędzi może prowadzić do zrostów lub stulejki. W przypadku podjęcia decyzji o wyregulowaniu ilości napletka, który ma zostać usunięty po założeniu Gomco clamp, ważne jest zdemontowanie ramion ściągacza z jarzma i odciągnięcie dzwonu od podstawy. Jeśli zostanie podjęta próba regulacji ilości napletka, podczas gdy zacisk i Dzwonek są nadal zmontowane, istnieje ryzyko, że naczynia między napletkiem a leżącą pod nim błoną śluzową zostaną odcięte i cofną się. Naczynia nie zostaną zamknięte, gdy wystąpi wycięcie napletka i mogą być zagrożone krwawieniem, powodując osuszenie rany na linii nacięcia.

9. Co zrobić, jeśli okaże się, że zbyt mało napletka zostało usunięte po zakończeniu obrzezania?

Po wykonaniu obrzezania przez klinicystę może się okazać, że usunięto zbyt mało napletka i/lub błony śluzowej, co wymaga innego zabiegu. Jeśli żołądź nie jest narażona po obrzezaniu, prawdopodobnie tak jest. Brak usunięcia wystarczającej ilości tych tkanek prawdopodobnie wynika z braku wystarczającej ilości tkanki ciągniętej przez płytę podstawy, a nie za pomocą zacisku, który jest zbyt mały. Każda kolejna procedura powinna być skierowana do urologa.

10. Co zrobić, jeśli pielęgniarka sprawdzi penisa niemowlęcia 30 minut po zabiegu i zgłosi, że żołądź nie jest już widoczny?

Jeśli podczas obrzezania nie usunie się wystarczającej ilości napletka lub błony śluzowej, może wystąpić stan znany jako ukryty penis. W tej sytuacji trzon prącia i żołędzi są wepchnięte z powrotem do tłuszczu mosznowego, a penis jest zakopany. Tak długo, jak dziecko jest w stanie oddawać mocz bez przeszkód, nie ma potrzeby dalszej procedury w tym czasie. Jednak rewizja obrzezania może być konieczna w późniejszym czasie. Procedura ta powinna być wykonywana przez urologa dziecięcego.

11. Co jest najczęstszą przyczyną słabego wyniku kosmetycznego?

brak całkowitego uwolnienia zrostów śluzówkowych z żołędzi prącia, tak aby odsłonić całą bruzdę koronalną, jest najczęstszą przyczyną słabego efektu kosmetycznego. Najczęstszym miejscem występowania tego zjawiska jest bruzda koronalna tuż poprzecznie do wędzidełka brzusznego. Jeśli zrosty nie są całkowicie oddzielone, nie wystarczająca ilość błon śluzowych zostanie usunięta, a żołędzie nie zostaną całkowicie odsłonięte. Może dojść do stulejki. W jednym badaniu 14 miało to miejsce u 2% pacjentów poddawanych obrzezaniu.

12. Co jeśli rodzice chcą zabrać niemowlę do domu, ale nie oddało jeszcze moczu?

Większość żłobków wymaga, aby niemowlę oddawało mocz przed poddaniem się obrzezaniu. Jednakże, z wyjątkiem powikłań podczas obrzezania, nie ma powodu, że niemowlę musi pozostać w szpitalu po obrzezaniu, aż do momentu pojawienia się mikcji.

13. Czy lekarz powinien wykonać obrzezanie niemowlęcia, którego matka jest zakażona wirusem HIV?

status HIV matki nie powinien wpływać na decyzję lekarza o wykonaniu obrzezania noworodka, chyba że ma małopłytkowość. W takiej sytuacji lekarz najpierw upewni się, że dziecko ma normalną liczbę płytek krwi. Pracownicy biorący udział w wykonywaniu obrzezania powinni stosować uniwersalne środki ostrożności, tak jak powinni podczas wykonywania jakiegokolwiek obrzezania. Nie znamy żadnych danych dotyczących obrzezania noworodków u synów matek zakażonych wirusem HIV.

14. Co jeśli rodzice zażądają Żydowskiego rytuału obrzezania (znanego jako Berit Mila)?

wypełnienie przymierza z Berit Mila przez ludzi wiary żydowskiej jest jednym z ich najstarszych rytuałów, datowanych na 5000 lat wstecz do Abrahama. Ceremonia ta zwykle odbywa się ósmego dnia życia niemowlęcia i jest zwykle wykonywana przez obrzezacza rytualnego znanego jako Mohel lub Mohelet. Wcześniaki lub niemowlęta chore mogą mieć ceremonię odroczoną, dopóki nie będą w stanie bezpiecznie poddać się obrzezaniu. W społeczności o dużej populacji żydowskiej Mohel lub Mohelet jest łatwo dostępny. W małym miasteczku bez znaczącej populacji żydowskiej Mohel lub Mohelet może być trudniejszy do znalezienia, a rodzice mogą być zmuszeni do zlokalizowania go w większym mieście lub podróży do większej społeczności. Sprawdzanie z lokalnym rabinem jest prawdopodobnie najlepszym sposobem, aby dowiedzieć się, jakie usługi lub alternatywy są dostępne dla żydowskiej rodziny.