Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Pilna wiadomość: podstawowe stany medyczne i psychiatryczne mogą przesłaniać osąd i prowadzić do błędów poznawczych, które mogą prowadzić do potencjalnie poważnych błędów medycznych.1

opis przypadku

u 31-letniej kobiety z wywiadem medycznym istotnym dla fibromialgii, migreny, zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i lęku występują 2 godziny ciężkich obustronnych skurczów szyi, bólów lewego ramienia i ramienia oraz bólów w klatce piersiowej, które zaczęły się wkrótce po przyjęciu nowej recepty na olanzapinę. Ona również ma pogorszenie w jej przewlekłego lęku i odnosi podobne objawy związane z jej fibromialgia w przeszłości. Prosi o ketorolak, ponieważ to działało dla niej w przeszłości.

dodatkowo:

• PMH: ujemny
• PSH: ujemny
• FH: ujemny
• SH: Zaprzecza używaniu narkotyków

Pielęgniarka stwierdza, że pacjent jest „częstym pasażerem” i sugeruje przejrzenie poprzednich wizyt przed podjęciem decyzji o zarządzaniu i usposobieniu. Przegląd EMR wskazuje, że pacjent miał wiele wizyt z powodu bólu szyi, bólu pleców, bólu barku i bólu stawów, zawsze z nakładką lęku i ulgą za pomocą ketorolaku.

fizyczne

parametry życiowe

* Puls: 65 uderzeń na minutę

· ciśnienie: 125/72

* RR: 18

· nasycenie tlenem 99% powietrza w pomieszczeniu

ogólne

· pobudzenie i niepokój

· problemy z siedzeniem bez ruchu

· trudności z koncentracją na historii i fizyczności

szyja

· delikatność z muskularnym palpacją na szyi, plecach i ramionach

Klatka piersiowa

· tkliwość ściany klatki piersiowej, pacjent skarży się, że przewody EKG ją ranią i odtwarzają jej ból

płuca
p>· jasne do osłuchiwania
serce

· regularna częstość i rytm

· nie słychać szmerów ani galopów

brzuch

· miękkie, nietolerancyjne

kończyny

· symetryczne, normalny ton, normalny zakres ruchu

neurologiczne

· czuwanie i orientacja

· badanie motoryczne bez ogniskowej

EKG: patrz rysunek 1. EKG interpretuje się jako prawidłowy rytm zatokowy z dolnymi falami Q i zmianami ST (prowadzi II, III, aVF) dotyczącymi niedokrwienia przednio-bocznego.

dyskusja

diagnostyka różnicowa obejmuje niedokrwienie mięśnia sercowego, działanie kokainy, normalny wariant, przebyty zawał, zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatię takotsubo. Ocena serca (H = historia, E = EKG, a=wiek, r=czynniki ryzyka, t = troponina) jest szybkim i prostym sposobem na rozwarstwienie ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej z powodu ostrego zespołu wieńcowego, z niskim wynikiem (0─3), co sprawia, że ryzyko poważnego zdarzenia niepożądanego serca (MACE) jest bardzo mało prawdopodobne.2

kusząc do użycia, nie mamy wyniku troponiny; należy zauważyć, że wynik nie powinien być stosowany przy wynikach EKG ostrego niedokrwienia.

pacjent zaprzecza używaniu narkotyków, ale nawet jeśli kokaina jest obecna, może to nadal wskazywać na niedokrwienie spowodowane skurczem naczyń krwionośnych i zwiększoną agregacją płytek krwi. Bez wcześniejszego EKG nie możemy założyć normalnego wariantu i będziemy musieli założyć, że występuje ostre niedokrwienie.

fale Q mogą wskazywać na wcześniejszy zawał.

zapalenie mięśnia sercowego jest trudną diagnozą, ponieważ początkowe objawy mogą być subtelne, czasami z izolowanym bólem w klatce piersiowej i tachykardią. Kardiomiopatia takotsubo (zespół złamanego serca lub kardiomiopatia stresowa) jest kardiomiopatią, która występuje w przypadku braku miażdżycowej choroby serca.3 wystąpienie często występuje w okresach skrajnego stresu emocjonalnego, takich jak śmierć bliskiego krewnego, kryzys finansowy lub złamana kość. Choroba naśladuje MI, ale stwierdza się, że tętnice wieńcowe nie mają okluzji. Wzrost katecholaminy jest podejrzaną przyczyną tego zaburzenia. Pacjenci podlegają takim samym powikłaniom jak każdy inny pacjent z zawałem mięśnia sercowego.

wynik

pomimo przebytej fibromialgii i objawów lęku, EKG było bardzo niepokojące w przypadku niedokrwienia; jednak pacjent nie był skłonny zostać i podpisał się wbrew zaleceniom lekarza (po odpowiedniej dyskusji i dokumentacji).

dwa dni później udała się do lekarza pierwszego kontaktu z podobnymi dolegliwościami, skupiając się na bólu szyi i barku. Co ciekawe, nie wspomniała o bólu w klatce piersiowej. Świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej najwyraźniej nie spojrzał na poprzednią wizytę lub EKG i zapewnił pacjentkę, że będzie w porządku z odpoczynkiem i zwykłymi lekami. Tego samego dnia znaleziono ją martwą w domu.

pacjentowi przeprowadzono autopsję, która wykazała pęknięcie lewej komory z krwotocznym wysiękiem osierdziowym. Mikroskopia mięśnia sercowego była zgodna ze zmianami zapalnymi spowodowanymi zapaleniem mięśnia sercowego. Tętnice wieńcowe były czyste. Później odkryto, że pacjent miał infekcję górnych dróg oddechowych kilka tygodni wcześniej, co patolog uważał, że może być przyczyną zapalenia mięśnia sercowego.

zapalenie mięśnia sercowego

kliniczne cechy zapalenia mięśnia sercowego mogą obejmować ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność i zmęczenie, ale jest to trudna diagnoza, ponieważ wyniki te mogą być subtelne. Pacjenci mogą wykazywać tachykardię, niedociśnienie, objawy jawnej niewydolności serca, kardiomegalię, blok serca, arytmię i nagłą śmierć sercową.4

najczęstsze przyczyny zapalenia mięśnia sercowego obejmują infekcję wirusową, infekcję bakteryjną, boreliozę, kardiotoksyny, kokainę, reakcje nadwrażliwości i ogólnoustrojowe choroby zapalne.5

markery stanu zapalnego, takie jak ESR i CRP, są zwykle podwyższone, podobnie jak troponina. Echokardiogram ujawni ogniskową lub globalną dysfunkcję mięśnia sercowego i zmniejszoną frakcję wyrzutową. Może wystąpić wysięk osierdziowy.

chociaż nie zawsze wymagane, biopsja endomiokardialna może być wymagana do ustalenia diagnozy. Rokowanie zależy od ciężkości choroby i przyczyny. Przeszczep może uratować życie.

odprawa

ten pacjent był częstym gościem na pilnej opiece. Wielokrotnie przedstawiała podobne objawy, prowadząc zarówno dostawcę, jak i pacjenta do przekonania, że jej objawy były związane z rozbłyskiem fibromialgii. Nakładające się objawy choroby afektywnej dwubiegunowej i lęku oraz historia niedawnego rozpoczęcia stosowania olanzapiny dodatkowo komplikują proces diagnostyczny.

bardzo łatwo byłoby odrzucić jej objawy na podstawie jej poprzednich wizyt, fibromialgii, olanzapiny lub lęku. Ten typ błędu poznawczego stanowi tylny błąd prawdopodobieństwa, czyli błąd „historia się powtarza”.1 w tym błędzie, pilna opieka lub personel pogotowia ratunkowego (jak również pacjent) może oszacować prawdopodobieństwo choroby, w tym przypadku flary fibromialgia, na podstawie poprzednich wizyt i diagnozy.

bystry klinicysta musi ocenić każdą wizytę jako osobną jednostkę, aby nie przegapić poważnej patologii. Przeszłość historii medycznej powinny być używane jako narzędzie do wspomagania podejmowania decyzji, ale nie kierować go. Jako przykład, pacjenci z migrenami nadal mogą być podatne na krwotok podpajęczynówkowy i muszą być dokładnie oceniane pod kątem innych potencjalnie poważniejszych przyczyn bólu głowy przy każdej wizycie.

w tym przypadku, gdyby ten dostawca zdiagnozował pacjenta z fibromialgią lub objawami lękowymi i nie zamówił EKG, przegapiłby poważny stan zagrażający życiu. Niestety, identyfikacja nieprawidłowego EKG nie poprawiła wyniku w tym przypadku.

1. Croskerry P. osiąganie jakości w podejmowaniu decyzji klinicznych: strategie poznawcze i wykrywanie uprzedzeń. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Prospektywna Walidacja skali serca u pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome imiting acute myocardial infarction. Angina Pectoris-badanie zawału mięśnia sercowego w Japonii. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini e, et al. Aktualny stan wiedzy na temat etiologii, diagnostyki, leczenia i terapii zapalenia mięśnia sercowego: stanowisko Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. chorób mięśnia sercowego i osierdzia. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD

starszy instruktor kliniczny w Rochester Regional Health/Immediate Care, członek Rady Redakcyjnej Journal of Urgent Care Medicine