US Pharm . 2012;37(9):56-60.

niepowikłane infekcje dróg moczowych (Zum) są jedną z najczęstszych przyczyn stosowania antybiotyków wśród zdrowych kobiet.1 w 2011 r.Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki(IDSA) opublikowało aktualizację wytycznych dotyczących praktyki klinicznej leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego (tj. zapalenia pęcherza moczowego).12 lat minęło od czasu opublikowania pierwotnych wytycznych, i nic dziwnego, że zaszło szereg zmian w zaleceniach dotyczących leczenia. Taka zmiana w obecnej praktyce wymaga przeglądu właściwej diagnozy i leczenia tego powszechnego problemu zdrowotnego kobiet.

Patofizjologia

zapalenie dróg moczowych rozwija się poprzez wstępującą lub zstępującą inwazję bakteryjną do dróg moczowych. Bardziej powszechnym sposobem infekcji jest droga wstępująca, w której flora kału uzyskuje dostęp do układu moczowego poprzez kolonizację cewki moczowej. Rzadko, UTI występuje drogą drogi zstępującej. Infekcje zstępujące są wynikiem mutogennego rozprzestrzeniania się bakterii ze źródła pierwotnego znajdującego się w organizmie.2 zdecydowanie najczęstszym uropatogenem zidentyfikowanym w niepowikłanym zum jest Escherichia coli, co stanowi około 85% wszystkich przypadków. Pozostałe 15% są spowodowane głównie przez Gatunki Staphylococcus saprophyticus oraz Klebsiella i Proteus.1

oznaki i objawy ZUM różnią się w zależności od stopnia zakażenia. Dolny ZUM może obejmować cewkę moczową, pęcherz moczowy i / lubprostat (u mężczyzn) i mają tendencję do przedstawiania zlokalizowanych objawów, takich jakdysuria, częstość oddawania moczu, pilność i ból nadżerka lub ciężkość.3A zum rozciągające się do moczowodu lub nerek (tj., odmiedniczkowe zapalenie nerek) często obejmuje bardziej ogólnoustrojowe objawy przedmiotowe i podmiotowe, takie jak leukocytoza, gorączka,dreszcze, ból brzucha, ból w bok i nudności/wymioty. U niektórych pacjentówpopulacja może występować Nietypowo. Na przykład, pacjenci w podeszłym wieku nie są narażeni na objawy ze strony układu moczowego i bardziej narażeni na pogorszenie stanu psychicznego, zmiany nawyków żywieniowych i dolegliwości żołądkowo-jelitowe.2

diagnoza

istnieje wiele narzędzi diagnostycznych, które można wykorzystać w celu potwierdzenia diagnozy zum. W warunkach ambulatoryjnych najbardziej wygodnym narzędziem jest wskaźnik moczu, który zapewnia dwa ważne markery do wykrywania UTI—esterazę leukocytów i azotyny. Leukocyteesteraza wskazuje na obecność białych krwinek w moczu (ropomocz).Azotyn wskazuje na bakteriurię i ma większą swoistość wobec UTI niż esteraza leukocytów (95% -98% w porównaniu do 59% -96%).Wrażliwość jest jednak ograniczona przez bakterie, które nie redukują azotanów, takie jak S saprophyticus i Enterococcus oraz Pseudomonasgecies. Najbardziej niezawodną metodą potwierdzania ZUM jest uprawa moczu. Preferowaną metodą zbierania jest midstream cleancatch, ponieważ jest najmniej inwazyjna. Tradycyjna granica oznaczalności dla bakteriurii w tym przypadku wynosi 105 JTK/mL, chociaż niektóre źródła podają 102 JTK / mL jako diagnostykę u chorego z objawami.2,3

UK To, co wyróżnia skomplikowaną zum, to obecność nieprawidłowości astrukturalnych lub funkcjonalnych w drogach moczowych. Domyślnie uważa się infekcje u mężczyzn, dzieci i kobiet w ciążypowikłane, ponieważ większość z tych przypadków wiąże się z pewnym rodzajem nieprawidłowości urologicznej. Inne cechy, które oznaczają powikłaną infekcjęzawierają warunki immunosupresyjne, cukrzyca, cewnikowanie, renaltransplantacja i pęcherz neurogenny.W związku z tym, nieskomplikowane zapalenie dróg moczowych występuje u zdrowych, dorosłych kobiet w ciąży.

niższe leczenie zum

w oryginalnych wytycznych IDSA z 1999 r.zalecanym leczeniem nieskomplikowanego dolnego zum w Stanach Zjednoczonych był primarily trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).5 od tego czasu nowe dane kliniczne i większy nacisk na potencjał antybiotyków do propagowania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (tj., „collateraldamage”) doprowadziło do szeregu zmian w zaleceniach leczenia w aktualizacji wytycznych (tabela 1).1 oprócz TMP-SMX, nitrofurantoinę i fosfomycynę uważa się obecnie za odpowiednie empiryczne możliwości leczenia ze względu na ich rozsądną skuteczność i niskie ryzyko wystąpienia szkód ubocznych.1 fluorochinolony ibeta-laktamy pozostają alternatywnymi opcjami leczenia ze względu na obawy dotyczące odpowiednio oporności na środki antymikrobiologiczne i gorszej skuteczności.

TMP-SMX: Ogólnie rzecz biorąc, badania kliniczne forUTIs oceniają dwa podstawowe wyniki, ustąpienie bakteriurii (wyleczenie mikrobiologiczne) i ustąpienie objawów (wyleczenie kliniczne).Kilka badań potwierdza skuteczność TMP-SMX w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, przy szacowanym wskaźniku wyleczenia klinicznego wynoszącym 93%.1później, TMP-SMX utrzymuje rozsądną skuteczność przy wskaźnikach oporności od 14% do 15%. W jednym badaniu TMP-SMX nie wykazywał oporności na ciprofloksacynę na poziomie 15%, a stopień wyleczenia klinicznego wynosił 86%.Inne badanie porównujące TMP-SMX z nitrofurantoiną wykazało podobną oporność i kliniczną szybkość utwardzania TMP-SMX wynoszącą 79%.7Nie zaskakujące jest to, że pacjenci leczeni TMP-SMX z uropatogenem wrażliwym na antybiotyk wykazywali znacznie wyższy stopień wyleczenia klinicznego niż pacjenci z opornym organizmem. Warto jednak zauważyć, że wskaźnik wyleczenia klinicznego wynosił nadal 41% u pacjentów z patogenem opornym na TMP-SMX, co prawdopodobnie odzwierciedla samoistne ustąpienie choroby poprzez mechanizmy obronne gospodarza.

jedną z zalet TMP-SMX w stosunku do innych antybiotyków są wystarczające dowody z danych klinicznych, in vitro i modelowania matematycznego na poparcie progu 20% oporności, poniżej którego antybiotyki nadal uważane są za odpowiednie do empirycznego zastosowania.1 zalecenie to może być bardziej praktyczne do wdrożenia w szpitalach, ponieważ antybiogramy wspólnotowe (raporty o wrażliwości na antybiotyki) sączęsto niedostępne, a wytyczne IDSA ostrzegają przed ekstrapolacją antybiogramów szpitalnych na wzorce oporności we Wspólnocie. Jednak jedno badanie badające antybakteryjną odporność E coli wśród ambulatoryjnych izolatów moczowych ujawniło kilka regionów USA,w których oporność na tmp-SMX przekroczyła 20%, 8 co podważa stosowność tego antybiotyku do leczenia empirycznego w warunkach ambulatoryjnych.

istnieje kilka pułapek na używanie TMP-SMX. Nietolerancjaz lekami siarkowymi jest dość powszechne, z około 3% hospitalinpacjenci doświadczają wysypki lekowej.9 mniej częstym, ale nadal niepokojącym jest zespół nadwrażliwości na leki, który może obejmować zaburzenia hematologiczne, zaburzenia czynności nerek i zagrażające życiu zmiany skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona. Niewydolność nerek jestinną kwestią, która może zabronić stosowania tego środka, głównie z powodu troski o wywołanie hiperkaliemii. U pacjentów przyjmujących warfarynę, TMP-SMX powoduje istotne interakcje zarówno poprzez zmianę wiązania białek, jak i hamowanie metabolizmu warfaryny, jak i unikanie nawet krótkotrwałego stosowania może być wskazane, aby uniknąć potencjalnie dramatycznego wydłużenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).

Nitrofurantoina: w poprzednich IDSAguidelines nitrofurantoina miała nikłe dowody na poparcie jej stosowania w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego. W ciągu ostatniej dekady, jednak, szeregklinicznych badań wykazały doskonałe mikrobiologiczne i clinicalcure stopy z tym środkiem, z ogólnym szacunkowym wskaźnikiem wyleczenia klinicznego 93%.1 tradycyjnie nitrofurantoinę stosowano łącznie przez 7 dni, ale najnowsza Literatura wskazuje na 5-dniowy kurs do benoninferior do tmp-SMX, z klinicznym współczynnikiem wyleczenia wynoszącym 84%.Chociaż brakuje danych dotyczących korzyści klinicznych przy różnych poziomach oporności, dane z obserwacji w USA wskazują na oporność E coli na nitrofurantoinę w zakresie od 0% do 5%.

pułapki związane ze stosowaniem nitrofurantoiny są w największym stopniu związane z utratą skuteczności w leczeniu zaburzeń czynności nerek. Klirens askreatyniny (CrCl) zmniejsza się, wydalanie nitrofurantoiny z moczem jest zmniejszone, przy czym wydalanie jest niewielkie lub nie występuje, gdy CrCl spada poniżej 20 mL/min.10 jednakże, istnieje minimalne ryzyko, aby określić poziom zaburzeń czynności nerek, który neguje skuteczność kliniczną leku. Kilka odniesień zaleca unikanienitrofurantoiny u pacjentów z CrCl poniżej 50 do 60 mL/min ze względu na zwiększone ryzyko neurotoksyczności i toksyczności płucnej.11,12 to, czy jest to istotne dla krótkich kursów stosowanych w inUTIs, jest wysoce dyskusyjne, ponieważ te rzadkie działania toksyczne są zwykle widoczne po nagromadzeniu w wyniku długotrwałego stosowania.

Fosfomycyna: Fosfomycyna jest pochodną kwasu afosfonowego i obecnie jedynym antybiotykiem w swojej klasie. Niewielka ilość dowodów sugeruje, że ma on porównywalną skuteczność kliniczną do nitrofurantoiny (90% vs.95%), chociaż z niższym wskaźnikiem utwardzania mikrobiologicznego (78% vs. 86%).14 jego wygoda Asa schemat pojedynczej dawki sprawia, że jest to szczególnie atrakcyjny treatmentoption z punktu widzenia przestrzegania leków.

główne wady fosfomycyny są związane z kosztami idostępnością. Pomimo tego, że jest to najkrótsze leczenie ZUM, jest najdroższe w około $40 do $50 za pojedynczą dawkę. Ponadto, ze względu na to, że UTI jest jedynym wskazaniem w Stanach Zjednoczonych i niedawnym zaprzestaniem jego stosowania przez IDSA, dostępność fosfomycyny w aptekach komunalnych jest zmienna. Wreszcie, testowanie wrażliwości tegoantybiotyku nie jest rutynowo wykonywane, co sprawia, że nadzór nad wskaźnikami odporności jest wyzwaniem. Jednakże oporność E coli na fosfomycynę w Europie utrzymuje się na niskim poziomie pomimo częstego stosowania tego środka 15,co sugeruje, że rutynowe badania mogą nie być wymagane.

fluorochinolony: liczne badania wykazały skuteczność fluorochinolonów w wytwarzaniu zarówno lekarstwa mikrobiologicznego, jak i klinicznego w leczeniu niepowikłanego zum.1 zarówno z cyprofloksacyną, jak i lewofloksacyną dostępne jako preparaty ogólne, ta klasa antybiotyków stanowi skuteczną i niedrogą opcję leczenia. Pomimo tych zalet,IDSA zalecił rezerwowanie stosowania tych środków jako alternatywnego niż preferowana opcja leczenia ze względu na ich wysoką propensity for collateral damage. Zastosowanie fluorochinolonu jest bezpośrednio skorelowane z opornością na fluorochinolon, a wskaźniki oporności szpitalnej są na tym poziomie. W jednym badaniu oceniającym wskaźniki oporności szpitalnej w ciągu 10 lat stwierdzono całkowity względny spadek wrażliwości na Pseudomonas aeruginosa o 25% i spadek wrażliwości na fluorochinolony E. coli o 7%.16 w otoczeniu społeczności, USA dane z nadzoru wskazują, że ogólna oporność E. coli na fluorochinolony jest dość niska (~5%).Jednakże należy zachować ostrożność przy interpretacji krajowych wskaźników oporności ze względu na znaczne różnice regionalne. W rzeczywistości, to samo badanie kontrolne wykazało wskaźniki oporności na fluorochinolon odpowiednio na poziomie 11% i 20% w regionach Temidowo-atlantyckich i zachodnio-środkowych.

istnieje również obawa o rozwój oporności na antybiotyki tononchinolonowe. Na przykład ekspozycja na fluorochinolonjest niezależnym czynnikiem ryzyka dla wytwarzających beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) E coli,17 i jest również związana z izolacją gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA).W związku z tym zaleca się zastrzeżenie stosowania tej klasy bardziej poważnych zakażeń, w przypadku których uzasadnione jest szerokie spektrum.

Beta-laktamy: brak jest wysokiej jakości dowodów dotyczących beta-laktamów w leczeniu niepowikłanego dolnego zum. Większość badań jest albo niedostatecznie zasilana, albo używa odpowiedniego ramienia porównawczego. Dotychczasowe badania dotyczące rozsądnej jakościzagrożenie niższości beta-laktamów w stosunku do fluorochinolonów.1 chociaż małe badanie porównujące cefpodoksym z TMP-SMX sugerowało porównywalne wskaźniki wyleczenia, nowsze badanie z tą cefalosporyną wykazało gorsze wskaźniki wyleczenia klinicznego w porównaniu z cyprofloksacyną (82% vs.93%).20dodatkowo istnieją podobne obawy dotyczące uszkodzeń ubocznych cefalosporyn trzeciej generacji, jak w przypadku fluorochinolonów, szczególnie w odniesieniu do odporności na ESBL.Z drugiej strony, pierwsze generacjencefalosporyny mogą mieć mniejszą skłonność do uszkodzeń pobocznych i konieczne są badania kliniczne w celu zbadania ich skuteczności w niepowikłanym zum.

leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek

wytyczne IDSA dzielą zalecenia dotyczące antybiotyków w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek na leczenie ambulatoryjne i stacjonarne (tabele 2 i 3).Niezależnie od miejsca leczenia, zawsze należy przesłać Posiew moczu w celu oceny stosowności terapii empirycznej i umożliwienia, gdy jest to możliwe, pobierania moczu. W leczeniu ambulatoryjnym tefluorochinolony mają najwięcej danych potwierdzających empiryczne zastosowanie.1 Ta klasa antybiotyków jest jedyną zatwierdzoną przez wytyczne dotyczące leczenia ambulatoryjnego. Istnieje ubytek literatury zregard do alternatywnych agentów.

jedno z badań wykazało, że tmp-SMX jest gorszy od cyprofloksacyny (wyleczenie kliniczne 83% vs.95%).Jednak wskaźnik utwardzania TMP-SMX, szczególnie u pacjentów z podatnymi na Izolaty izolatami, był zbliżony do współczynnika utwardzania cyprofloksacyny (92%),co wskazuje, że TMP-SMX jest dopuszczalną opcją leczenia, gdy patogen jest wrażliwy. Izolaty oporne na tmp-SMX były znacznie mniej prawdopodobne, aby były skutecznie leczone TMP-SMX, z klinicznym wskaźnikiem wyleczenia tylko 35%. Jednak u pacjentów w ramieniu TMP-SMX, którzy otrzymali jedną dawkę ceftriaksonu na początku leczenia, stwierdzono znacząco wyższe wskaźniki wyleczenia mikrobiologicznego, dlatego zaleca się podanie jednorazowej dawki antybiotyku dożylnego, gdy tmp-SMX jest stosowany empirycznie.Podobnie, zaleca się podawanie jednej dawki antybiotyku dożylnie podczas leczenia doustnym fluorochinolonem, gdy miejscowe oporności przekraczają 10%, chociaż zalecenie to opiera się wyłącznie na doświadczeniu.

od czasu poprzednich wytycznych nie opublikowano nowej literatury klinicznej badającej rolę beta-laktamów w odmiedniczkowym zapaleniu nerek.Tak więc, obecne zalecenia są oparte na ograniczonej i przestarzałejliteratura, głównie z aminopenicylin (np amoksycylina). Ponieważ dane te wykazały niższą skuteczność i wyższe wskaźniki nawrotów w przypadku standardowego leczenia, beta-laktamy pozostają alternatywnym sposobem leczenia.1

leczenie szpitalne jest zarezerwowane dla tych pacjentówciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek i/lub niezdolność do tolerowania leków doustnych.Ze względu na brak literatury klinicznej zalecenia dotyczące leczenia szpitalnego są w dużej mierze oparte na opinii ekspertów i obejmują szeroką gamę środków przeciwdrobnoustrojowych podawanych dożylnie o szerokim spektrum działania (tabela 3). W tym przypadku przy określaniu odpowiedniego środka empirycznego należy wziąć pod uwagę miejscowe wskaźniki oporności i indywidualne czynniki ryzyka dla patogenów lekoopornych.1

wnioski

podczas gdy pojawienie się nowych wytycznych IDSA rozszerzyło możliwości leczenia dostępne dla niższych ZUM u kobiet, każdy antybiotyk ma swoje zalety i pułapki, wymagające terapii dostosowanej do indywidualnego pacjenta. Jeśli to możliwe, należy unikać fluorochinolonów, aby zminimalizować ryzyko szkód ubocznych. Leczenie oparte na dowodach leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek pozostaje ograniczone, podkreślając znaczenie stosowania antybiotyku szpitalnego lub wspólnotowego, jeśli jest dostępny, aby prowadzić leczenie empiryczne.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG i in. Międzynarodowe wytyczne praktyki klinicznej w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet: aktualizacja z 2010 r. przez InfectiousDiseases Society of America i Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych. Clin Infect Dis. 2011; 52:e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 7.ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2008: 1899-1910.
|3. Lane DR, Takhar SS. Diagnostyka i leczenie infekcji dróg moczowych i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratorium w diagnostyce i leczeniu zakażeń dróg moczowych. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Wytyczne dotyczące antymikrobiologicznego leczenia niepowikłanego ostrego bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet. Clin Infect Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: wyniki końcowe Z North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Środki Antymikrob. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Rozważania dotyczące przepisywania trimetoprimu-sulfametoksazolu. Can Med Assoc J. 2011;183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ’ Dell RM. Wydalanie z moczem kwasu nalidiksowego, sulfametizolu i nitrofurantoiny u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Consensusguidelines do podawania doustnego leków głównie wydalanych przez nerki u dorosłych. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Przepisywanie leków w niewydolności nerek. Philadelphia, PA: American College Of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Zwłóknienie płuc wywołane nitrofurantoiną: opis przypadku. J Med Case Reports. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Porównanie pojedynczej dawki fosfomycyny i 7-dniowego cyklu nitrofurantoiny u kobiet z niepowikłanym zakażeniem dróg moczowych. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects andantimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.Związek pomiędzy zastosowaniem fluorochinolonu a zmianami podatności na fluorochinolony wybranych patogenów w 10 Stanach Zjednoczonych, 1991-2000. Clin Infect Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Zakażenia wspólnotowe wywołane przez Escherichia coli wytwarzające β-laktamazę o rozszerzonym spektrum działania. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.