po przybyciu na oddział ratunkowy (ED) w mniej niż godzinę po początkowym urazie, u pacjenta stwierdzono tachykardię (HR 131), niedociśnienie (92/79) i stridorous. Na badaniu fizykalnym, miał obniżony stan psychiczny, zmiany głosu, i znaczące okołoustne, gardła, i oznaczone obrzęk glossal. Rozpoczęto intubację Rapid sequence intubation (RSI) z powodu zbliżającej się całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych. Pacjent był wstępnie leczony 100 mcg fenylefryny IV, aby zapobiec dekompensacji hemodynamicznej podczas RSI. Podczas laryngoskopii wspomaganej wideo zauważono wyraźny obrzęk nadbrzuszu i rdzenia, a wielokrotne próby przepuszczenia stylizowanej rurki intubacyjnej i gumki gumowej bougie nie powiodły się. Wentylacja maski zaworu workowego była trudna, pomimo stosowania ustnych dróg oddechowych ze spadkiem nasycenia tlenem do 78%. W związku z tym podjęto decyzję o przeprowadzeniu awaryjnej krikotyrotomii przy użyciu techniki wspomaganej przez bougie ’ ego, która zakończyła się sukcesem przy pierwszej próbie. Nad bougie przepuszczono rurkę intubacyjną 6-0, z dobrym uniesieniem klatki piersiowej i kapnografią końcową. W czasie zabezpieczania dróg oddechowych nasycenie tlenem pacjenta powróciło do 100% wtórnego do nieprzerwanej nieprzerwanej wentylacji maski zaworu workowego wspomaganej przez dwie osoby.

początkowa analiza gazów krwi tętniczej wykazała pH 7,03, pCO2 56,1 mmHg, A pO2 174,0 mmHg Dla 60% FiO2. Otrzymał 125 mg IV metyloprednizolonu i 1 L osocza-Lyte a z poprawą ciśnienia krwi do 119/76.

jego prawa Górna kończyna miała ślady kłów oddalone od siebie o 2,5 cm w pierwszej części grzbietowej (ryc. 2). Na dłoniowej i grzbietowej powierzchni prawej ręki pojawił się silny obrzęk, rozciągający się proksymalnie do nadgarstka z plamami i wybroczynami prawej ręki. Przedziały pozostały ściśliwe, wkład kapilarny był szybki, a nasycenie tlenem we wszystkich pięciu palcach wynosiło 95-99% SpO2. Lekarze doraźnie konsultowali chirurgię ortopedyczną w celu oceny postępującego obrzęku i potencjalnego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych; nie przeprowadzono interwencji chirurgicznej, ponieważ pacjent utrzymywał tętno promieniowe za pomocą sygnału Dopplera i energiczne uzupełnianie naczyń włosowatych.

w ED konsultowano się jednocześnie z Państwowym OŚRODKIEM ZATRUĆ; podano początkowy bolus 6 fiolek leku FabAV (CroFab). Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

Państwowa Kontrola zatruć zaleciła bolusy Crofabu zgodnie z ich protokołem, co początkowo skorygowało jego koagulopatię. Jego panel krzepnięcia w czasie podawania produktu FabAV przez cały czas hospitalizacji przedstawiono w tabeli 1. Pierwszy tydzień jego hospitalizacji był spokojny. Obrzęk prawej kończyny górnej ustabilizował się w ciągu 24 godzin i nie wymagał interwencji chirurgicznej. Został pomyślnie ekstubowany w dniu 5.

w 8.dniu hospitalizacji jego liczba fibrynogenu i płytek krwi zmniejszyła się, a PT i INR zmniejszyły się. Pozostał stabilny hemodynamicznie bez spadku ciśnienia krwi, hemoglobiny lub hematokrytu i nie wykazywał objawów krwawienia z koagulopatii. Nie było nawrotu obrzęku. Skonsultowano się z hematologią i podjęto decyzję o rozpoczęciu podawania wlewów FabAV co 6 godzin zamiast 1 godziny. Po podaniu sześciu fiolek produktu FabAV w ciągu 6 godzin każda, jego koagulopatia ustąpiła. Rozdzielczość jego koagulopatii przedstawiono w tabeli 1. Jego koagulopatia ustąpiła w 12 dniu, a następnie został wypisany ze szpitala.

3. Dyskusja

envenomation Snakebite nie jest rzadkością w Stanach Zjednoczonych. W Stanach Zjednoczonych rocznie występuje 8000 trujących węży, co powoduje 9 do 15 ofiar śmiertelnych . Envenomation powoduje zlokalizowane uszkodzenia tkanek, które mogą objawiać się nakłucie kieł, ból, obrzęk tkanek, rumień, wybroczyny, tworzenie bullae, i limfadenopatia. Ponadto ogólnoustrojowe efekty po envenomation obejmują panikę i strach, nudności, wymioty, biegunkę, limfadenopatię, omdlenia, tachykardię, krwotok, niedociśnienie, tachypnea, niewydolność oddechową i niewydolność, koagulopatię i encefalopatię .

toksyczne działanie jadu pomaga w jego funkcjonowaniu w pozyskiwaniu pokarmu dla węża. Zawarte w nim enzymy pomagają skrócić czas trawienia i unieruchomić ofiarę węża. Enzymy te zmieniają wyściółkę śródbłonka, rozkładają błony plazmatyczne i promują obrzęk i krwotok. Dlatego, gdy ludzie są poddawani jadu węża, wstrząs hipowolemiczny, obrzęk płuc, martwica tkanek i niewydolność nerek wynika .

przez wiele lat koagulopatia po ukąszeniach węża była obserwowana in vivo i in vitro, powodując zdarzenia krwotoczne i zakrzepowe, z lub bez zaburzeń laboratoryjnych, z powodu aktywacji specyficznych szlaków przeciwzakrzepowych i/lub prokoagulacyjnych . Enzymy trombinopodobne i proteolityczne zawarte w jadu węża niekompletnie dzielą cząsteczkę fibrynogenu, powodując niestabilny skrzep fibrynowy, który zatrzymuje płytki krwi. Plazmina lizy te skrzepy, w wyniku rozsianego wewnątrznaczyniowego koagulopatia – (DIC -) podobny obraz, który obejmuje wydłużony czas krzepnięcia, wydłużony czas protrombiny i aktywowanej częściowej tromboplastyny, hipofibrynogenemia, małopłytkowość i produkty degradacji fibryny . Kliniczne znaczenie koagulopatii nie jest w pełni zrozumiałe. Pomimo znaczących, a czasami ekstremalnych, perturbacji w laboratoryjnych panelach krzepnięcia, zmiany te nie zawsze przekładają się na ryzyko krwotoczne i zdarzenia krwotoczne .

w przeszłości czas trwania koagulopatii po ukąszeniu węża był tradycyjnie uważany za krótkotrwały, a pacjenci byli rutynowo odprowadzani po początkowej korekcji koagulopatii . Jednak niedawna Literatura wykazała, że po odpowiednim początkowym leczeniu przeciwwirusowym nawrót koagulopatii może wystąpić do 2 tygodni . W retrospektywnym badaniu Bogdana i wsp., 45% pacjentów z ukąszeniami węża miało nawracającą koagulopatię, w tym hipofibrynogenemię lub trombocytopenię . Boyer i in. opisano 53% pacjentów leczonych produktem FabAV z nawracającą, utrzymującą się lub późną koagulopatią . Hardy i in. zgłaszano nawracającą małopłytkowość pomimo początkowej korekcji koagulopatii . Inni autorzy donoszą o utrzymującej się małopłytkowości pomimo leczenia przeciwnowotworowego . Mimo że tak duży odsetek pacjentów wykazywał w tych badaniach trwałą lub nawracającą koagulopatię, żaden z nich nie miał klinicznie istotnego krwawienia z koagulopatii,ani nie miał postępu miejscowego uszkodzenia.

mechanizm nawrotów jest niejasny. Okres półtrwania produktu FabAV wynosi mniej niż 12 godzin. Postawiono hipotezę, że w dalszym ciągu do krążenia mogą uwalniać się niezniszczalne jadu po spadku poziomu antygenów, co powoduje nawracającą koagulopatię. Innym hipotetycznym mechanizmem jest dysocjacja kompleksów antygenowo-jadowych, podobna do dysocjacji Fab specyficznej dla digoksyny, powodująca nawrót koagulopatii .

ponownie, znaczenie kliniczne nawracającej późnej koagulopatii jest niejasne. Niektórzy eksperci uważają, że ponieważ koagulopatia jest wynikiem zespołu defibrylacji, pacjenci nie są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia . Jednak inni eksperci przypuszczają, że pacjenci są o krok od katastrofalnego krwotoku . Kitchens i Eskin zgłosili przypadek opóźnionej, nawracającej koagulopatii, która doprowadziła do śmierci z powodu wyniszczającego krwotoku śródmózgowego . Ponieważ (1) farmakokinetyka zdecydowanie opowiada się za terapią podtrzymującą, aby zapobiec nawrotowej koagulopatii, (2) kliniczne znaczenie koagulopatii powodującej krwotok jest nieznane, oraz (3) katastrofalne zdarzenie może spowodować zagrażający życiu krwotok, niski poziom fibrynogenu i wydłużony czas krzepnięcia, a małopłytkowość należy uznać za potencjalnie klinicznie znaczący, a nawrót powinien być zarządzany za pomocą dodatkowego środka przeciwwirusowego .

w tym przypadku nasz pacjent początkowo otrzymał bolusy produktu FabAV zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi przepisywania leku. Jego miejscowy uraz był dobrze kontrolowany, bez progresji obrzęku lub rozszerzenia po pierwszych 24 godzinach. Pomimo początkowej korekcji koagulopatii, nasz pacjent miał nawrót koagulopatii 8 dnia. Nie wykazywał żadnych miejscowych lub ogólnoustrojowych oznak lub objawów toksyczności jadu, ani nie miał klinicznie istotnego krwotoku lub niestabilności hemodynamicznej wtórnej do koagulopatii; pozostał stabilny hemodynamicznie z nienaruszonymi drogami oddechowymi i bez pogorszenia obrzęku kończyn pomimo koagulopatii. Lavonas et al. White wysunął hipotezę, że redosing antivenom i dawkowanie podtrzymujące może być wymagane w celu (1) zapewnienia wystarczającej ilości antivenom do zneutralizowania początkowych ostrych poziomów jadu i (2) zneutralizowania utajonego uwalniania jadu z magazynów tkanek miękkich, które mogą trwać dwa tygodnie . Serwis hematologiczny początkowo zalecił schemat infuzji przez 12 godzin; jednak ze względu na niestandardowy schemat podawania, lekarze, Hematologia i służby farmaceutyczne wspólnie zdecydowały się zamiast tego podawać lek FabAV przez sześć godzin, co poprawiło jego koagulopatię. W ciągu jednego dnia od rozpoczęcia ciągłego wlewu produktu FabAV, zaburzenia hematologiczne pacjenta uległy poprawie.

Bush i in. odnotowano retrospektywną serię przypadków pięciu pacjentów envenomated przez grzechotniki z podobnym sukcesem. Pomimo początkowego podania produktu FabAV w bolusie, u pacjentów wystąpiła przemijająca lub niewystarczająca odpowiedź z głębokimi opóźnionymi nieprawidłowościami hematologicznymi. Po rozpoczęciu ciągłego wlewu produktu FabAV w 2 do 4 fiolkach na 24 godziny, wykrztuśności hematologiczne uległy poprawie w ciągu 6 do 14 dni po początkowym urazie .

podsumowując, ukąszenia węży powodują koagulopatię in vivo i in vitro, która w tym momencie ma niepewne znaczenie kliniczne w odniesieniu do krwotoku. Koagulopatia ta może utrzymywać się lub nawracać do dwóch tygodni po urazie. Dlatego, pomimo nieznanej częstości występowania klinicznie istotnego krwawienia, pacjenci wydają się być o krok od katastrofalnego krwotoku. W tym czasie istnieje wiele niewiadomych: ryzyko krwawienia z powodu opóźnionej lub nawracającej koagulopatii ze strony węży, konsekwencje przedłużonego podawania leków przeciwnowotworowych oraz optymalna szybkość infuzji w celu skorygowania koagulopatii i zapobiegania hipotetycznym zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym. Nie ma pewności, czy istnieją jakiekolwiek wady podawania produktu FabAV przy użyciu dawki podtrzymującej; uważamy, że rozsądne byłoby monitorowanie zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w przypadku koagulopatii. Co ważniejsze, wykazujemy w tym przypadku, że dawkowanie podtrzymujące w postaci infuzji jest prawdopodobnym sposobem podawania, który można wziąć pod uwagę w leczeniu poważnej envenomacji Crotalinae skomplikowanej przez koagulopatię.

Disclaimer

za treść i treść artykułu odpowiadają wyłącznie autorzy.

konflikt interesów

autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.