US Pharm . 2010;35(1):20-23.

ustalono, że osoby starsze, zwłaszcza te z pewnym stopniem choroby neurologicznej, są szczególnie podatne na działanie leków.1 w świetle wszechobecności polifarmacji u seniorów, w tej kolumnie przedstawiono wcześniej przegląd przyczyn napadów u osób starszych w odniesieniu do ryzyka zdarzeń wywołanych lekiem.2 w tym numerze, który koncentruje się na chorobach neurologicznych, zostanie przedstawiona węższa dyskusja dotycząca napadów. Zakres ten koncentruje się na konkretnych środkach związanych z napadami wywołanymi lekami. Rozpoznanie potencjalnego ryzyka i podniesienie świadomości na temat tego problemu może pomóc w opracowaniu odpowiednich schematów leczenia i powiązanych parametrów monitorowania, aby lepiej dostosować plan opieki farmaceutycznej do indywidualnego pacjenta.

termin padaczka odnosi się do rodziny różnych nawracających zaburzeń napadowych powodujących wyładowanie neuronów mózgowych, które jest nagłe, nadmierne i synchroniczne, powodując krótkotrwałe nieprawidłowe ruchy lub percepcję.Każde zaburzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) powodujące predyspozycje do nawracających napadów może być oznakowane jako padaczka.4 możliwe jest jednak wystąpienie napadu jako pojedynczego zdarzenia bez epilepsji.Napady nieepileptyczne są wywoływane przez stresor lub ostre lub przemijające zaburzenia, takie jak toksyczność leku, zakażenie OUN lub zaburzenia metaboliczne lub sercowo-naczyniowe (tabela 1). Gorączka, zwłaszcza u dzieci, może również wywoływać napady padaczkowe; drgawki gorączkowe również nie stanowią padaczki.6 im dłuższy napad, tym bardziej prawdopodobne jest, że mózg doświadczy niedokrwienia z potencjalnym zniszczeniem neuronów i uszkodzeniem mózgu.5

u osób starszych przyczyny napadów mogą być wieloczynnikowe, w tym choroby naczyń mózgowych, zaburzenia neurodegeneracyjne, infekcje OUN, zaburzenia metaboliczne, uraz głowy i nowotwory.5 brak świadomości otoczenia lub nagła i tymczasowa utrata przytomności (omdlenie) może wystąpić podczas napadu.Podczas gdy pacjent jest nieprzytomny, może dojść do utraty kontroli nad pęcherzem lub jelitami.”Oczyszczenie myśli” po odzyskaniu przytomności może zająć pacjentom znaczną ilość czasu.7

jedna grupa badaczy, Thundiyil i wsp., była zainteresowana ustaleniem, czy przyczyny i konsekwencje napadów wywołanych lekami zmieniły się w ostatniej dekadzie.W ich retrospektywnym przeglądzie porównano przyczyny niedawno zgłoszonych napadów z przyczynami stwierdzonymi w poprzednich badaniach.8 zgodnie z zapisami Kalifornijskiego systemu kontroli zatruć w 2003 r.trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe, używki i izoniazyd nadal są klasyfikowane jako najczęstsze przyczyny napadów wywołanych lekami. Spośród 386 ocenionych przypadków związanych z zatruciem lub zatruciem lekami, w których wystąpiły napady padaczkowe, główne przyczyny były następujące w kolejności częstości: bupropion, difenhydramina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, tramadol, amfetamina, izoniazyd i wenlafaksyna. U pacjentów narażonych na działanie środka pobudzającego stwierdzono statystycznie istotne zwiększone ryzyko zgonu.8 ponadto okazało się, że konsultowano się z ośrodkami kontroli zatruć w odniesieniu do trzech czynników często powodujących napady wywołane lekami: bupropionu, tramadolu i wenlafaksyny.8

Wybierz najczęstsze przyczyny napadów wywołanych lekami

nietrudno wyobrazić sobie seniorów zagrożonych napadami wywołanymi lekami, gdy lek jest stosowany w okolicznościach, które mogą zwiększyć ich ryzyko, w tym współistniejących chorób, polifarmacji, problemów z przestrzeganiem leków, błędów w podawaniu (tj. z powodu trudności ze wzrokiem, nieporozumień, demencji) i związanego z wiekiem zmniejszonego klirensu leków (e.zaburzenia czynności nerek i wątroby). Farmaceuci powinni zwrócić uwagę na te uwagi, próbując zidentyfikować, rozwiązać i zapobiec problemom związanym z lekami w tej populacji. Chociaż omawianie farmakologicznego zarządzania napadami wykracza poza zakres tego artykułu, zainteresowany czytelnik jest odsyłany do referencji 2, 5 i 6. Poniższe informacje są przeznaczone dla farmaceutów jako uzupełnienie najbardziej obecnie dostępnych wytycznych dotyczących przepisywania-w tym zaleceń dotyczących dawkowania przez nerki i wątrobę—oraz szczególnych środków ostrożności, ostrzeżeń i przeciwwskazań.

Bupropion: Bupropion, podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, obniża próg drgawkowy.Farmaceuci powinni pamiętać, że ryzyko napadów padaczkowych związanych z tym lekiem jest zależne od dawki i że pacjenci w podeszłym wieku otrzymujący bupropion mogą być narażeni na większe ryzyko kumulacji podczas długotrwałego podawania.Ryzyko wystąpienia drgawek jest zwiększone u pacjentów z: napadami padaczkowymi w wywiadzie, urazem głowy, anoreksją/bulimią, guzem OUN, ciężką marskością wątroby, nagłym przerwaniem stosowania środków uspokajających nasennych lub alkoholu oraz lekami obniżającymi próg drgawkowy (np. neuroleptykami). Zaleca się, aby w miarę możliwości klinicyści rozważyli odstawienie bupropionu przed planowym zabiegiem chirurgicznym.Ponadto lek ten może zwiększać ryzyko związane z leczeniem elektrowstrząsami.

w badaniu z 2002 r.odnotowano, że napady wywołane przez bupropion były trzecią najczęstszą przyczyną napadów wywołanych przez leki po zażyciu kokainy i odstawieniu benzodiazepin.Ponadto, zgodnie z 3-letnią, wieloośrodkową retrospektywną analizą, około 21% osób, którym przyznano celowe przedawkowanie bupropionu IR (natychmiastowe uwalnianie), miało napady padaczkowe.12 W 2007 r.Rissmiller i Campo po raz pierwszy opublikowali przypadek napadów wywołanych przez bupropion ER (o przedłużonym uwalnianiu), mimo że pacjent otrzymywał już dwa leki przeciwdrgawkowe, w tym klonazepam, lek skuteczny w zapobieganiu napadom wywołanym przez bupropion.9,13 autorzy sugerują, że podczas gdy bupropion ER (alternatywa dla bupropionu IR i SR raz na dobę ) oferuje wygodną opcję dawkowania raz na dobę, jego przedłużony okres półtrwania może spowodować, że napady będą miały bardziej przedłużony przebieg, jak w przypadku, gdy zgłaszali.Zgodnie z opublikowanymi doniesieniami, ten długo działający preparat może przedłużać objawy toksyczności neurologicznej, w tym napady padaczkowe występujące po przedawkowaniu.14 (szczegółowe informacje na temat tej sprawy znajdują się w odnośniku 9.)

zaleca się lekarzom unikanie jednoczesnego stosowania bupropionu z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO).W razie potrzeby farmaceuci powinni ostrzec pacjentów, że lek przeciwdepresyjny bupropion jest stosowany jako środek pomocniczy w schematach zaprzestania palenia tytoniu, tak aby zachować ostrożność w odniesieniu do ryzyka powielania leczenia.

difenhydramina: Wśród wielu zastosowań difenhydramina przeciwhistaminowa jest zawarta w wielu produktach OTC powszechnie stosowanych w leczeniu alergii i jako pomoc w nocnym śnie; jest również stosowany w leczeniu zespołu parkinsonizmu, a także indukowanych lekami objawów pozapiramidowych.Ze względu na silne działanie uspokajające i antycholinergiczne (np. suchość w jamie ustnej, zaparcia, niewyraźne widzenie, zaparcia w moczu, ryzyko majaczenia) zaleca się stosowanie leku u osób w podeszłym wieku, jeśli jest to możliwe, i nie można go uznać za lek przeciwhistaminowy z wyboru do długotrwałego stosowania u osób w podeszłym wieku.Difenhydraminę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i chorobami układu sercowo-naczyniowego (w tym nadciśnieniem tętniczym i tachykardią), często obserwowanymi u osób w podeszłym wieku.10 Ponadto zaleca się stosowanie difenhydraminy jako środka przeciwlękowego lub uspokajającego w placówkach opieki długoterminowej, zgodnie z wytycznymi interpretacyjnymi Centers for Medicare i Medicaid Services.10

Nine i Rund dokonali przeglądu zgonów spowodowanych monointoksykacją difenhydraminy w następujących bazach danych: 1) Literatura anglojęzyczna (PubMed) od 1946 do 2003; i 2) roczny raport Amerykańskiego Stowarzyszenia Centrów Kontroli zatruć toksyczny System Nadzoru ekspozycji od 1983 do 2002.15 dorosłych (średnio 35,6 lat; zakres 18-84 lat) i pediatrycznych (średnio 8,6 lat; zakres 1,25-17 lat) pacjentów były zaangażowane w przegląd. Naukowcy odkryli, że podczas gdy większość zgonów była wynikiem wypadku lub samobójstwa, odnotowano sześć zabójstw niemowląt.Najczęstszymi objawami zgłaszanymi we wszystkich przypadkach były zaburzenia rytmu serca, napady drgawkowe i (lub) współczulna reakcja źrenic; przekrwienie płuc było najczęstszym stwierdzeniem podczas sekcji zwłok.

Tramadol: Tramadol jest syntetycznym analogiem kodeiny klasyfikowanym jako środek przeciwbólowy działający ośrodkowo; słabo hamuje również wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny.3 Tramadol jest powszechnie przepisywany ze względu na stosunkowo niższe ryzyko uzależnienia i korzystny profil bezpieczeństwa w porównaniu z innymi środkami opioidowymi.Lek ten jest jednak związany z dwoma istotnymi działaniami niepożądanymi-drgawkami i zespołem serotoninowym (gorączka, uderzenia gorąca, obfite pocenie się, drżenia i majaczenie).Sansone i Sansone donoszą, że chociaż te dwa działania niepożądane mogą wystąpić podczas monoterapii tramadolem, są one znacznie bardziej prawdopodobne podczas niewłaściwego stosowania lub przedawkowania, jak również podczas jednoczesnego stosowania innych leków-zwłaszcza leków przeciwdepresyjnych (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych , selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny ).3,16 naukowcy sugerują, że problem ten ma wyraźne znaczenie kliniczne zarówno dla psychiatrów, jak i klinicystów podstawowej opieki zdrowotnej.

Hersh i wsp.wskazują na mniej znane i potencjalnie istotne klinicznie interakcje między lekami.Autorzy opisują potencjał SSRI do hamowania działania przeciwbólowego tramadolu i kodeiny (poprzez hamowanie ich aktywacji metabolicznej), powodującego zespół serotoninowy przy przewlekłym stosowaniu w obecności terapii tramadolem w dużych dawkach, który indukuje synergiczne działanie serotoninergiczne.

istnieje większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie >w wieku 75 lat), osłabionych lub z przewlekłymi chorobami układu oddechowego.Należy unikać stosowania tramadolu u pacjentów przyjmujących leki serotoninergiczne (takie jak inhibitory MAO, TCA, SSRI, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny/noradrenaliny, takie jak wenlafaksyna, tryptany, trazodon, lit, sibutramina, meperydyna, dekstrometorfan i ziele dziurawca zwyczajnego); rozwój zespołu serotoninowego jest związany z jednoczesnym stosowaniem.3,10

wenlafaksyna: wenlafaksyna jest silnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny; w większych dawkach jest inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny.3 podczas gdy najczęstszymi działaniami niepożądanymi są nudności, zawroty głowy, bezsenność, sedacja i zaparcia, duże dawki mogą powodować wzrost ciśnienia krwi; można zaobserwować utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi lub tachykardię.Podczas stosowania wenlafaksyny z inhibitorami MAO, SSRI/SNRI lub tryptanami mogą wystąpić ciężkie reakcje: mioklonie, obfite pocenie się, hipertermia, cechy złośliwego zespołu neuroleptycznego, drgawki i zgon. W zaburzeniach czynności nerek i wątroby zaleca się zachowanie ostrożności i dostosowanie dawki.

wnioski

Seniorzy, szczególnie ci z pewnym stopniem choroby neurologicznej, są szczególnie podatni na działanie leków. Podczas gdy przyczyny napadów u osób starszych mogą być wieloczynnikowe, wiele kwestii związanych z wiekiem może przyczynić się do ryzyka napadów wywołanych lekami w tej populacji. Farmaceuci powinni zwrócić uwagę na najczęstsze przyczyny napadów u seniorów i być w stanie zidentyfikować te leki, które stawiają Seniora na szczególne ryzyko w świetle historii choroby, stanu klinicznego i ryzyka interakcji z lekami.

1. Zmiany w mózgu. Merck Podręcznik Geriatrii. www.merck.com/mkgr/mmg/sec6/ch42/ch42a.jsp#ind06-042-2312 [dostęp 15 grudnia 2009].
2. Zagaria mnie. Przyczyny napadów u osób starszych. US Pharm. 2008;33(1):27-31.
3. Howland RD, Mycek MJ. Farmakologia. 3.ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 139-148,170-171.
4. Ferrendelli AJ, Lim HL. Padaczka u osób starszych. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, et al, eds. Zasady medycyny geriatrycznej i Gerontologii. 5.ed. 2003: 1431-1441.
5. Gidal BE, Garnett WR. Padaczka. Na: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 6.ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: 1023-1048.
6. Zaburzenia napadowe. Instrukcja Obsługi Merck. www.merck.com/mmpe/sec16/ch214/ch214a.html?qt=seizure%20disorders& alt= [Dostęp 15 Grudnia 2009]
7. Beers MH, Jones TV, Berkwits M, et al, eds. Podręcznik zdrowia & Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2004: 239,828,830.
8. Thundiyil JG, Kearney TE, Olson KR. Ewoluująca epidemiologia napadów wywołanych lekami zgłaszana do systemu centrum kontroli zatruć. J Med Toxicol. 2007;3:15-19.
9. Rissmiller DJ, Campo tj. Bupropion o przedłużonym uwalnianiu wywołał napady grand mal. J Am Osteopata Assoc. 2007;107:441-442.
10. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Poradnik Dawkowania Geriatrycznego. 14th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009.
11. Pesola GR, Avasarala J. bupropion drgawki odsetek wśród new-onset uogólnionych napadów i leków związanych z napadami przedstawiających do oddziału ratunkowego. J Emerg Med. 2002;22:235-239.
12. Spiller HA, Ramoska EA, KRENZELOK EP, et al. Przedawkowanie bupropionu: 3-letnia wieloośrodkowa retrospektywna analiza . Am J Emerg Med. 1994;12:43-45.
13. Tutka P, Mróz T, Klucha K i in. Drgawki wywołane bupropionem: przedkliniczna ocena leków przeciwpadaczkowych. Padaczka Res. 2005; 64: 13-22.
14. Jepsen F, Matthews J, Andrews FJ. Przedawkowanie bupropionu o przedłużonym uwalnianiu: ważna przyczyna przedłużonych objawów po przedawkowaniu. Emerg Med J. 2003;20:560-561.
15. 9 JS, Rund CR. Fatality from diphenhy-dramine monointoxication: a case report and review of the infant, pediatric, and adult literature. Am J Forensic Med Pathol. 2006;27:36-41.
16. Sansone RA, Sansone LA. Tramadol: napady padaczkowe, zespół serotoninowy i jednocześnie stosowane leki przeciwdepresyjne. Psychiatria (Edgmont). 2009;6:17-21.
17. Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Niepożądane interakcje leków z udziałem zwykłych leków na receptę i leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Clin Ther. 2007;29 (suppl):2477-2497.
aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się [email protected].