Streszczenie

zmiany anatomiczne nerwu krtaniowego nawracającego (RLN), takie jak rozwidlenie końcowe poza gardłem (ETB), zagrażają bezpieczeństwu operacji tarczycy. Oprócz morfologii gałęzi nerwowych, śródoperacyjna ocena ich anatomii funkcjonalnej może być przydatna do zachowania aktywności ruchowej. Ujawniliśmy 67 RLN u 36 pacjentów. Główny pień, punkt rozwidlenia i końcowe gałęzie nerwów rozszczepialnych określono makroskopowo i odsłonięto podczas operacji tarczycy. Anatomię funkcjonalną gałęzi nerwowych oceniano za pomocą śródoperacyjnego monitorowania nerwów (ionm). 46 RLN z ETB było narażonych śródoperacyjnie. Punkt bifurkacji zlokalizowano wzdłuż segmentów przedcząsteczkowych, tętniczych i postarterialnych odpowiednio w 11%, 39% i 50% rlns bifid. Aktywność ruchowa została określona we wszystkich gałęziach przednich. Anatomia czynnościowa gałęzi końcowych wykryła aktywność ruchową w 4 (8.7%) tylne gałęzie 46 bifid RLNs. Aktywność ruchowa w gałęziach tylnych tworzyła amplitudę fali na poziomie 25-69% amplitudy fali w odpowiednich gałęziach przednich. Anatomia czynnościowa bifid rlns wykazała, że przednie gałęzie zawsze zawierały włókna ruchowe, podczas gdy tylne gałęzie rzadko zawierały włókna ruchowe. Aktywność ruchowa gałęzi tylnej była słabsza niż w gałęzi przedniej. IONM może pomóc w rozróżnieniu funkcji motorycznych i czuciowych gałęzi nerwowych. Morfologia i anatomia funkcjonalna wszystkich gałęzi nerwów musi być zachowana, aby zapewnić bezpieczniejszą operację.

1. Wprowadzenie

zarówno integralność anatomiczna, jak i aktywność ruchowa nerwu krtaniowego nawracającego (RLN) muszą być zachowane podczas operacji tarczycy w celu przeprowadzenia operacji bez powikłań. RLN ma wiele odmian anatomicznych, które komplikują operację tarczycy; ponadto pełna ekspozycja szyjnej części RLN jest obowiązkowa, aby uniknąć chirurgicznego uszkodzenia jatrogennego nerwu. Pełna wiedza anatomiczna, w tym wszystkie odmiany RLN, jest wymagana do prawidłowej identyfikacji i ekspozycji. Rozwidlenie terminalne poza gardłem (ETB) nerwu jest częstą odmianą, która utrudnia rozwarstwienie gałęzi nerwowych. Średnia częstość występowania ETB wynosi około 30% i może występować obustronnie u 25% pacjentów z rozwidlonymi RLN. W wielu seriach chirurgicznych częstość występowania większych odgałęzień poza gardłem RLN wynosiła od 18% do 42%. Z drugiej strony, częstość ta była zgłaszana do 65% w seriach chirurgicznych, a nawet do 92% w badaniach anatomicznych zwłok, w tym cienkich gałęzi od RLN do sąsiednich struktur .

poza anatomią morfologiczną RLN, anatomia czynnościowa ma ogromne znaczenie dla prawidłowego działania muskulatury krtani. Integralność anatomiczna nie zawsze gwarantuje aktywność ruchową nerwu. Dlatego śródoperacyjna ocena anatomii funkcjonalnej nerwu znacząco przyczynia się do ekspozycji morfologicznie nienaruszonego RLN. Aktywność ruchowa gałęzi nerwowych może być oceniana za pomocą śródoperacyjnego monitorowania nerwów (ionm) i jest powszechnie akceptowanym dodatkiem do anatomicznej identyfikacji RLN .

w niniejszym opracowaniu zmierzaliśmy do ustalenia morfologii gałęzi końcowych w rozwidlonych RLNs i oceny ich anatomii funkcjonalnej za pomocą IONM.

2. Materiały i metody

To prospektywne badanie obejmowało 36 pacjentów z RLN z ETB. RLN zostały zidentyfikowane i odsłonięte aż do punktu wejścia krtani podczas operacji tarczycy. Końcowe odgałęzienia RLN oznaczano makroskopowo i eksponowano na całym odcinku szyjnym. Anatomię funkcjonalną gałęzi końcowych oceniano za pomocą IONM.

2.1. Technika rozwarstwienia RLN

Po mobilizacji przyśrodkowej obustronnych płatów tarczycy, RLN zidentyfikowano i wyizolowano przy użyciu konwencjonalnego podejścia bocznego. Nerw był ostrożnie wystawiony na punkt wejścia krtani. Jeśli zidentyfikowano makroskopowo i wyraźnie wytyczony ETB wzdłuż jego przebiegu szyjnego, określono lokalizację punktu rozwidlenia na szyjnej części nerwu.

2.2. Rozwidlenie końcowe RLN

nastąpiło wzdłuż jego przebiegu szyjnego przed wejściem do krtani. Podobne lub zbliżone do siebie gałęzie obserwowano makroskopowo śródoperacyjnie. Te gałęzie szyjne wchodzą oddzielnie do krtani. Lokalizacja punktu rozwidlenia na odcinku nerwu wzdłuż jego przebiegu szyjnego została sklasyfikowana zgodnie z wcześniejszą klasyfikacją chirurgiczną w następujący sposób: tętnicza, gdzie rozwidlenie występuje na lub w sąsiedztwie skrzyżowania RLN i ITA. Postarterialne, gdzie rozwidlenie występuje na dystalnym odcinku nerwu między skrzyżowaniem RLN-ITA a wejściem krtaniowym. Przedoczodołowy, w którym wczesne rozwidlenie występuje na proksymalnym segmencie nerwu przed skrzyżowaniem RLN-ITA.

2.3. Śródoperacyjny Neuromonitoring RLN

wykonaliśmy IONM w celu określenia anatomii funkcjonalnej końcowych gałęzi nerwu rozwidlonego. IONM wykonano za pomocą Monitora integralności nerwów (system NIM-Response 3.0; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Gałęzie nerwowe były stymulowane po całkowitej ekspozycji pod bezpośrednim widzeniem, co zapewniało przewodzenie pobudzającej elektryczności aż do unerwienia mięśni. IONM przeprowadzono jako czteroetapową procedurę na RLNs ze stymulacją ETB : v1: vagus nerve (VN) przed identyfikacją RLN. R1: Stymulacja RLN, gdy po raz pierwszy zidentyfikowano w rowku tchawiczo-przełykowym. R2: stymulacja głównego pnia RLN przed rozwidleniem po całkowitym rozcięciu bocznego płata tarczycy, w tym R2a, stymulacja przedniej gałęzi RLN, R2b, stymulacja tylnej gałęzi RLN. V2: stymulacja VN po całkowitym rozwarstwieniu bocznego płata tarczycy.

Wewnątrzoperacyjnie sygnał dźwiękowy aktywności elektrofizjologicznej silnika uzyskano z urządzenia podczas pomiaru i rejestracji amplitudy fali. Sygnał dźwiękowy i amplituda fali elektronicznej (w postaci µV) reprezentowały prawidłową anatomię funkcjonalną gałęzi nerwowych.

położenie punktu rozwidlenia na nerwie określono po całkowitym wystawieniu RLN. Anatomia chirurgiczna rozwidlonego RLN została ustalona na podstawie sekcji chirurgicznej, a ekspozycję szyjnego przebiegu nerwu i anatomię czynnościową oceniono metodą IONM.

3. Wyniki

w okresie trwania badania, u 36 pacjentów (31 całkowitej tyreoidektomii oraz jedna lewa i prawa hemithyroidektomia) oznaczono 46 RLN z ETB. Trzydzieści (83.3%) naszych pacjentów stanowiły kobiety. Średni wiek wynosił 51,8 lat (Przedział: 27-70 lat). ETB było obustronne w 10 z 31 przypadków całkowitej tyroidektomii. Badaliśmy morfologię i funkcję 46 RLNs z ETB (Tabela 1).

w połowie nerwów rozszczepialnych zaobserwowano położenie punktu rozszczepialnego na nerwie wzdłuż jego przebiegu szyjnego na dystalnym odcinku między skrzyżowaniem RLN-ITA a punktem wejścia krtani (Tabela 2). Po pełnej ekspozycji obserwowano punkty bifurkacji na różnych segmentach RLN wzdłuż jego szyjki macicy (Fig.1 i 2).

ryc. 1

przedpodziałowe rozwidlenie lewego RLN; wczesny podział przed skrzyżowaniem nerw-tętnica. Punkt rozwidlenia.

Rysunek 2

Postarterial bifurkation of the left RLN; late division distal to nerve-artery crossing. Punkt rozwidlenia.

anatomię czynnościową i aktywność ruchową tkanki nerwowej oceniono w 46 RLNs z ETB. Dodatni sygnał dźwiękowy aktywności ruchowej uzyskano ze wszystkich przednich gałęzi rozwidlonych RLNs. Cztery (8,7%) gałęzie tylne również wytwarzały pozytywny sygnał po stymulacji elektrofizjologicznej(Tabela 3). Moc przewodności elektrycznej gałęzi nerwowych mierzona była amplitudą fali po zastosowaniu sondy stymulatora. Aktywność ruchowa w czterech tylnych gałęziach wytwarzała amplitudy fal 25-69% amplitud fal wytwarzanych w odpowiednich przednich gałęziach RLNs(Tabela 4).

Nerve branches Case Case Case Case Anterior (µV) 967 2140 1259 1882 Posterior (µV) 244 627 571 1302 Rate 25.2% 29.3% 45.4% 69.2%

Tabela 4

amplituda fali (µV) w przednich i tylnych gałęziach z aktywność ruchowa.

4. Dyskusja

identyfikacja i ekspozycja odcinka szyjnego RLN są obowiązkowe podczas operacji tarczycy. Chirurdzy muszą zachować zarówno morfologicznie, jak i funkcjonalnie nienaruszony nerw w celu bezpiecznej tyroidektomii. Z drugiej strony, RLN ma wiele odmian anatomicznych, które zagrażają bezpieczeństwu operacji. Nieuregulowany przebieg nerwu prawego jest rzadką odmianą. RLN ma różne relacje z więzadłem jagodowym, tętnicą tarczycową dolną i guzkiem Zuckerkandla . Inną anatomiczną odmianą RLN jest ETB wzdłuż szyjki macicy przed wejściem do krtani. Częstość występowania RLN z ETB wynosi 25-45% w odsłoniętych nerwach podczas operacji tarczycy. Obustronne ETB występuje również u znacznej liczby pacjentów . IONM jest użytecznym narzędziem do oceny funkcji motorycznych nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy. Monitorowanie integralności nerwów jest ważnym dodatkiem do wizualnej identyfikacji RLN i określenia jego nienaruszonej aktywności ruchowej po zakończeniu tarczycy. Użyliśmy IONM do ustalenia anatomii czynnościowej RLNs w przednich i tylnych gałęziach nerwu z ETB.

czasami chirurg tarczycy może obserwować końcowe gałęzie RLN przed wejściem krtani. W przypadku ETB musimy oddzielnie odsłonić większe gałęzie końcowe, aby zapobiec uszkodzeniu gałęzi nerwowych. Na podstawie wcześniejszych badań możemy stwierdzić, że ETB jest powszechną odmianą anatomiczną . Lokalizacja punktu podziału ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznej identyfikacji i odsłonięcia struktur nerwowych i ochrony integralności nerwu. Oprócz częstego występowania ETBs, zmienne lokalizacje punktu rozwidlenia komplikują ekspozycję nerwu. Nasze wyniki wykazały, że rozwidlenie RLN wystąpił w różnych segmentach nerwu. Wczesny podział, przed skrzyżowaniem nerw-tętnica, zaobserwowano u 11% nerwów rozszczepialnych. Chirurdzy muszą być bardzo ostrożni podczas wystawiania RLN, aby zapobiec urazom gałęzi poza gardłem; ponadto powinni być świadomi różnych lokalizacji punktu rozwidlenia na różnych segmentach nerwowych. U większości pacjentów punkt podziału znajduje się między skrzyżowaniem ITA a tętnicą krtaniową . ETB może być potencjalną przyczyną urazu z powodu błędnej identyfikacji wizualnej, ponieważ tej zmienności nie można przewidzieć przedoperacyjnie i może być związana z wyższym wskaźnikiem uszkodzenia nerwu. Częstość występowania urazów została zgłoszona jako 5,2% i 1,6% dla nerwów rozszczepialnych i nerwów niezbiciowych, odpowiednio . Znajomość takiej zmienności pomoże wizualnie zidentyfikować RLN, a tym samym zmniejszyć częstość powikłań i zwiększyć bezpieczeństwo operacji tarczycy.

chociaż integralność morfologiczna RLN jest wymagana do nieskomplikowanego zabiegu chirurgicznego, nie zawsze zapewnia prawidłową aktywność ruchową. W przypadku bifid RLNs położenie włókien ruchowych w gałęziach nerwowych jest niezwykle ważne dla zachowania funkcji motorycznych. Na podstawie naszych wyników, aktywność ruchowa we wszystkich gałęziach przednich wykazała, że gałęzie te zapewniały unerwienia ruchowe mięśni krtani. Gałęzie przednie wszystkich rozwidlonych nerwów zawierają włókna ruchowe, zgodnie z ustaleniami z poprzednich raportów potwierdzających, że 100% gałęzi przednich to drogi aktywności ruchowej . Z drugiej strony, tylne gałęzie zawierają również włókna ruchowe i niezbyt często prowadzą stymulację ruchową do krtani. W naszym obecnym badaniu wskaźnik funkcji motorycznych w tylnych gałęziach wynosił 8,7% , podczas gdy w dwóch ostatnich publikacjach odnotowano wskaźniki 1,3% i 8%. Uważamy, że najbardziej niebezpieczną sytuacją jest błędna identyfikacja i błędna interpretacja stosunkowo większej gałęzi tylnej jako głównego pnia nerwu. W tej sytuacji największe ryzyko stanowi gałąź przednia, a nieumyślny podział włókien ruchowych może prowadzić do porażenia mięśni krtani, mimo że chirurg uważa, że nerw został zachowany. W tej sytuacji ocena funkcji motorycznej nerwu przez IONM może pomóc chirurgom w bezpiecznej identyfikacji głównego pnia i końcowych gałęzi RLN. Zarówno okresowe, jak i ciągłe monitorowanie nerwów są bezpieczną, skuteczną, skuteczną i niezawodną metodą oceny anatomii funkcjonalnej RLN jako uzupełnienie identyfikacji wizualnej, szczególnie w przypadkach zmian anatomicznych . Anatomiczne zmiany nerwu, w tym ETB, można uznać za sytuacje wysokiego ryzyka. Oprócz identyfikacji wizualnej, identyfikacja funkcjonalna nerwu za pomocą IONM może być niezwykle pomocna w ustaleniu jego anatomii morfologicznej i funkcjonalnej oraz w zapobieganiu urazom rozwidlonych RLNs.

w przypadku rozwidlenia RLN aktywność ruchową w pniu głównym należy sprawdzić przed rozwidleniem, a następnie w obu gałęziach. Porównanie amplitud fal między przednią i tylną gałęzią RLN dostarczyło użytecznych informacji na temat mocy ich przewodności. Aktywność ruchowa tylnych gałęzi miała znacznie niższe amplitudy niż odpowiadające im gałęzie przednie. Wyniki te wykazały, że gęstość włókien ruchowych w gałęziach tylnych była mniejsza niż w gałęziach przednich. Znaleźliśmy ograniczoną liczbę publikacji dotyczących porównania aktywności ruchowej między gałęziami rozwidlonych RLN . Tylne mięśnie krtani (PCA) są jedynymi porywaczami (oddechowymi) w grupie mięśni krtani, które w niektórych przypadkach otrzymują włókna motoryczne z tylnej gałęzi RLN. Mniej niż połowa mięśni PCA zawiera wszelkiego rodzaju gałęzie nerwowe z tylnego podziału . Nie można przewidzieć klinicznego odbicia uszkodzenia tylnych gałęzi z aktywnością ruchową ze względu na zmienną zawartość włókien ruchowych w tych gałęziach. Dlatego ciężkość zaburzeń wokalnych i / lub oddechowych jest również nieprzewidywalna i bez wątpienia będzie się różnić wśród takich pacjentów, a chirurg musi zachować morfologiczną i fizjologiczną integralność wszystkich gałęzi nerwowych.

częstą odmianą anatomiczną RLN jest ETB przed wejściem do krtani. Przednie gałęzie zawsze zawierają włókna ruchowe, podczas gdy tylne gałęzie rzadko zawierają włókna ruchowe. Gałąź tylna ma słabszą aktywność ruchową niż gałąź przednia. Uszkodzenie gałęzi nerwu ruchowego może w różnym stopniu upośledzać funkcje głosowe i/lub oddechowe, chociaż gęstość włókien ruchowych w uszkodzonej gałęzi tylnej może zwiększać nasilenie tego upośledzenia. Anatomia funkcjonalna nerwu rozszczepialnego ustanowiona przez IONM może pomóc w rozróżnieniu gałęzi motorycznych i czuciowych. W oparciu o lokalizację włókien ruchowych we wszystkich przednich i niektórych tylnych gałęziach należy zachować morfologię i anatomię funkcjonalną wszystkich struktur nerwowych, aby zapewnić bezpieczną i wolną od powikłań operację.

konkurencyjne interesy

autorzy oświadczają, że nie ma konkurencyjnych interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.