Udostępnij

Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, and M. Cecilia Lansang, MD, MPH

metformina poprawia kontrolę glikemii bez tendencji do powodowania przyrostu masy ciała lub hipoglikemii. Może również mieć korzyści sercowo-naczyniowe. Metformina jest niedrogim środkiem, który należy kontynuować, jeśli jest tolerowany, u tych, którzy potrzebują dodatkowych środków do kontroli glikemii. Należy go rozważyć u wszystkich dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2, z możliwymi wyjątkami wymienionymi poniżej.

a co z działaniem nerek?

ponieważ metformina jest usuwana przez nerki, wywołała ona pewne obawy dotyczące nefrotoksyczności, zwłaszcza kwasicy mleczanowej, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Jednak najnowsze wytyczne złagodziły kryteria stosowania metforminy w tej populacji pacjentów.

poprawione oznakowanie

etykietowanie metforminy,1 poprawione w 2016 r., stwierdza, co następuje:

• jeśli szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynosi poniżej 30 mL/min/1,73 m2, metformina jest przeciwwskazana
• Jeśli eGFR wynosi między 30 a 45 mL/min/1,73 m2, nie zaleca się stosowania metforminy
• Jeśli eGFR jest poniżej 30 mL/min/1,73 m2, 45 ml / min / 1,73 m2 u pacjenta przyjmującego metforminę należy ocenić ryzyko i korzyści wynikające z kontynuowania leczenia, może być konieczne dostosowanie dawki i częstsze monitorowanie czynności nerek.1

te zmiany oznakowania zostały oparte na systematycznym przeglądzie przeprowadzonym przez Inzucchi, et al. 2 stwierdzono, że metformina nie jest związana ze zwiększeniem częstości występowania kwasicy mleczanowej u pacjentów z łagodną do umiarkowanej chorobą nerek. Następnie badanie obserwacyjne opublikowane w 2018 przez Lazarus, et al. 3 wykazano, że metformina zwiększa ryzyko kwasicy tylko przy stężeniu eGFR poniżej 30 mL/min/1,73 m2 pc. Ponadto przegląd Cochrane opublikowany w 2003 r.nie wykazał ani jednego przypadku kwasicy mleczanowej w 347 badaniach z 70 490 pacjento-latami leczenia metforminą.

we wcześniejszych wytycznych stosowano stężenie kreatyniny w surowicy, z metforminą przeciwwskazaną w stężeniach 1, 5 mg/dL lub wyższych u mężczyzn i 1, 4 mg / dL u kobiet, lub z nieprawidłowym klirensem kreatyniny. ADA i AACE wykorzystują teraz eGFR5, 6 zamiast stężenia kreatyniny w surowicy do pomiaru czynności nerek, ponieważ lepiej uwzględniają takie czynniki, jak wiek, płeć, rasa i masa ciała pacjenta.

pomimo dowodów, powszechne przekonanie pacjentów jest takie, że metformina jest nefrotoksyczna i ważne jest, aby lekarze obalali ten mit podczas wizyt w klinice.

działania żołądkowo-jelitowe

niekorzystne działania żołądkowo-jelitowe metforminy, takie jak biegunka, wzdęcia, nudności i wymioty, są barierą dla jego stosowania. Rzeczywista częstość występowania biegunki jest bardzo różna w randomizowanych badaniach i badaniach obserwacyjnych, a działania żołądkowo-jelitowe są gorsze u pacjentów nieleczonych wcześniej metforminą, a także u pacjentów z przewlekłym zapaleniem żołądka lub zakażeniem Helicobacter pylori.

odkryliśmy, że rozpoczęcie stosowania metforminy w małej dawce i zwiększenie jej miareczkowania w ciągu kilku tygodni zwiększa tolerancję. Często zaczynamy pacjentów od 500 mg / dobę i zwiększamy dawkę o jedną tabletkę 500 mg co 1-2 tygodnie. Zauważyliśmy również, że nietolerancja jest bardziej prawdopodobna u pacjentów, którzy spożywają dietę o wysokiej zawartości węglowodanów, ale nie ma dowodów na poparcie tego faktu, ponieważ pacjenci w badaniach klinicznych przechodzą poradnictwo żywieniowe i dlatego częściej stosują się do diety o niskiej zawartości węglowodanów.

ponadto preparat o przedłużonym uwalnianiu jest bardziej tolerowany niż preparat o natychmiastowym uwalnianiu i ma podobną skuteczność glikemiczną. Może to być opcja leczenia pierwszego rzutu lub u pacjentów, u których występują istotne działania niepożądane związane z metforminą o natychmiastowym uwalnianiu.8 W przypadku pacjentów przyjmujących preparat o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanie go z posiłkami pomaga zmniejszyć niektóre działania żołądkowo-jelitowe, co należy podkreślać przy każdej wizycie.

wreszcie, ograniczamy dawkę metforminy do 2000 mg/dobę, a nie 2550 mg/dobę dozwolone na etykietach. Garber i wsp. 9 stwierdzili, że niższa dawka nadal zapewnia maksymalną skuteczność kliniczną.

inne ostrzeżenia

należy unikać stosowania metforminy u pacjentów z ostrą lub niestabilną niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.

należy go również unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, zgodnie z etykietą. W praktyce pozostaje to jednak kontrowersyjne. Zhang i wsp. 10 wykazali, że kontynuacja leczenia metforminą u pacjentów z cukrzycą i marskością wątroby zmniejsza ryzyko śmiertelności o 57% w porównaniu z pacjentami przyjmującymi metforminę.

przy każdej wizycie należy podkreślić wagę diety i stylu życia. Wing i wsp. 11 wykazali, że ograniczenie kalorii niezależnie od utraty wagi jest korzystne dla kontroli glikemii i wrażliwości na insulinę u otyłych pacjentów z cukrzycą.

1. Glucophage (chlorowodorek metforminy) i Glucophage XR (o przedłużonym uwalnianiu) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl. pdf. Dostęp 5 grudnia 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformina u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą nerek: przegląd systematyczny. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu a, Shin JI i in. Związek stosowania metforminy z ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej w zakresie czynności nerek: badanie kohortowe prowadzone we Wspólnocie. JAMA Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. ryzyko śmiertelnej i niezakończonej kwasicy mleczanowej podczas stosowania metforminy w cukrzycy typu 2. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. Farmakologiczne podejścia do leczenia glikemicznego: standardy opieki medycznej w cukrzycy-2018. Opieka Diabetologiczna. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Oświadczenie konsensusowe Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych i American College of Endocrinology w sprawie kompleksowego algorytmu zarządzania cukrzycą typu 2-podsumowanie 2018. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes s, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. częstość występowania kwasicy mleczanowej u pacjentów z cukrzycą typu 2 z lub bez niewydolności nerek leczonych metforminą: retrospektywne badanie kohortowe. Opieka Diabetologiczna. 2014;37(8):2291-2295.
8. American College of Radiology (ACR). Instrukcja obsługi środków kontrastowych. Wersja 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Dostęp 5 grudnia 2018.
9. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Skuteczność metforminy w cukrzycy typu II: wyniki podwójnie ślepej próby, kontrolowanej placebo, badania zależności dawki od odpowiedzi. Am J Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Kontynuacja stosowania metforminy po rozpoznaniu marskości wątroby znacząco poprawia przeżywalność pacjentów z cukrzycą. Hepatologia. 2014;60(6):2008-2016.
11. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Ograniczenie kaloryczne per se jest istotnym czynnikiem w poprawie kontroli glikemii i wrażliwości na insulinę podczas utraty wagi u otyłych pacjentów z NIDDM. Opieka Diabetologiczna. 1994;17(1):30-36.