odczucia związane z drapaniem

ból i swędzenie mają bardzo różne wzorce reakcji behawioralnych. Ból wywołuje odruch odstawienia, który prowadzi do cofnięcia, a zatem jest reakcją próbującą chronić zagrożoną część ciała. Swędzenie tworzy odruch zarysowania, który przyciąga jeden do dotkniętego miejsca skóry (2). Postawiono hipotezę, że motywacyjne aspekty drapania obejmują przednie obszary mózgu nagrody i podejmowania decyzji. Aspekty te mogą zatem przyczynić się do kompulsywnego charakteru swędzenie i drapanie (2). Jasne jest zatem, że swędzenie nie jest Głębokie na skórę.

Niemielinizowane włókna nerwowe na swędzenie i ból pochodzą ze skóry; jednak informacje o nich są przekazywane centralnie w dwóch różnych systemach, które używają tego samego pęczka nerwów obwodowych i przewodu spinothalamicznego (3). To zaskakujące, następnie, że nikt nie zgłosił na swędzenie jako objaw neuropatii. W tym wydaniu Diabetes Care, Yamaoka et al. (4) zgłoś swędzenie trzonu jako objaw neuropatii cukrzycowej. Przeprowadzono badanie na dużą skalę z udziałem 2656 pacjentów ambulatoryjnych z cukrzycą i 499 pacjentów bez cukrzycy. Częstość występowania świądu okrywowego nieznanego pochodzenia (tpuo) u pacjentów z cukrzycą była znacząco wyższa niż u pacjentów bez cukrzycy dopasowanych do wieku (11,3 vs 2,9%; P = 0,0001). Częstość występowania innych postaci świądu nie różniła się w obu grupach. Wielokrotna Analiza regresji logistycznej wykazała, że nieprawidłowe odczucia i głębokie ścięgna są czynnikami ryzyka TPUO niezależnymi od wieku, płci, czasu trwania cukrzycy i A1C. Tylko TPUO związane z obiektywnymi miarami neuropatii; pozostałe pięć kategorii swędzenia, takich jak świąd głowy i szyi nieznanego pochodzenia, świąd nóg nieznanego pochodzenia, świąd spowodowany zapaleniem skóry i świąd spowodowany stopą sportowca, nie odnosiło się do obecności lub braku neuropatii. Co ważniejsze, stwierdzono, że TPUO koreluje z objawami neuropatii, utratą głębokich odruchów ścięgnistych i niedociśnieniem ortostatycznym. Autorzy spekulują, że jest to zatem dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, ale nie ma miar przepływu krwi w skórze (5), sudorymetrii ani funkcji małych włókien nerwowych (6,7,8), które mogłyby ugruntować te spekulacje. Autorzy postulują ponadto, że świąd może być spowodowany zwiększoną liczbą komórek tucznych i zawartością histaminy, co odnotowano w Doświadczalnej suchej skórze myszy (9). Drugą możliwością jest to, że uszkodzenie czuciowego włókna C przez polineuropatię ddiabetyczną powoduje świąd bezpośrednio. Uważa się, że powierzchowny ból skóry jest spowodowany nieprawidłowym wypalaniem włókien nerwowych bólowych u pacjentów z polineuropatią cukrzycową (10). Podobnie, nieprawidłowe wypalanie włókien nerwowych świądu może wywoływać TPUO. W rzeczywistości obserwowano przerost włókna C w naskórku w zapaleniu skóry z silnym świądem (11). Niezmielone włókno C, które przenosi świąd, jest podobnym włóknem do nerwu współczulnego kończącego się w skórze. Tak więc znaczący związek między tpuo a nietolerancją ortostatyczną wydaje się rozsądny. Oba z dwóch czynników etiologicznych, sucha skóra z powodu niedoczynności sudomotorycznej i bezpośredniego uszkodzenia włókien nerwowych przez polineuropatię cukrzycową, mogą być zaangażowane w TPUO. Aby poznać dokładną etiologię TPUO, biopsja skóry i barwienie włókien nerwowych przeciwciałem 9.5 genu antybałkowego u pacjentów z tpuo może pomóc (12). Z punktu widzenia mechanistycznych aspektów swędzenia, raport ten ledwo drapie powierzchnię swędzenia; w dalszej perspektywie będziemy badać dalej niż głęboko. Swędzenie może pochodzić z obwodowego układu nerwowego (skórnego lub neuropatycznego) lub z ośrodkowego układu nerwowego (neuropatycznego, neurogennego lub psychogennego) (13).

świąd skóry/świąd skóry

świąd skóry jest uważany za świąd i może być wywołany przez różne bodźce, w tym stymulację mechaniczną, chemiczną, termiczną i elektryczną. Głównymi neuronami aferentnymi odpowiedzialnymi za świąd wywołany histaminą są niemielinizowane włókna C. Istnieją dwie główne klasy nocyceptorów ludzkich włókien C: nocyceptory reagujące mechanicznie i nocyceptory niewrażliwe mechanicznie. W badaniach wykazano, że nocyceptory reagujące na Mechano reagują głównie na ból, podczas gdy receptory niewrażliwe na mechano reagują głównie na świąd wywołany przez histaminę. Mechanicznie wywołany świąd bez reakcji pochodnej nie obejmuje histaminy; w związku z tym możliwe jest, że świądowe włókna nerwowe mają różne klasy włókien (2).

receptory swędzenia znajdują się tylko w naskórku i warstwach przejściowych naskórka/skóry. Pojedyncze spicules swędzenie proszku (Mucuna pruriens) powodują maksymalną czułość po wstrzyknięciu do warstwy podstawowej komórki lub najbardziej wewnętrznej warstwy naskórka. Chirurgiczne usunięcie tych warstw skóry usuwa zdolność pacjenta do postrzegania swędzenie. Swędzenie nigdy nie jest odczuwalne w mięśniach, stawach lub narządach wewnętrznych, co pokazuje, że tkanka głęboka nie zawiera urządzenia sygnalizującego swędzenie (14).

wrażliwość na bodźce świądowe nie jest równomiernie rozłożona na skórze i ma losowy rozkład plamek o gęstości podobnej do gęstości bólu. Te same substancje, które wywołują swędzenie po wstrzyknięciu wewnątrzskórnym (wstrzyknięcie w skórę) wywołują tylko ból po wstrzyknięciu podskórnym (pod skórą). Swędzenie jest łatwo usuwane w obszarach skóry leczonych kapsaicyną pobudzającą nocyceptor, ale pozostaje niezmienione w obszarach skóry, które były niewrażliwe na dotyk przez wstępną obróbkę saponinami, środkiem przeciwzapalnym. Chociaż eksperymentalnie indukowany swędzenie może być nadal postrzegane pod całkowitym blokiem przewodzenia włókien A, jest znacznie zmniejszona. Ogólnie rzecz biorąc, uczucie świądu jest pośredniczone przez nocyceptory a-δ i C znajdujące się w najwyższej warstwie skóry (15).

badanie percepcji poza–skórnej

świąd neuropatyczny może powstać w dowolnym punkcie szlaku aferentnego w wyniku uszkodzenia układu nerwowego, w tym chorób lub zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym lub obwodowym układzie nerwowym (14). Przykłady neuropathic swędzenie w Pochodzenie są notalgia paresthetica, brachioradial świąd, guzy mózgu, stwardnienie rozsiane, neuropatia obwodowa, i podrażnienie nerwów (16).

neurogenny

świąd neurogenny, który jest swędzeniem wywołanym centralnie, ale bez uszkodzeń nerwowych, jest często związany ze zwiększoną akumulacją endogennych opioidów i prawdopodobnie syntetycznych opioidów (14).

psychogenne

swędzenie jest również związane z niektórymi objawami zaburzeń psychicznych, takich jak omamy dotykowe, urojenia parazytozy lub zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (jak w nerwicy nerwicowej związanej z OCD) (14). Tak więc przypisanie swędzenie neuropatii obwodowej wymaga starannego wykluczenia centralnej przyczynowości.

interakcje między świądem a bólem: ból hamuje swędzenie

przeciw podrażnieniom często stosowano w celu zmniejszenia percepcji bólu. Jest często stosowany klinicznie, np. zastosowanie kapsaicyny, która indukuje ból tylko w celu odczulenia i złagodzenia go. Wydaje się jednak, że uczucie swędzenia może być zmniejszone przez wiele bolesnych odczuć. Ward i in. (17) zgłoszono wpływ szkodliwych i nietoksycznych bodźców przeciwnych, takich jak ciepło, wibracje fizyczne lub stymulacja chemiczna na skórę, badano u zdrowych osób dorosłych po eksperymentalnym wywołaniu swędzenia (przezskórna jonoforeza histaminy) i bólu (z miejscowym olejem musztardowym) w skórze. Odkryli, że gdy wywołali nietoksyczne bodźce przeciwne, zmniejszenie bólu i swędzenia trwało tylko do 20 s. jednak gdy wywołali szkodliwe bodźce przeciwne, przez dłuższy czas było znaczne zahamowanie swędzenia, ale nie hamowało bólu. Ponadto stwierdzono, że krótkie szkodliwe bodźce tworzyły stan przeciwświądowy przez ponad 30 minut. Odkrycia te pokazują, że swędzenie nie jest podprogową formą bólu i że szkodliwy przeciwstymulus może działać poprzez centralny mechanizm zamiast obwodowego (17). Tak więc szkodliwe ciepło i drapanie mają hamujący wpływ na swędzenie (18), ale należy to wykazać w polineuropatii cukrzycowej.

mediatory swędzenia

istnieje długi okres prodromalny polineuropatii cukrzycowej, w którym występuje podwyższony poziom cytokin zapalnych (5). Mediatory zapalne, takie jak bradykinina, serotonina (5-HT) i prostaglandyny, które są uwalniane podczas bolesnego lub świądowego stanu zapalnego, nie tylko aktywują świąd, ale także powodują ostre uczulenie nocyceptorów. Ponadto ekspresja czynników wzrostu nerwów (NGFs) może powodować zmiany strukturalne w nocyceptorach, takie jak kiełkowanie. NGF jest bogate w tkankę uszkodzoną lub stan zapalny. Zwiększona aktywność NGF występuje również w atopowym zapaleniu skóry, dziedzicznej i niezakłóconej chorobie skóry z przewlekłym zapaleniem (19). Wiadomo, że NGF reguluje neuropeptydy, zwłaszcza substancję P. Stwierdzono, że substancja P odgrywa ważną rolę w wywoływaniu bólu. Substancja P może przyczyniać się do swędzenia poprzez zwiększenie uczulenia neuronów i może wpływać na uwalnianie komórek tucznych, które zawierają wiele granulek bogatych w histaminę, podczas długotrwałej interakcji (2). U osób z cukrzycą występuje niedobór NGF i odpowiedź na substancję P jest upośledzona; ponownie dziwi się, że świąd okrojony występuje w polineuropatii cukrzycowej.

Centralne uczulenie

szkodliwe wejście do rdzenia kręgowego jest znane z wytwarzania centralnego uczulenia, które składa się z allodynii, przesady bólu i punktowej hiperalgezji, która jest ekstremalną wrażliwością na ból. Mogą wystąpić dwa rodzaje hiperalgezji mechanicznej: 1) dotyk, który jest zwykle bezbolesny w nieuszkodzonym otoczeniu skaleczenia lub rozdarcia, może wywołać bolesne odczucia (dotyk wywołany hiperalgezą) i 2) lekko bolesna stymulacja nakłucia szpilką jest postrzegana jako bardziej bolesna wokół skupionego obszaru zapalenia (punktowa hiperalgezja). Hiperalgezja wywołana dotykiem wymaga ciągłego wypalania pierwotnych nocyceptorów aferentnych, a punktowa hiperalgezja nie wymaga ciągłego wypalania, co oznacza, że może utrzymywać się przez wiele godzin po urazie i może być silniejsza niż normalnie doświadczana. Ponadto stwierdzono, że u pacjentów z bólem neuropatycznym jonoforeza histaminowa powodowała uczucie palącego bólu, a nie swędzenia, co wywoływało się u zdrowych pacjentów. Pokazuje to, że w przewlekłym bólu występuje nadwrażliwość kręgosłupa na włókno C (2). Być może uszkodzenie włókna C w neuropatii małych włókien (5) rozpędza centralny mechanizm świądu powodujący swędzenie.

Tak więc, chociaż świąd okrywowy mógł zwrócić uwagę na możliwy związek z polineuropatią cukrzycową, jest to tylko zarysowanie powierzchni złożonej zależności między świądem a centralną i obwodową funkcją nerwu somatycznego i autonomicznego. Prowokacyjny artykuł w tym wydaniu Diabetes Care powinien prowadzić do ciekawego zbadania złożoności i głębokości swędzenia oraz dostarczyć nowych wglądów w związek między obwodowym i centralnym przetwarzaniem funkcji poznawczych w cukrzycy.