leczenie wspomagane artroskopowo odwróconej zmiany Hill-Sachs: opis nowej techniki z zastosowaniem Cerament
Streszczenie
cel. Złamania udarowe przedniego aspektu głowy kości ramiennej, odwrócona zmiana Hill-Sachs, są powszechne w tylnym zwichnięciu barku. Przedstawiamy nową technikę leczenia tych zmian artroskopowo-wspomaganą za pomocą substytutu kości. Metody. Zgłaszamy przypadek 45-letniego mężczyzny z odwróconą zmianą Hill-Sachs po zwichnięciu barku tylnego. Początkowo artroskopia glenohumeral jest wykonywana w celu zaradzenia współistniejącym urazom śródstawowym. Kierując się drutem k, wprowadzono kaniulowany sizer w celu zmniejszenia złamania pod wizualizacją artroskopową. W celu zmniejszenia dotkniętej części głowy kości ramiennej wada podkorowa została wypełniona wstrzykiwanym substytutem kości (Cerament), aby zapobiec wtórnemu zwichnięciu. Wyniki. Prześwietlenie po 6 miesiącach od zabiegu indeksowania dokumentuje kostną przebudowę substytutu kości. W tym czasie pacjent był bezbolesny (VAS 0) i zadowolony z wyniku (stała ocena: 78, Rand-36 ocena: 84, Rowe ocena: 81) Z dobrym ROM. Wnioski. Podsumowując, możliwa jest wspomagana artroskopowo rekonstrukcja odwróconych zmian Hill-Sachsa z substytutem kości do wstrzykiwań i może zapewnić pacjentom wszystkie korzyści wynikające z rekonstrukcji anatomicznej przy zmniejszonym ryzyku związanym z operacją otwartą.
1. Wprowadzenie
urazowe zwichnięcie tylnej części stawu ramienno-łopatkowego stanowi rzadki uraz. Często może pozostać niezauważony ze względu na brak prawidłowej projekcji rentgenowskiej lub brak wyraźnej prezentacji objawów klinicznych, które zwykle składają się z bólu i niemożności wykonania pełnego uniesienia i rotacji zewnętrznej . Zwichnięcie barku tylnego może spowodować wrażenie złamania przedniego aspektu głowy kości ramiennej, tzw. zmiany odwrotnej Hill-Sachs, które odnotowano u do 86% pacjentów po pierwszym zwichnięciu tylnym. Zmiany te mogą powodować istotne objawy kliniczne i mogą zwiększać ryzyko nawracającej niestabilności. Przyczyny zwichnięć barku tylnego są zwykle ciężkie traumatyczne zdarzenia lub nagłe gwałtowne wewnętrzne skurcze mięśni rotacyjnych (na przykład, podczas drgawek). Leczenie zależy od wielkości wady i opisano różne techniki chirurgiczne. Różni się od leczenia zachowawczego do opcji chirurgicznych, takich jak przeszczep kostny, transfer ścięgien subscapularis i artroplastyka . Większość z tych technik są inwazyjne i wymagają rozległego podejścia chirurgicznego do barku. Przedstawiamy przypadek 45-letniego mężczyzny z cofniętą zmianą Hill-Sachs spowodowaną napadem drgawkowym z zwichnięciem barku tylnego. Opisujemy minimalnie inwazyjną technikę wspomaganą artroskopowo w celu usunięcia zmiany odwrotnej Hill-Sachs z augmentacją cementu kostnego (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt / Niemcy).
2. Opis przypadku
45-letni mężczyzna doznał tylnego zwichnięcia lewego ramienia po drgawkach podczas gry w piłkę nożną. Nie miał żadnych wcześniejszych urazów ani objawów dotyczących barku. Zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa wykazały, że staw stał się w dyslokacji grzbietowej z obecnością odwróconej wady Hill-Sachsa wpływającej na 30% powierzchni stawowej (ryc. 1). Na tle literatury podjęto decyzję o podejściu chirurgicznym .
(a)
(b)
(a)
(b)
2.1. Technika chirurgiczna
pacjent został umieszczony w fotelu plażowym z wzmacniaczem obrazu prostopadłym do osi pacjenta od strony przeciwnej, aby umożliwić artroskopię i zdjęcia radiologiczne jednocześnie. W znieczuleniu ogólnym wykonano zamkniętą redukcję stawu ramienno-łopatkowego i umieszczono standardowe portale artroskopowe. Na przednio-przyśrodkowej głowie kości ramiennej wizualizowano odwróconą zmianę Hill-Sachs (ryc. 4(A)); wyniki były zgodne z przedoperacyjnymi zdjęciami rentgenowskimi i tomografią komputerową (ryc. 1). Nie znaleziono więcej urazów w obszarze przedniego ramienia z nienaruszonym ścięgnem podbrzusza, ścięgnem brachii bicepsa i nienaruszonym obrąbkiem. Poprzez podejście boczne przewód k został umieszczony w centralnej defektie zmiany Hill-Sachs (ryc. 2); pomocne może być poprowadzenie przewodu K za pomocą prowadnicy piszczelowej stosowanej w chirurgii więzadła krzyżowego (Arthrex, USA). W celu zmniejszenia złamania pod artroskopową wizualizacją (ryc. 3), przy pomocy drutu k wprowadzono kaniulowany sizer (średnica 8 mm, BioMatrix CRD instruments, Arthrex). W celu utrwalenia wewnętrznego wadę podkorową wypełniono iniekcyjnym substytutem kości (Cerament), aby zapobiec wtórnemu zwichnięciu. Po stwardnieniu substytutu kości rekonstrukcję głowy kości ramiennej udokumentowano artroskopią (ryc. 4 (b)). Rany były zamknięte, a Portale pokryte sterylnymi opatrunkami.
(a)
(b)
(a)
(b)
zdjęcie rentgenowskie i tomografia komputerowa barku dwa dni po zabiegu indeksowania wykazały nienaruszoną artykulację glenohumeral z odtworzoną głową kości ramiennej i wadą podkorową wypełnioną Ceramentem (ryc. 5(A) i 5(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
ramię było usztywnione w neutralnej rotacji przez 2 tygodnie po operacji i rozpoczęto łatwą fizjoterapię funkcjonalną.
2.2. Wyniki
zdjęcie rentgenowskie po 6 miesiącach od wykonania procedury indeksu dokumentuje kostną przebudowę substytutu kości (ryc. 6). W tym czasie pacjent był bezbolesny (VAS 0) i zadowolony z wyniku (stała ocena: 78, Rand-36 ocena: 84, Rowe ocena: 81) Z dobrym ROM z uprowadzeniem 90° i uniesieniem 110° (ryc. 7 (a) i 7(b)).
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
3. Dyskusja
zwichnięcie barku tylnego jest niezbyt częstym urazem o częstości występowania 1,1 na 100 000 rocznie; wiele z tych urazów jest pominiętych w momencie początkowej prezentacji . Jeśli chodzi o leczenie odwróconej zmiany Hill-Sachsa, w literaturze istnieje zgoda, że wczesne leczenie i rekonstrukcja anatomiczna wady skutkują lepszym wynikiem niż opóźnione operacje chirurgiczne lub procedury nieanatomiczne . W przeszłości opisano wiele różnych procedur w leczeniu wady spowodowanej złamaniem uderzeniowym kości ramiennej: przesunięcie ścięgna podskapularnego do wady, przesunięcie guzowatości i ścięgna, autologiczne przeszczepienie kości i naprawa torebek, OSTEOTOMIA rotacyjna proksymalnej kości ramiennej, wypełnienie wad za pomocą śrub i materiału osteoprzewodowego, rekonstrukcja przeszczepu alogenicznego i artroplastyka barku . Większość z tych technik są otwarte procedury chirurgiczne. W przedstawionym przypadku zastosowano minimalnie inwazyjne podejście wspomagane artroskopowo w celu usunięcia zmian odwróconych Hill-Sachs. Takie podejście umożliwia stosowanie mniejszych nacięć przy zmniejszonym ryzyku. W porównaniu z operacją otwartą, opisana technika artroskopowa może oferować następujące korzyści: (i)minimalny uraz tkanek miękkich, (ii)minimalna utrata krwi, (iii)pełna kontrola barku i leczenie współistniejących urazów śródstawowych.Artroskopowe podejście wspomagane daje chirurgom możliwość leczenia współistniejących patologii wewnątrzstawowych, które w przeciwnym razie mogłyby zostać pominięte. W poprzedniej serii 86% zwichnięć barku tylnego było związanych z urazowymi zmianami wewnątrzstawowymi . Nie jesteśmy świadomi żadnych badań, które donosiły o rewizjach po nieudanej naprawie odwrotnej zmiany Hill-Sachs-lesion z powodu przeoczonej patologii śródstawowej. Jednak uporczywy ból barku po udanej procedurze indeksowania może być związany z towarzyszącymi urazami .
artroskopia zapewnia bezpośrednią wizualizację odcisku głowy kości ramiennej i może pozwolić na większą dokładność w redukcji powierzchni stawowej, co prowadzi do lepszych wyników klinicznych w porównaniu do procedur otwartych. Poza tym zmniejsza się potrzeba stosowania fluoroskopii i czasu rentgenowskiego; z naszego doświadczenia wynika, że wystarczy jednorazowa fluoroskopia pod koniec operacji.
jak opisał McLaughlin, zakres zmian ramiennych głowy związanych z zwichnięciem barku tylnego może mieć wpływ na wybór leczenia . Zmiany obejmujące mniej niż 20% powierzchni stawowej wydają się dobrze radzić sobie z leczeniem nieoperacyjnym. Pierwsza opcja terapeutyczna dla wrażeń osteochondralnych między 25 a 40% jest nadal otwarta do dyskusji; jest to wybór chirurga do przeprowadzenia otwartej redukcji i osteosyntezy lub protezy. Całkowita-lub hemiartroplastyka jest uważana za niezbędną w przypadku zmian wyższych niż 40% .
w przedstawionym przypadku wada została podwyższona artroskopowo; podniesienie wady okazało się sukcesem klinicznym i radiograficznym w przywracaniu prawidłowej anatomii powierzchni stawu u pacjentów cierpiących na zmianę Hill-Sachs . Rekonstrukcja głowy kości ramiennej przez uniesienie chrząstki przygnębionej i podchrzęstnego podścielenia z ramiennym przeszczepem kości została opisana przez kilku autorów. Zaletą naszej techniki z użyciem Ceramitu jest dwojaki: z jednej strony nie ma chorobowości miejsca dawcy, a z drugiej strony można ją wykonać artroskopowo.
istnieją ograniczenia, które należy uznać i rozwiązać w odniesieniu do niniejszego badania. Jedno ograniczenie dotyczy zakresu, w jakim wyniki mogą być uogólnione poza badanym przypadkiem. Innym ograniczeniem jest brak grupy kontrolnej. Ograniczenia te mogą być jednak postrzegane jako owocne drogi dla przyszłych badań w ramach tego samego tematu.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
Leave a Reply