postęp choroby Freiberga jest zmienny w zależności od przebiegu i ciężkości choroby. Podczas gdy niektóre zmiany w stadium I, II i III mogą ustąpić samoistnie, pacjenci, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, a pacjenci ze zmianami w stadium IV i v mogą wymagać operacji. Smillie uważał, że możliwe jest przywrócenie zgodności stawów we wczesnych zmianach (etapy I-III) za pomocą operacji.

w przeszłości zalecano kilka opcji chirurgicznych. Proste Oczyszczanie i luźne usuwanie ciała zostały pierwotnie opisane przez Freiberga. Inne opisane procedury, w tym różne osteotomie, uniesienie głowy śródstopia z depresyjnym przeszczepem kostnym, dekompresja rdzenia, wycięcie głowy śródstopia, skrócenie śródstopia, paliczka bliższego hemiphalangektomia, całkowita artroplastyka małych stawów i różne kombinacje powyższych, zostały wdrożone.

nie ma konsensusu co do tego, który zabieg chirurgiczny jest najbardziej odpowiedni dla pacjentów z objawową chorobą Freiberga. Wspólne dla wszystkich tych procedur jest celem zmniejszenia bólu i przywrócenia funkcji stawów. Jednak większość badań obejmowała niewielką liczbę pacjentów i nie zostały rozwarstwione ze względu na wiek lub stadium choroby, co utrudnia wyciągnięcie wniosków na temat potencjalnej skuteczności tych procedur. Względna rzadkość stanu utrudnia przeprowadzenie analiz prospektywnych.

Helal i Gibb zaproponowali jeden schemat leczenia choroby Freiberga. Zaproponowano przeszczepienie i podniesienie zapadniętej powierzchni stawowej u pacjentów z i lub II stadium choroby. W przypadku zmian w późniejszym stadium (stadia III-V) sugerowano dostosowanie leczenia do objawów pacjenta. Zalecono stosowanie osteotomii w leczeniu pacjentów z uciskowym bólem śródstopia i stosowanie endoprotezy zastępczej w leczeniu pacjentów cierpiących na artretyczne objawy bólu z ruchem stawów.

chociaż zalecenia te mogą stanowić wytyczne, ważne jest, aby uznać, że obecnie nie ma zgody, która procedura działa najlepiej dla wszystkich pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli leczenie zachowawcze nie powiedzie się, należy najpierw rozważyć najmniej destrukcyjne i inwazyjne procedury u pacjentów we wczesnym stadium choroby, przy czym bardziej inwazyjne procedury zmiany stawów zarezerwowane są dla zaawansowanych przypadków lub dla pacjentów, u których zawiodły inne formy leczenia.

Oczyszczanie

oryginalna monografia Freiberga donosiła, że u dwóch z sześciu pacjentów uzyskano dobre wyniki oczyszczania. W raporcie stwierdzono jedynie, że u tych dwóch pacjentów stwierdzono zaawansowaną chorobę na podstawie obecności luźnych ciał. Kolejni autorzy opowiadali się również za prostym oczyszczeniem jako skutecznym leczeniem choroby Freiberga. Nie zgłaszano jednak stopnia zaawansowania zmian, a także szczegółowej oceny wyników, co utrudnia formułowanie zaleceń na podstawie aktualnie dostępnych danych.

Erdil i wsp.opisali 14 pacjentów z zaawansowanym stadium choroby drugiego śródstopia; stwierdzili, że oczyszczenie stawów i przebudowa głowy śródstopia są bezpieczne, proste i skuteczne w łagodzeniu objawów.

proste oczyszczanie można łączyć z innymi procedurami. Hoskinson opisał 12 pacjentów leczonych różnymi zabiegami chirurgicznymi, w tym wycięciem głowy śródstopia (n=4), hemiphalangektomią (N=4) i oczyszczeniem z wycięciem luźnego ciała (n=4). Uważał, że najlepsze wyniki uzyskuje się po prostym oczyszczeniu, ale ostrzegał przed wyciąganiem wniosków z tak ograniczonej liczby.

przeszczep kostny

w celu przywrócenia zgodności stawów, Smillie opisał procedurę, w której zastosowano rakotwórczy przeszczep kostny w celu podniesienia przygnębionej powierzchni stawowej śródstopia. Technika polegała na stworzeniu szczeliny w trzonie śródstopia, przez którą można wiercić kość sklerotyczną. Powierzchnia stawowa śródstopia została następnie podniesiona i wsparta przeszczepem kostnym. Autorzy zalecali tę procedurę dla zmian I, II Lub III stopnia, w których występuje nienaruszona płat chrząstki.

w 1987 roku Helal i Gibb opisali 25 pacjentów z chorobą Freiberga; 11 z tych pacjentów było leczonych modyfikacją pierwotnej procedury Smilliego. Autorzy stwierdzili, że u ośmiu pacjentów stan kliniczny i radiologiczny jest prawidłowy po 3-8 latach od zabiegu chirurgicznego. Trzech pacjentów wykazało rozszerzone głowy śródstopia radiologicznie, a dwóch z trzech zgłaszało ból podczas biegania lub noszenia butów na wysokim obcasie.

OSTEOTOMIA

opisano kilka różnych osteotomii. Wspólnym celem wszystkich osteotomii jest przekierowanie obciążenia stawu śródstopia (MTP) z dala od uszkodzonego obszaru powierzchni stawowej. Dwie podstawowe procedury to OSTEOTOMIA KLINOWA zamykająca grzbiet i OSTEOTOMIA skracająca.

OSTEOTOMIA klina zamykającego grzbiet

Gauthier i Elbaz jako pierwsi opisali osteotomię klina zamykającego grzbiet w leczeniu choroby Freiberga. Zgłosili wyniki 53 pacjentów leczonych osteotomią zgięcia grzbietowego szyi śródstopia. Jak opisano, OSTEOTOMIA klina zamykającego grzbiet przeorientowała nienaruszoną chrząstkę na powierzchni podeszwy, aby połączyć się z podstawą paliczka proksymalnego. Autorzy przedstawili stabilne wyniki bez powikłań. W 35 Z 53 przypadków pooperacyjny łuk ruchu wynosił średnio 80°.

Al-Ashhab i wsp., w serii 10 pacjentów, wykazali, że OSTEOTOMIA zgięcia grzbietowego głowy śródstopia była prostym zabiegiem, który był w stanie uzyskać dobre wyniki w stadium IV i v choroby.

Chao i wsp.przedstawili wyniki 13 pacjentów ze wszystkimi stadiami choroby Freiberga, którzy byli leczeni osteotomią klina zamykającego grzbiet w połączeniu z synowektomią i oczyszczeniem. U wszystkich pacjentów stosowano tymczasowe mocowanie przewodami Kirschnera (K-wires). Wszyscy pacjenci mieli wizyty kontrolne średnio po 40 miesiącach.

wyniki, ocenione przez American Orthopaedic Foot and Ankle Society (aofas) lesser toe metatarsophalangeal-interphalangeal scale, były następujące : czterech pacjentów zgłosiło doskonałe wyniki, siedem dobrych wyników i dwa słabe lub uczciwe wyniki. Skracanie śródstopia wynosiło średnio 2,1 mm, a pasywny ROM zmniejszał się średnio o 15° zgięcia i 8° wyprostu. U jednego pacjenta, który przeszedł 3 mm skrócenia, wystąpił ból śródstopia transferowego.

Kinnard i Lirette zgłaszali przypadki 15 pacjentów leczonych osteotomią zgięcia grzbietowego, w tym kilku pacjentów z zaawansowanym stadium choroby. Zgłosili całkowitą ulgę w bólu, a tylko trzech pacjentów doświadczyło łagodnego dyskomfortu podczas aktywności sportowej. Utrata wyprostu średnio 10°, a utrata zgięcia średnio 15°. Skracanie śródstopia średnio 2.5 mm, bez przypadków śródstopia transferowego. Nie odnotowano większych powikłań.

skrócenie osteotomii

inną osteotomią opisaną w leczeniu choroby Freiberga jest skrócenie osteotomii. Podstawą zastosowania osteotomii skracającej jest obserwacja, że w przypadku jej zastosowania drugi śródstopie często jest najdłuższym z śródstopia. Kilku autorów uważa, że wiąże się to z powtarzającymi się urazami śródstopia i nieprawidłowym obciążeniem. Przy skróceniu zmniejsza się przeciążenie śródstopia, podobnie jak objawy.

Smith i wsp. opisali skracającą osteotomię, w której śródstopie zostało skrócone o około 4 mm.spośród 16 pacjentów leczonych w swojej serii, 15 miało całkowite złagodzenie bólu; jednak siedmiu z 16 pacjentów doświadczyło sztywności zaangażowanego promienia, a czterech pacjentów nie było w stanie umieścić palca płasko podczas stania. Pięciu pacjentów oceniło swój wynik jako doskonały, dziewięciu stwierdziło, że są bardzo zadowoleni z wyniku, jeden był z niego zadowolony, a jeden niezadowolony z wyniku.

wystąpiły dwie drobne komplikacje, z jedną zatoką wymagającą ponownej eksplacji i jedną awarią sprzętu występującą pomimo połączenia. Zalety cytowane przez autorów obejmowały łatwość zabiegu, uniknięcie uszkodzenia głowy śródstopia i pozorną przebudowę powierzchni stawowej, co w większości przypadków widać radiologicznie.

endoprotezoplastyka

resekcja endoprotezoplastyka

resekcja endoprotezoplastyka, choć zalecana w przeszłości, wypadła z łask w początkowym leczeniu choroby Freiberga. Opisano techniki otwarte i artroskopowe. Dwie z opisanych metod to resekcja podstawy paliczka proksymalnego lub głowy śródstopia. Resekcja może być połączona z tkanki miękkiej interposition artroplastyka lub nawet syndaktylizacja palców, lub może być wykonywana bez tych innych procedur.

Hoskinson poinformował o ośmiu pacjentach leczonych resekcją artroplastyki, zarówno hemiphalangektomii, jak i resekcji głowy śródstopia, i stwierdził, że tylko trzy miały zadowalający wynik, z resztkowymi objawami i deformacją ograniczającą pozostałych pięciu.

resekcja artroplastyka jest zabiegiem z natury destrukcyjnym. Dzięki tym procedurom kilku autorów wyraziło obawy dotyczące rozwoju zmian transferowych w wyniku uczynienia uszkodzonego śródstopia niekompetentnym. Dodatkowo, potencjalne powikłania z każdej z technik resekcji obejmują postępujące koślawość palucha i nadmierne skracanie.

całkowita artroplastyka małych stawów

całkowita artroplastyka małych stawów przy użyciu silikonowej protezy została również opisana w leczeniu choroby Freiberga. Potencjalne powikłania są podobne do tych resekcji stawu; inne potencjalne problemy, nieodłączne same implanty, obejmują zapalenie błony maziowej, zakażenie, i zwichnięcie.

kilka implantów jest dostępnych na rynku. Większość z tych implantów pierwotnie zostały opracowane do użytku w dłoni. Potencjalne korzyści nad resekcji artroplastyki obejmują utrzymanie długości, poprawa wspólnego ruchu, i lepszy rozkład masy ciała, jeśli kłykciny są zachowane. Nowsze implanty specyficzne dla MTP mogą okazać się lepsze niż poprzednie implanty, ale brakuje danych długoterminowych.

inne opcje wymiany stawu, w tym hemiartroplastyka tytanu i całkowita ceramiczna plastyka stawu, zostały zbadane w ostatnich latach w przypadku zmian na wysokim etapie. Podobnie jak implanty silikonowe, te nowsze urządzenia prezentują możliwe powikłania, w tym poluzowanie implantu, erozję kości, infekcję i sztywny, pływający palec u nogi.

interposition arthroplasty

w wyniku braku spójnych wyników zarówno resekcji, jak i plastyki stawów małych, odnotowano pewne zainteresowanie interposition arthroplasty. Niestety, ta procedura również przyniosła mieszane, niewiarygodne wyniki.

inne procedury

Freiberg i Freiberg opisały dekompresję rdzenia w leczeniu zmian we wczesnym stadium. W ich procedurze Głowica śródstopia jest wiercona wielokrotnie za pomocą045-w. Drut Kirschnera (K-wire), z zadowalającymi wynikami (nieco analogiczne do wiercenia w przypadku Osteochondritis dissecans).

Maresca i wsp. opisali artroskopowe odwierty u pacjenta z obustronną chorobą II stopnia, z potwierdzeniem odbudowy powierzchni stawu i zadowalającymi wynikami po 2 latach. Chociaż takie wyniki są zachęcające, uzasadnione jest dalsze badanie potencjalnej przydatności takich procedur.

Miyamoto i wsp.wykonali przeszczep wtyczki osteochondralnej w późnym stadium choroby Freiberga u czterech pacjentek (średni wiek, 12 lat); wtyczka osteochondralna została pobrana z nie obciążającego miejsca górnego kłykcia bocznego kości udowej kolana ipsilateralnego.

w tym badaniu średnia ocena AOFAS poprawiła się z 70,8 punktu przedoperacyjnego do 97,5 punktu pooperacyjnego. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) po 6 miesiącach od zabiegu wykazało kostno–chrzęstno-podchrzęstny interfejs kostny, ale gojenie wtyczki zostało potwierdzone po 12 miesiącach od zabiegu u wszystkich pacjentów. Po 12 miesiącach od operacji u dwóch pacjentów uzyskano prawidłowy wynik oceny International chrząstki naprawczej Towarzystwa naprawy chrząstki, a u dwóch prawie prawidłowy wynik.