badanie układu wzrokowego może być trudną umiejętnością dla studentów medycyny do opanowania, ale jest to zadanie, które jest często testowane w badaniach. Jest to drugi z dwuczęściowej serii artykułów, które razem mają na celu poprawę zrozumienia poszczególnych elementów egzaminu wzrokowego, a następnie dostarczenie struktury, która łączy je ze sobą w sposób metodyczny.

poprzedni artykuł koncentrował się na trzech pierwszych aspektach badania: ostrości wzroku, polach widzenia i ruchach gałek ocznych. Ten artykuł skupi się na pozostałych elementach: zakwaterowaniu, uczniach, fundoskopii i dodatkowych testach.

Noclegi

(nerw czaszkowy III)

badanie odruchu noclegowego wynika z ruchów gałek ocznych. Poproś pacjenta, aby skupiał się na czubku palca wskazującego i powoli przesuwał go w jego kierunku, celując w czubek nosa. Musisz obserwować ich źrenice, aby upewnić się, że widzisz je zwężające się, gdy palec się zbliża.

źrenice

(nerwy czaszkowe II i III)

kolejnym etapem badania układu wzrokowego są źrenice. Jeśli jeszcze nie skomentowałeś ich rozmiaru i kształtu, możesz to zrobić teraz. W tej części łatwiej jest opuścić krzesło i przykucnąć / stanąć tylko po jednej stronie pacjenta z latarką do długopisu w ręku.

poproś pacjenta, aby spojrzał do przodu w określonym punkcie, który mu podasz, np. hak karniszowy lub róg drzwi. Wyjaśnij, że będziesz świecić swoim małym światłem w każdym z ich oczu dwa razy po kolei, i że powinni nadal patrzeć w przyszłość w swoim punkcie podczas tego testu.

„najważniejsze jest zapewnienie pacjentowi komfortu i odprężenia.”

zbliżając się np. z lewej strony pacjenta, skieruj światło raz do lewego oka. Kiedy to robisz, musisz patrzeć na lewe oko i upewnić się, że źrenica zwęża się w odpowiedzi na światło. Następnie ponownie skieruj światło na lewe oko, ale tym razem musisz spojrzeć na prawe oko i upewnić się, że źrenica po prawej również zwęża się, gdy świecisz światłem na lewą źrenicę. Pierwsze światło to sprawdzanie odruchu bezpośredniego, czyli reakcji źrenicy bezpośrednio dotkniętej wiązką światła. Drugie światło sprawdza odruch konsensualny, czyli reakcję prawego oka, gdy świeci się światłem do lewego oka. U normalnego pacjenta oczy będą współpracować tak, że oba reagują jednakowo na źródło światła, nawet jeśli tylko jedno z oczu jest na nie wystawione.

ludzie klasycznie uważają, że jest to trudny temat do uchwycenia, ale jeśli go złamiesz i uporasz się z nim, test może być bardzo przydatny w sytuacjach klinicznych.

rozważ następujące scenariusze:

1. świecisz światłem w prawe oko. Prawe oko zwęża się, ale lewe nie. Wiemy, że prawe oko nie ma problemu z czuciem, ponieważ widzieliśmy, jak reaguje na bodziec, a to również mówi nam, że prawe oko ma normalne reakcje motoryczne. Dlatego możemy wydedukować, że istnieje problem ze szlakiem motorycznym w lewym oku, ponieważ nie zareagował na bodziec.
2. świecisz światłem w prawe oko. Obie źrenice zwężają się. Świecisz światłem w lewe oko i nie zwężasz się. Oznacza to, że wada jest czuciowa w lewym oku, ponieważ już wiesz z reakcji na światło świecące w prawym oku, że drogi motoryczne do każdego oka działają.

ostatnim testem dla uczniów jest poszukiwanie względnej wady źrenicowej (RAPD), przy użyciu testu światła wahadłowego. Aby to zrobić, świecisz teraz swoim światłem na każde oko po kolei poruszając się tam iz powrotem między nimi. To podkreśla, jeśli występuje problem z jednym z oczu, który nie jest wystarczająco oczywisty, aby można go było wychwycić na bezpośrednich i zgodnych testach odruchowych. Koncepcja polega na tym, że jeśli świeci się jedno po drugim w obu oczach u normalnej osoby, źrenice będą zwężać się jednakowo do obu źródeł światła, dzięki bezpośrednim i zgodnym ścieżkom odruchowym.

patologiczna odpowiedź, której szukamy w tym teście, polega na tym, że po przeniesieniu światła z jednego oka do drugiego, źrenice wydają się rozszerzać, gdy światło świeci w chorym oku. Dzieje się tak dlatego, że bezpośredni odruch w chorym oku jest zakłócony w jakiś sposób, powodując, że źródło światła należy określić jako słabsze niż świeciło w dobrym oku. Źrenice nadal zwężają się, ale w mniejszym stopniu, tak że po przesunięciu światła z jednego oka do drugiego, źrenice wydają się rozszerzać. Zastosujmy tę teorię w praktyce: pacjent z zapaleniem nerwu wzrokowego na prawym oku przechodzi test światła wahadłowego. Kiedy świecisz światłem w lewym oku, oba oczy zwężają się. Po przesunięciu światła do prawego oka obie źrenice wydają się rozszerzać, a następnie po przesunięciu światła z powrotem do lewego oka źrenice ponownie się zwężają. W tym przykładzie defekt w prawym oku oznacza, że bezpośredni odruch jest utrudniony, tak że w porównaniu do światła postrzeganego przez lewe oko, źródło prawego oka wydaje się gorsze, a zatem źrenice nie zwężają się tak bardzo.

jest to skomplikowany test do opanowania, ale spróbuj skupić się na podstawowych zasadach i miejmy nadzieję, że z praktyką stanie się jaśniejszy.

Fundoskopia

(nerw czaszkowy II)

w tym momencie prawie ukończyłeś badanie układu wzrokowego z daleka, od tyłu oka. DNA DNA jest ostatnim krokiem. Jeśli zostaniesz poproszony o zbadanie wszystkich nerwów czaszkowych, ta część badania jest często przekazywana, aby zaoszczędzić czas. Jednak może pochodzić jako stacja sama w sobie i jest to bardzo przydatna umiejętność jako młodszy lekarz, jak również w późniejszym życiu, jeśli chcesz pracować w ostrej medycynie lub ogólnej praktyce.

Jeśli jesteś naciskany na czas, upewnij się, że chcesz zakończyć badanie, wizualizując dna oka za pomocą bezpośredniego oftalmoskopu. W tym momencie egzaminator może powiedzieć, że nie jest to konieczne i możesz odetchnąć z ulgą.

Jeśli zostaniesz poproszony o kontynuowanie, kluczowym punktem jest zapewnienie pacjentowi komfortu i odprężenia. Umieść je na krześle w przestrzeni, która pozwala na dużo miejsca, aby stać po obu stronach. Wyjaśnij pacjentowi, że użyjesz światła, aby spojrzeć w tył oka. Poproś pacjenta, aby skupić się na określonym punkcie w odległości (szyna kurtyny lub rogu drzwi z wcześniej). Poproś, aby nadal koncentrowali się na tym punkcie, nawet jeśli staniesz na drodze.

miło jest ostrzec pacjenta, że będziesz musiał zbliżyć się do jego twarzy, aby móc zobaczyć wnętrze bardzo małych źrenic z tyłu oka i zapewnić go, że położysz rękę na czole, aby nie musieli się martwić o pukanie głów. Jako uprzejmość i aby pokazać egzaminatorowi, że myślisz o komforcie pacjenta, powinieneś ostrzec pacjenta, że jasne światło może powodować dyskomfort, a jeśli w dowolnym momencie poczują, że potrzebują odpoczynku od światła, powinni dać Ci znać. Na koniec upewnij się, że pacjent jest szczęśliwy, że możesz przyciemnić / wyłączyć światła, aby uzyskać lepszy widok oka za pomocą latarki.

w większości sytuacji egzaminacyjnych pacjent będzie miał już rozszerzone źrenice przez egzaminatora, lub czasami rozszerzenie nie będzie możliwe. Tak czy inaczej, warto wspomnieć badaczowi, że najlepiej rozszerzyć oczy kroplami mydriatycznymi, np. tropikamidem, jeśli pacjent nie miał wcześniej żadnych działań niepożądanych i nie był narażony na ryzyko jaskry z ostrym zamknięciem kąta. Aby naprawdę pokazać, że myślisz, powinieneś zapytać pacjenta, w jaki sposób planuje on podróż do domu po badaniu, ponieważ nie będzie dla niego bezpieczne prowadzenie samochodu przez wiele godzin po rozszerzeniu źrenic.

pamiętaj

tropikamid otwiera oko

gdy pacjent jest gotowy włącz oftalmoskop i stań około metra od pacjenta, pod kątem 45 stopni od niego. Jeśli zaczynasz od prawego oka, trzymaj oftalmoskop w prawej ręce i spójrz przez niego prawym okiem na prawe oko.

pamiętaj

prawy prawy prawy i lewy lewy lewy

pierwszą rzeczą, której szukasz, jest czerwona poświata nad okiem pacjenta. To się nazywa Czerwony odruch. Oznacza to odbicie Źródła światła z tyłu siatkówki pacjenta o czerwonym kolorze. Jeśli istnieje patologia, która utrudnia podróż Źródła światła przez oko, wtedy czerwony odruch zostanie zmniejszony lub nieobecny. Najczęstszą przyczyną tego jest zaćma.

Po ustaleniu czerwony odruch powoli przesuń się w kierunku pacjenta. Kiedy jesteś wystarczająco blisko, połóż lewą rękę na czole pacjenta, aby zapobiec zderzeniu głów. Powoli zbliżaj się do oka, utrzymując kąt 45 stopni, aż będziesz na tyle blisko, że zobaczysz siatkówkę. Poruszając się pod tym kątem należy skupić się bezpośrednio na nerw wzrokowy.

Jeśli zauważysz nerw wzrokowy, powinieneś skomentować „trzy Cs”: kolor, kontur i rozmiar miseczki:

kolor: zdrowy dysk wzrokowy powinien być koloru różowego. Jeśli dysk wydaje się blady, możesz martwić się patologią, taką jak zapalenie nerwu wzrokowego lub jaskra.

Kontur: powinieneś skomentować zarys płyty, który powinien być gładki i dobrze zdefiniowany. Jeśli krawędzie są niewyraźne lub niewyraźne, może to wskazywać na obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (obrzęk głowy nerwu wzrokowego).

Rozmiar miseczki: Głowa nerwu wzrokowego może być uważana za przypominającą pączka: ma zewnętrzną krawędź (zwaną tarczką) otaczającą wewnętrzny pierścień (miseczkę). Powinieneś skomentować stosunek cup:disc, co oznacza rozmiar kubka wewnętrznego w stosunku do dysku zewnętrznego. Można to po prostu uznać za pączek, a tym samym wielkość otworu w środku w stosunku do pączka wokół krawędzi. Idealny stosunek filiżanki do krążka wynosi 0,3, co oznacza, że otwór w środku pączka stanowi trzy dziesiąte części całego pączka. Im większy kubek w środku staje się w stosunku do Dysku, tym mniej zdrowy nerw wzrokowy. U osób cierpiących na jaskrę następuje stopniowy wzrost współczynnika cup: disc.

jeśli początkowo nie można znaleźć dysku, ale można zobaczyć niektóre naczynia krwionośne, mogą one pomóc w zlokalizowaniu dysku. Jeśli weźmiemy pod uwagę tył oka jak drzewo, a głowa nerwu wzrokowego jest pieniem drzewa, naczynia krwionośne rozłożone na siatkówce z nerwu wzrokowego jak gałęzie na drzewie. Jest to przydatne, ponieważ jeśli wyśledzisz statki z powrotem do ich głównych gałęzi, w końcu dotrzesz do dysku.

po przyjrzeniu się główce nerwu wzrokowego ważne jest zbadanie reszty siatkówki. Można skomentować same naczynia i czy wykazują one objawy retinopatii proliferacyjnej (wzrost nowych, kruchych, krętych naczyń w odpowiedzi na niedokrwienie), ucisk żylny (objaw nadciśnienia) lub skrzepy. Pacjent może zauważyć krwotoki do siatkówki lub objawy retinopatii cukrzycowej (plamki naścienne bawełny). Ważne jest, aby sprawdzić wszystkie cztery ćwiartki siatkówki w sposób metodyczny, aby upewnić się, że obszary nie są pominięte. Kiedy udasz się na peryferie, możesz poprosić pacjenta, aby spojrzał w górę, w dół, w lewo i w prawo, aby pomóc ci zobaczyć nieco dalej. Zwróć uwagę na ślady oparzeń po terapii laserowej na krawędzi siatkówki, co może wskazywać na leczenie retinopatii proliferacyjnej.

w końcowej części badania dna oka należy ocenić plamkę żółtą. Należy poprosić pacjenta, aby teraz spojrzeć bezpośrednio na światło, ponieważ to umieszcza plamkę żółtą w bezpośrednim widoku oftalmoskopu. Ważne jest, aby pozostawić tę część do końca, ponieważ jest to niewygodne dla pacjenta i pozostawi je tymczasowo oślepione po tym, co prawdopodobnie nie będzie w stanie łatwo się skupić. Plamka żółta może mieć wpływ na zmiany związane z wiekiem, znane jako zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem. Występuje w dwóch formach: mokrej i suchej. Typ suchy związany jest z drusen – mlecznobiałymi osadami na plamce żółtej. Typ mokry oznacza wyciek płynu i krwi z nowych delikatnych naczyń krwionośnych, które tworzą się poniżej plamki żółtej.

pamiętaj

1. Oftalmoskopia jest trudną umiejętnością praktyczną, z którą studenci medycyny notorycznie borykają się. Tak naprawdę nie ma innego sposobu na opanowanie go niż ćwiczenie jak najwięcej.

2. to może być bardzo kuszące, aby sfabrykować to, co widzisz, kiedy w rzeczywistości nic nie widać. Staraj się pamiętać, jeśli to zrobisz, że Twoje światło może oddać Cię egzaminatorowi, ponieważ mogą zobaczyć, gdzie świeci. Jeśli widzą, że świeci na nosie pacjenta, podczas gdy pięknie opisujesz szczegóły dysku optycznego pacjenta, prawdopodobnie nie będą pod wrażeniem.

3. jeśli naprawdę masz problemy z zobaczeniem czegokolwiek, a czas ucieka, podziękuj pacjentowi i przestań je badać. Wyjaśnij egzaminatorowi, że niestety masz problemy z wizualizacją dna oka tego pacjenta, ale najlepiej, jeśli chcesz zbadać… i porozmawiaj z nimi przez wszystkie powyższe.

dodatkowe badania

istnieją dwa dodatkowe obszary badania układu wzrokowego, które można uwzględnić lub wymienić. Pierwszym z nich jest badanie widzenia barw, które ma na celu identyfikację pacjentów cierpiących na różne formy ślepoty barw. Powszechnym narzędziem do badania widzenia barwnego w praktyce klinicznej jest test Ishihary, który składa się z broszury, w której każda strona ma numer umieszczony na kolorowym tle. Poproś pacjenta o odwrócenie każdej strony i podanie numeru, który widzi na środku. Wykres Ishihara może nie być dostarczony w badaniu, w którym to przypadku można o nim wspomnieć zaraz po zbadaniu ostrości wzroku lub na końcu, gdy mówisz o dodatkowych rzeczach, które chcesz zrobić, jeśli czas i zasoby były dostępne.

drugim obszarem, o którym warto wspomnieć podczas badania układu wzrokowego, jest badanie wrażliwości na kontrast. Czułość kontrastu to zdolność rozróżniania ciemności i światła. Narzędziem stosowanym w praktyce okulistycznej jest najczęściej Wykres wrażliwości kontrastowej Pelli Robson. Jest to podobne w wyglądzie do wykresu Snellena, z wyjątkiem wszystkich liter są tej samej wielkości i różnią się kontrastem, więc litery na górze są ciemne, a te na dole są jasne. Badanie to może być włączone, jeśli pacjenci skarżą się na upadki, zwłaszcza w warunkach słabego oświetlenia, lub jeśli mają trudności z widzeniem podczas jazdy w nocy. Słaby wynik w badaniu wrażliwości kontrastowej może wskazywać na podstawową patologię siatkówki, chorobę zaćmy lub jaskrę.

wniosek

badanie układu wzrokowego ma wiele elementów i może być trudne do zapamiętania i przetestowania w sposób płynny, szczególnie w sytuacjach wysokiego ciśnienia, takich jak egzaminy szkolne. Ten artykuł był drugim z dwuczęściowej serii i wyjaśniał badanie zakwaterowania, uczniów, fundoskopii i dodatkowych testów. Mamy nadzieję, że studenci medycyny i młodsi lekarze czytający ten dwuczęściowy artykuł zyskali lepsze zrozumienie poszczególnych elementów badania układu wzrokowego i sposobu ich grupowania w celu utworzenia ustrukturyzowanego podejścia.

Oświadczenie o konkurencyjnych interesach: brak deklaracji.