nowotwory jajnika u kobiet w wieku 20+, których powierzchnia odpowiada względnej częstości występowania i kolor reprezentujący względny wskaźnik przeżycia pięcioletniego. W prawym dolnym rogu znajduje się gruczolakorak graniczny.

leczenie chirurgiczne bota zależy od wieku pacjenta, jego życzeń rozrodczych, etapu diagnozy oraz obecności lub braku inwazyjnych implantów.

klasyfikacja stopnia FIGO jest uważana za największy czynnik prognostyczny nawrotu i przeżycia bota, podobnie jak w rakach inwazyjnych, ale w przeciwieństwie do nich ogólny wskaźnik przeżycia jest większy. Opublikowane badania wykazały, że wskaźnik przeżycia 97-99% po pięciu latach, gdy zdiagnozowano go w stadium I, który spadł do 70-95% po dziesięciu latach z powodu późnych nawrotów; i 65-87% w etapach II I III po pięciu latach.

inscenizacja chirurgiczna opiera się na ustaleniach operacyjnych i polega na przeprowadzeniu wszystkich procedur zgodnie ze znormalizowanymi przewodnikami klinicznymi opisanymi poniżej, w pierwszej lub drugiej operacji, jeśli jest to wymagane, chociaż istnieje wiele kontrowersji wokół sekundy, ponieważ wydaje się, że nie wpływa ona na przeżycie pacjenta. Operacja zostanie uznana za „niekompletną” w przypadkach, w których nie przeprowadzono wszystkich zabiegów, z wyjątkiem przypadków, w których ochrona płodności była problemem, w którym to przypadku wykonano wszystkie zabiegi z wyjątkiem histerektomii i jednostronnej adnexektomii.

Tabela 1. Czynniki złego rokowania botów.

• etapy FIGO (II-III-IV)
• Bot śluzowy
• implanty inwazyjne
• wzór brodawkowaty
• Chirurgia niekompletna
• Mikroinwazja
• Chirurgia zachowawcza
• rak Śródchłonny
• wiek>40 lat
• nawrót pozajelitowy

nieoptymalny stopień zaawansowania u pacjentów z botem ma złe rokowanie (tabela 1), ponieważ bez głębokiej eksploracji otrzewnej mogą występować inwazyjne implanty otrzewnowe. Znaczenie prawidłowej inscenizacji chirurgicznej polega na potrzebie zmiany w leczeniu chirurgicznym i pooperacyjnym leczeniu uzupełniającym, jeśli występuje dodatkowa patologia. Teoretycznie, długoterminowe przeżycie byłoby zmniejszone u pacjentów z nieoptymalnym stadium zaawansowania z inwazyjnymi implantami, chociaż dane nie wydają się być statystycznie istotne w literaturze, prawdopodobnie ze względu na dobre ogólne rokowanie BOT i małą liczbę przypadków każdej serii. Ponadto nieoptymalna inscenizacja jest uważana za predyktor nawrotu, ponieważ kobiety z niekompletną operacją mają wyższy wskaźnik nawrotów, nawet podwójny.

pomimo faktu, że tylko 15% guzów jednostronnych jest związanych z przedłużeniem otrzewnej, w porównaniu z 56% W przypadku operacji obustronnych i przy operacjach radykalnych i konserwatywnych jako celach, wydaje się, że najbardziej sensownym sposobem byłoby przeprowadzenie pełnej inscenizacji chirurgicznej. Jednak nadal jest to temat do dyskusji. Operacja ta byłaby wykonywana jako wstępna operacja po uzyskaniu śródoperacyjnej diagnozy bota lub w drugiej operacji, jeśli diagnoza została opóźniona po przypadkowym odkryciu śródoperacyjnym, na przykład. Należy pamiętać, że analiza śródoperacyjna z użyciem świeżo mrożonych próbek ma tendencję do diagnozowania BOT jako nowotworów łagodnych w 25-30% przypadków, a raków jako BOT w 20-30% przypadków.

radykalne zabiegi chirurgiczne

u kobiet po menopauzie oraz u tych, które spełniły swoje życzenia rozrodcze, zostaną przeprowadzone następujące standardowe zabiegi: dokładna eksploracja jamy brzusznej, obustronna resekcja jajników i jajników, całkowita histerektomia, inframesocolic omentectomy, płukanie otrzewnej w celu uzyskania próbek do cytologii, resekcja makroskopowo podejrzanych zmian i wielokrotne biopsje otrzewnej (w tym omentum, seroza jelitowa, krezka, miednica i otrzewna brzuszna), chociaż praktyka ta jest nieużywana ze względu na niską czułość i widoczny brak użyteczności randomizowanych biopsji, w których nie występują podejrzane zmiany.

ponadto w przypadkach śluzówki wykonuje się wyrostek robaczkowy w celu wykluczenia przerzutów do jajnika, których źródłem jest pierwotny rak wyrostka robaczkowego.

Tabela 1. Czynniki złego rokowania botów.

limfadenektomia miednicy i paraaorty nie jest uważana za konieczną, ponieważ zaangażowanie węzłów chłonnych nie zmniejsza przeżywalności, a resekcja tych węzłów nie zwiększa jej. Zajęcie limfatyczne, pomimo braku wartości prognostycznej w BOT, jest obszarem związanym z nawrotem lub progresją do raka, ale jest to wyjątkowe i dlatego uzasadnione zachorowalnością związaną z systematyczną limfadenektomią w inscenizacji.

należy pamiętać, że u kobiet w wieku poniżej 40 lat diagnoza ma korzystniejsze rokowanie ze względnym wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 99% po pięciu latach. Niemniej jednak diagnoza pogarsza się po osiągnięciu wieku 70 lat, gdy pięcioletni wskaźnik przeżycia spada do 85%, prawdopodobnie w związku z większą współistniejącą chorobą związaną z operacją i okresem pooperacyjnym.

Chirurgia Zachowawczaedytuj

dla kobiet w wieku poniżej 40 lat, które nie ukończyły ciąży, można zastosować leczenie zachowawcze, jeśli pacjentki są w I stadium (bez implantów otrzewnowych); należy jednak poinformować, że takie leczenie może zmniejszyć ich płodność (wcześniejszy wskaźnik niepłodności wynosi od 10 do 35%) Z powodu utraty tkanki jajnikowej i zrostów miednicy. Najgorszym czynnikiem prognostycznym nawrotu jest operacja niekompletna, z częstością nawrotów 10-20% w przeciwieństwie do 5% po radykalnej operacji, chociaż liczby te zależą od zastosowanej techniki.

w tych przypadkach można zastosować usunięcie jajowodu, jednostronną resekcję jajowodu lub cystektomię, której towarzyszy, podobnie jak w przypadku radykalnego zabiegu chirurgicznego, badanie jamy, omentektomię, płukanie otrzewnej, resekcję podejrzanych zmian, wielokrotne biopsje otrzewnej i adnexektomię w robotach śluzowych. Rutynowa biopsja przeciwległego jajnika nie jest uważana za konieczną, chyba że nieprawidłowość pojawi się makroskopowo, ponieważ zwiększa ryzyko zrostów pooperacyjnych, a mimo to nie ma wielkiej wartości diagnostycznej, ponieważ może nie wytworzyć próbki guza, jak również ma miejsce w przypadku wielu biopsji otrzewnowych.

w odniesieniu do adnexektomii należy pamiętać, że procedura ta wydaje się zwiększać ryzyko nawrotu po stronie przeciwnej. Ponadto cystektomię, która powoduje zwiększone ryzyko nawrotu w jajniku po stronie ipsilateralnej (31%), należy przeprowadzać tylko u kobiet z guzami obustronnymi, z tylko jednym jajnikiem, lub u tych pacjentów, którzy są bardzo młodzi, tak aby utrata dużej masy tkanki jajnika mogła później negatywnie wpłynąć na ich płodność (chociaż ostatnie badania wykazały doskonałe wyniki płodności u pacjentów leczonych jednostronną resekcją jajnika). Zwiększona częstość nawrotów po cystektomii może być spowodowana: śródoperacyjne pęknięcie torbieli, obecność wieloogniskowego bota lub marginesy guza po cystektomii. Większość z tych nawrotów jest typu borderline, więc nie wpływają one na globalne wskaźniki przeżycia.

wiele dyskusji na temat tego, czy operacja zachowawcza, w szczególności cystektomia, wykonywana z laparoskopią, może prowadzić do wyższych częstości nawrotów w porównaniu z laparotomią, ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia torbieli (14,9% w porównaniu do 7,7%), niekompletną inscenizację, rozpowszechnianie komórkowe i zwiększone blizny trokar. Mimo to większość badań przeprowadzono retrospektywnie, dzięki czemu jeśli laparoskopia jest wykonywana przez przeszkolonego specjalistę, zapewnia takie korzyści, jak mniejsza zachorowalność i mniej zrostów pooperacyjnych, a także mniejszy ból i krótszy pobyt w szpitalu.

w przypadku botów śluzowych cystektomia nie jest zalecana w celu zachowania płodności ze względu na wysokie ryzyko nawrotu raka (według niektórych badań do 13% w wieku dziesięciu lat, w porównaniu z 2% w wieku dziesięciu lat w przypadku botów surowiczych, jeśli nie są one związane z inwazyjnymi implantami). Ponadto możliwość współistnienia łagodnych, granicznych i inwazyjnych obszarów nowotworowych została opisana w botach śluzowych, zwłaszcza typu jelitowego, co oznacza, że należy je dokładnie zbadać, biorąc pod uwagę ich dużą objętość w niektórych przypadkach, a leczeniem z wyboru będzie salpingo-jajowód. Z tych powodów śluzowate boty są globalnie związane z wyższym wskaźnikiem śmiertelności. Jeśli przeżycie jest analizowane zgodnie z typem histologicznym, najgorsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z Śluzowatymi botami, przy ogólnym współczynniku przeżycia po dziesięciu latach wynoszącym około 94%, w przeciwieństwie do 96% dla surowiczych botów.

dla kobiet w wieku poniżej 40 lat, które pragną mieć dzieci i przebywać z botem w stadium II i III (z implantami otrzewnowymi), technika chirurgiczna będzie się różnić w zależności od inwazyjności implantów:

• implanty nieinwazyjne są łagodne, tak aby chirurgia zachowawcza mogła być bezpiecznie stosowana tak długo, jak zostanie przeprowadzona całkowita resekcja implantów otrzewnowych.
• implanty inwazyjne: obecność implantów inwazyjnych jest uważana za drugi najważniejszy czynnik złego rokowania, chociaż większość z tych implantów pozostaje stabilna lub zanika po usunięciu guza pierwotnego. W przypadku pacjentów z inwazyjnymi implantami preferowana jest radykalna operacja z całkowitym przekrojem implantów.

według wcześniejszych badań, u kobiet bez inwazyjnych implantów przeżywalność wynosi 95% w wieku 10 lat, ponieważ choroba postępuje tylko w 2% przypadków. Jednak u pacjentów z inwazyjnymi implantami współczynnik przeżycia po dziesięciu latach spada do 60-70%, a progresja choroby do nowotworu inwazyjnego występuje w 30% przypadków. Ryzyko nawrotu poważnych botów zależy również od inwazyjności implantów, przy 11% W przypadku implantów nieinwazyjnych i wzroście do 45% W przypadku implantów inwazyjnych po 15 latach. Nawrót z przekształceniem w raka może wystąpić nawet w 77% przypadków, co prowadzi do podwyższonej śmiertelności.

trwa debata nad możliwością zakończenia operacji u pacjentów po raz pierwszy leczonych chirurgicznie zachowawczo, poprzez resekcję resztek jajnika po stronie ipsilateralnej i jajnika po stronie przeciwnej, gdy tylko ci pacjenci spełnią swoje pragnienia rozrodcze. Histerektomia wydaje się niepotrzebna u tych kobiet, ponieważ nie zaobserwowano nawrotów surowiczych guzów macicy. Leczenie to będzie wskazane tylko u pacjentów z botami o wysokim ryzyku nawrotu (implanty inwazyjne, mikroinwazja, wzorce mikropapilarne lub rak wewnątrzcukrzycowy). Możliwe jest oczekiwanie na nawrót, a następnie przeprowadzenie radykalnej operacji, ponieważ warunki te nie wpływają na przeżycie, prawdopodobnie dlatego, że większość występuje w oszczędzonym jajniku i może być z powodzeniem operowana. Istnieje jednak również możliwość przeprowadzenia radykalnej operacji wcześniej ze względu na psychologiczny wpływ wywołany oczekiwaniem na nawrót choroby, nawet ryzykując nawrót w postaci nowotworu inwazyjnego.

operacja po rekurencji

Tabela 2. Czynniki, które sugerują wyższy wskaźnik nawrotów inwazyjnych.

• BOT surowiczy z inwazyjnymi implantami
• BOT surowiczy z mikroinwazją zrębową
• Bot surowiczy z mikropapilarnym wzorem
• Bot Śluzowcowy z rakiem śródnabłonkowym
• Bot Śluzowcowy po cystektomii
• zajęcie otrzewnej po operacji

istnieją dwa rodzaje leczenia chirurgicznego (Tabela 2). ipsilateralny jajnik:

• konserwatywny: należy spełnić wszystkie poniższe wymagania: kobiety< 40 lat, które chcą zachować płodność, które są zaangażowane w wyczerpujące badania kontrolne i które nie mają inwazyjnych implantów.
• radykalne: w przypadkach, które przedstawiają niektóre z następujących: pacjenci> 40 lat, ich pragnienia rozrodcze zakończone, byłoby trudno stosować się do wymagań kontrolnych i inwazyjnych implantów.

gdy wystąpi nawrót graniczny lub inwazyjny poza jajnikiem, należy przeprowadzić operację cytoredukcyjną, podobnie jak w przypadku pierwotnego raka jajnika. Optymalna wydajność tej operacji jest niezależnym czynnikiem prognostycznym i determinuje przeżycie pacjenta, przy czym śmierć występuje u 12% pacjentów, którzy byli prawidłowo leczeni, w przeciwieństwie do 60% pacjentów, którzy otrzymali niewystarczające leczenie.

leczenie Adiuwantoweedit

nie wykazano, że leczenie adiuwantowe (chemioterapia lub radioterapia) poprawia przeżywalność pacjentów z BOTs. Odpowiedź na zwykłe leki cytotoksyczne jest niska, prawdopodobnie związana z powolną proliferacją tych nowotworów. Wydaje się, że w 90% przypadków nie reagują one na inhibitory estrogenu, mimo że są dodatnimi receptorami estrogenowymi. Z tego powodu nie ma aktualnych wskazań do stosowania chemioterapii lub terapii hormonalnej, nawet w zaawansowanych przypadkach.

jedyną sytuacją, w której wykazano przydatność chemioterapii, jest operacja chirurgiczna dla surowiczych botów z inwazyjnymi implantami, w których to przypadkach schemat chemioterapii jest taki sam jak w przypadku raka inwazyjnego (składający się z leku zawierającego platynę, takiego jak cisplatyna lub karboplatyna, oraz inhibitora mitotycznego, takiego jak paklitaksel lub docetaksel).

wydaje się, że mutacje w genach KRAS lub BRAF mogą powodować cystoadenomas, które mogą później przekształcić się w raka surowiczego niskiego stopnia. Ponadto mutacja w genie KRAS może być związana z powstaniem nowotworów mucynowych, wraz z ich postępem w kierunku raka mucynowego. Te kierunki badań mogą służyć do opracowania nowych celów terapeutycznych skutecznych dla botów, ponieważ leki i ich stosowanie w tym zakresie nie są jeszcze w pełni rozwinięte.

Obserwacjedytuj

dwadzieścia pięć procent nawrotów zostało zdiagnozowanych po pięciu latach, chociaż nawroty mogą wystąpić po 15 latach od operacji, więc pacjenci muszą być ściśle monitorowani przez długi czas. Zaleca się przeprowadzenie trzech działań następczych rocznie przez pierwsze dwa lata, następnie jednego działania następczego co sześć miesięcy przez następne trzy do pięciu lat, a następnie raz w roku. Zaleca się ścisłe monitorowanie kobiet leczonych zachowawczo ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów.

wizyty kontrolne powinny obejmować badanie kliniczne, USG przezpochwowe i poziom Ca125, chociaż niektórzy autorzy sugerują dodanie Ca19.9, ponieważ wydaje się, że niektóre guzy śluzowe nie oznaczają Ca125. Znaczenie markerów krwi jest kontrowersyjne zwłaszcza na wczesnych etapach, ponieważ we wcześniejszych publikacjach tylko 40% kobiet, u których zdiagnozowano BOT etapu i, miało podwyższony poziom Ca125, ale jeśli spojrzymy na liczby dla etapów II-IV, odsetek wzrasta do 83%. Gdy podejrzewa się nawrót, przezpochwowe USG jest testem z wyboru, i może towarzyszyć miednicy RM. W przypadku podejrzenia rozwoju choroby otrzewnowej lub pozaotrzewnowej badanie pacjenta może również obejmować tomografię komputerową lub PET.