Prezentacja kliniczna i odpowiednia Anatomia

dziąsło jest częścią błony śluzowej żucia, która zapewnia wewnętrzny mechanizm obronny przed patogenami i naprężeniami mechanicznymi. Składa się z gęstej, naczyniowej tkanki włóknistej z zrogowaciałym warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym. Dziąsło rozciąga się od grzebienia wyrostka zębodołowego i międzyzębowej przegrody kostnej do połączenia śluzowatego.1 przejście od dziąseł do błony śluzowej wyrostka zębodołowego w miejscu połączenia błony śluzowej jest oznaczone zmianą koloru i ruchomości tkanek. Bazowa kość wyrostka zębodołowego zapewnia wsparcie dla istniejących zębów, a jego arbitralna dolna granica jest wierzchołki korzenia zębów. Opiera się na obecności zębów dla jego rozwoju i utrzymania masy kostnej.

dziąsło tradycyjnie dzieli się na wolne, przyczepione i międzyzębowe. Przytwierdzone dziąsło jest mocno związane z okostną i z uzębieniem. Wolne dziąsło to część niezwiązanego dziąsła wokół szyjki macicy każdego zęba; dziąsło międzyzębowe (brodawka) wypełnia przestrzeń między nimi. Dziąseł jest gęsto kolagenowy lamina propria składa się z nadżuchwowego aparatu włóknistego, dopływ krwi, naczyń limfatycznych i nerwów. Limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi można zidentyfikować w blaszce propria, gdzie bronią one organizm przed stałym wyzwaniem drobnoustrojów z flory jamy ustnej i pomoc w gojeniu błony śluzowej żucia z przewlekłego urazu.1 Aparat z włóknem naddziąsłowym zawiera kolagen typu I I III i zapewnia gęstą strukturę do mocowania dziąseł do zębów i kości. Odpowiada za sztywność dziąseł i odporność biomechaniczną.1

dopływ krwi do dziąseł żuchwy pochodzi z perforacyjnych gałęzi tętnicy pęcherzykowej dolnej i tętnicy językowej. Zaopatrzenie żylne jest głównie z żył policzkowych i językowych, które drenują do skrzydłowego splotu żylnego. Drenaż limfatyczny warg sromowych i podpoliczkowych dziąseł tylnych jest do węzłów podżuchwowych i przednio do węzłów chłonnych podżuchwowych. Drenaż limfatyczny dziąseł lingual jest do węzłów chłonnych jugulodigastric bezpośrednio lub pośrednio przez węzły podżuchwowe.

wczesne raki oromandibular mogą być obecne w dziąsłach. Uważa się, że dziąsła stanowią niezbyt częste miejsce nowotworów złośliwych jamy ustnej. Raki dziąseł stanowią 5,6% wszystkich nowotworów złośliwych jamy ustnej i 6,4% raków płaskonabłonkowych jamy ustnej.2 raki dziąseł występują częściej w pęcherzyku żuchwy3 i są związane z nieco starszą populacją pacjentów bez czynników ryzyka w porównaniu z innymi miejscami jamy ustnej.4,5 mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 69 lat, 2 i rak dziąseł wydaje się być bardziej powszechny w pęcherzyku zębodołowym. Ta szczególna cecha może być wtórna do postępującej utraty zębów z powodu choroby zębów, a nie ze względu na wzrost złośliwego potencjału transformacji dziąseł przyczepionych w pęcherzyku zębodołowym.3 stwierdzono, że obecność lub brak uzębienia nie wpływa na częstość występowania inwazji kości, która, gdy występuje, ma wpływ na przeżycie.Raki dziąseł wykazują wyraźne zachowanie kliniczne w porównaniu z innymi, bardziej powszechnymi miejscami w jamie ustnej. Dokładny mechanizm tego nie jest do końca poznany, ale rodzaj nabłonka jamy ustnej, z którego rozwija się rak jamy ustnej, wydaje się wpływać na jego zachowanie kliniczne i rokowanie.Nowotwory jamy ustnej pochodzące z nabłonka zrogowaciałego występują częściej u kobiet3, 7 bez czynników ryzyka. Również, porównując raka jamy ustnej, które rozwijają się w niekeratynizowane, keratynizowane, i nabłonka języka, niekeratynizowane raki nabłonka mają niższą stadium choroby i wydają się być dobrze zróżnicowane. Dlatego pacjenci z niekeratynizowanymi rakami nabłonka jamy ustnej mają lepszy wskaźnik przeżycia w porównaniu z tymi pochodzącymi z nabłonka zrogowaciałego.7

rak dziąseł może stanowić podstępną chorobę, ponieważ ich wygląd kliniczny zazwyczaj nie przypomina nowotworu złośliwego. Są one często błędnie diagnozowane jako zakaźne, traumatyczne lub zapalne zmiany. Raki zwykle zaczynają się jako czerwony lub biały plaster bez wrzodziejących lub masowych cech.5,7 z tego powodu są one zazwyczaj mylone z zapaleniem dziąseł, chorobą przyzębia, ropieniem zęba lub owrzodzeniem protez. Ta błędna diagnoza prowadzi czasami do inwazyjnych procedur, takich jak ekstrakcja zęba lub łyżeczkowanie, które opóźniają ostateczne leczenie zmiany już istniejącej od kilku miesięcy do ponad roku.U pacjentów może wystąpić ból, owrzodzenie, luźne zęby, opóźnione gojenie się gniazda ekstrakcyjnego lub źle dopasowana proteza zębowa. Z nich najczęstszym objawem jest ból, po którym następuje luźne uzębienie i źle dopasowana proteza.6 wczesny przegląd 606 raków dziąseł wykazał, że dentyści byli pierwszymi lekarzami, którzy widzieli i diagnozowali ponad 60% pacjentów z rakami dziąseł.

kilka badań wykazało związek między ekstrakcją zęba a obecnością inwazji rdzeniastej kości i słabymi wynikami u pacjentów z rakiem dziąseł.9-13 Suzuki i współpracownicy stwierdzili, że częstość występowania dodatnich węzłów chłonnych była wyższa u pacjentów poddawanych ekstrakcji w porównaniu z grupą bez ekstrakcji. Nic dziwnego, że 5-letni wskaźnik przeżycia był również gorszy w grupie ekstrakcyjnej niż w grupie kontrolnej.11 zaproponowano dwie teorie dotyczące mechanizmu inwazji kości po ekstrakcji zęba12 pierwsza polega na tym, że guz pochodzi z nabłonka dziąseł, a komórki rozprzestrzeniają się przez gniazdo zęba i atakują kość nowotworową po ekstrakcji zęba i usunięciu bariery fizycznej. Druga teoria polega na tym, że guz pochodzi z nabłonka dziąseł, przenika przez przestrzeń więzadła przyzębia i prowadzi do późniejszego zniszczenia kości. Podparcie zęba jest następnie zagrożone przez to zniszczenie kości, co prowadzi do mobilności i potrzeby ekstrakcji. Nie można ignorować roli opóźnienia w diagnozie u pacjentów poddawanych ekstrakcji i ogólnego wyniku. Średni odstęp między ekstrakcją a rozpoznaniem raka dziąseł oszacowano na 63 dni.11 należy również wziąć pod uwagę, że pacjenci z inwazją rdzeniastej kości potrzebujący ekstrakcji zęba mogą mieć bardziej agresywną chorobę, wykazaną przez naciek guza i zniszczenie kości.

dziąsła mają zwykle grubość od 1 do 3 mm; ze względu na bliskość kości i brak barier anatomicznych, nawet małe raki dziąseł mogą wykazywać inwazję kości w momencie wstępnej oceny. Inwazja korowa występuje u około jednej trzeciej pacjentów, a inwazja nowotworowa u 12% pacjentów z rakiem dziąseł.6,10 inwazja Kości może być trudna do oceny w badaniu klinicznym ze względu na mocne przywiązanie blaszki propria do kości leżącej pod spodem. Inwazja krocza może objawiać się bólem twarzy lub parestezjami dolnego nerwu pęcherzykowego i dystrybucją nerwu psychicznego. Retrospektywne badanie z udziałem 155 wcześniej nieleczonych pacjentów z rakiem dziąseł żuchwy wykazało, że klinicznie oczywiste powiększenie węzłów chłonnych szyjki macicy występuje u 18,7% pacjentów w początkowej fazie leczenia. Ponadto u 15% pacjentów z klinicznie negatywnymi badaniami szyi stwierdzono utajone przerzuty do węzłów chłonnych, co daje całkowity wskaźnik przerzutów do szyjki macicy wynoszący 25% u pacjentów z rakiem dziąseł żuchwy.14