scena:

Zespół przybywa do pokoju pacjenta na flotylli komputerów.

„spójrz na to pO2”, lamentuje ktoś w białym fartuchu. „Jak tam prześwietlenie klatki piersiowej?”

„zły”, odpowiada inny. Wszyscy zbierają się, by się rozejrzeć. Rzeczywiście, część lewego płuca pacjenta jest wybielona przez nacieki.

„Cóż,” zauważa stażysta, ” czy powinniśmy … „

jest przerwa. Wtedy prowadzący wzrusza ramionami. „Meh.”

zwięzłe podsumowanie. Rozpakujmy go.

bronchoskopia do wyssania ropy

koncepcja jest zdrowa. Funky śluzowe wysięki płucne, czy zakaźne (tj. zapalenie płuc) lub niezakaźne (obfite wydzieliny z jakiegokolwiek powodu-które mają nawyk zarażania się, jeśli pozostawione do zamieszkania) muszą opuścić płuca. Dzieje się tak zarówno dlatego, że zaburzają wymianę tlenu poprzez tworzenie regionów przetoki, jak i dlatego, że mogą indukować lub przedłużać zapalenie płuc, jeśli „Kontrola źródła” nie zostanie uzyskana przez de-konsolidację filmu klatki piersiowej.

w tym celu przyznajemy, że podanie cewnika ssącego przez rurkę intubacyjną, a nawet przez nos u pacjenta nie intubowanego (ku ich konsternacji), jest chwalebną interwencją. Fizjoterapia klatki piersiowej, w której pacjenci są uderzani, uderzani i obracani, aby rozluźnić wydzielinę, jest prawdopodobnie warta świecy. (Być może więcej na ciekawy temat klatki piersiowej PT innym razem.) Po ekstubacji zachęcamy i nalegamy, aby pacjenci wykonywali wyczerpujące Schematy głębokiego oddychania, spirometrię motywacyjną, tooting na zaworach trzepotania, a przede wszystkim prostą celowość odkrztuszania ich crud. W skrócie, toaleta płucna (aka higiena płucna) jest prostym, Nie efektownym, ale niezbędnym kamieniem węgielnym poprawy funkcji płuc i zapobiegania powikłaniom.

ale jeśli poprzemy ślepe podawanie cewnika do dróg oddechowych do ssania śluzu, to dlaczego nie podskoczyć go w górę, robiąc to pod kontrolą i wizualizacją? To znaczy, naciskając elastyczny bronchoskop, znajdując śmieci i wysysając je bezpośrednio?

ma sens i ma sens odkąd elastyczny bronchoskop stał się standardowym wyposażeniem OIOM. (Przy samej sztywnej bronchoskopii mniejsze drogi oddechowe były zwykle niedostępne, a całe przedsięwzięcie było na ogół trudniejsze i traumatyczne.) Od lat 70. (1, 2) intensyfikatorzy i gorliwi pracownicy domów wysysają ropę, aby ponownie wyekspandować płuca. Ale czy to działa?

Dlaczego to nie działa? Najbardziej oczywistym argumentem jest to, że śluz i brud białkowy nie występują w drogach oddechowych, ponieważ spadł z tyłu ciężarówki z rzep, lub dlatego, że ktoś wygrał go w loterii. Jest on generowany przez podstawową przyczynę, czy bakteryjne zapalenie płuc, bezpośredni uraz płuc, pozapłucnej SIRS państwa, lub po prostu słaba klirens płucny. Cokolwiek to może być, żaden z tych mechanizmów nie jest eliminowany przez bronchoskopię. Stąd, choć ropa może ssać, prawdopodobnie powróci. To jak leczenie krwawienia poprzez wycieranie krwi.

To powiedziawszy, czasami leczenie objawowe jest właściwe, aby utrzymać pacjenta na gładkim morzu, podczas gdy podstawowa patologia jest rozwiązywana. (W końcu Wentylacja mechaniczna zwykle nie „leczy problemu”.)

znajdujemy się zatem w stanie równowagi. Autorytatywne źródła (Irwin and Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr UpToDate) podają fakty i „uczą kontrowersji”, odmawiając wydania zalecenia w sprawie tej praktyki. Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians i Eastern Association for the Surgery of Trauma nie mają komentarzy na ten temat.

Co wiemy?

dowody

dane są—jak Wegetarianin żyjący na głębokim południu—raczej szczupłe.

jedynym RCT był Marini et al. w 1979 roku (tak, prawie 40 lat temu; zatrważająca ilość odpowiedniej literatury pochodzi z Lat 70.). Do badania włączono 31 pacjentów z pojedynczym OIOM z atelektazą płata, losowo przydzielając ich do grupy otrzymującej same manewry PT w klatce piersiowej lub PT w klatce piersiowej plus bronchoskopię. W obu grupach mniej więcej taka sama liczba pacjentów—około 38% – po terapii ponownie poddała płuca wybrzuszone. Podobnie, po 24 i 48 godzinach obserwacji nie stwierdzono różnicy w niedrożności. Przeszli nawet grupę bez oskrzeli, aby otrzymać opóźnioną bronchoskopię, jeśli nie poprawili się w ciągu 24 godzin, z raczej minimalnym skutkiem (tylko 11% miało wynik terapeutyczny).

warto zauważyć, że badanie Marini wykazało również, że obecność bronchogramów powietrza w obszarze niedrożności—co sugeruje, że większe drogi oddechowe były otwarte, a niedrożność bardziej dystalna—przewidywała dłuższy czas do ustąpienia. Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że trudniej jest pozbyć się rozlanego dystalnego bruzdy niż jednej dużej proksymalnej wtyczki śluzu . Zastanawia się, czy to rozróżnienie może pomóc w bronchoskopii, ale Marini faktycznie zbadał to pytanie (choć z niedostateczną analizą podgrupy), stwierdzając, że brak bronchogramów powietrza przewidywał wynik terapeutyczny z bronchoskopii… ale także przewidywał pomyślne rozwiązanie z samym PT w klatce piersiowej, bez dodatkowych korzyści z oskrzeli nawet w tej podgrupie.

najwyraźniej większość niedomykalności nie wynika z proksymalnej zatyczki śluzowej z czystymi drogami oddechowymi poza, tylko czeka na wentylację; często problem jest dystalny w drzewie płucnym, z udziałem płynu, rozproszonych wysięków, ściany klatki piersiowej i rozszerzenia przepony i innych czynników. I wydaje się, że bez względu na to, jak sobie z nimi radzimy, rozproszone zatkanie dystalne zajmuje po prostu więcej czasu, aby rozwiązać niż więcej bliższych przeszkód.

(1977) dalej badał to pytanie, patrząc konkretnie na 43 bronchoskopie, które wykonały płukanie dystalnych dróg oddechowych, gdy nie odnotowano proksymalnej niedrożności śluzowej. (Zgłaszają-i wydawały się raczej cieszyć-pobieranie złomowego osadu, czasami zawierającego ” małe zatyczki śluzowe lub odlewy mniejszych dróg oddechowych.”) Pomimo początkowego pogorszenia dotlenienia po oskrzelach, ponad połowa pacjentów wykazała poprawę zarówno pO2, jak i zgodności po 7-12 godzinach. Oczywiście wielu pacjentów ma poprawę w ciągu dnia, więc bez grupy kontrolnej trudno jest wiele z tego zrobić; ponadto pO2 i statyczna zgodność nie są dokładnie zorientowanymi na pacjenta wynikami.

podobne wyniki podają liczne serie przypadków niekontrolowanych z Lat 70.i 80. Snow et al. prospektywnie rozpatrzono 67 przypadków oskrzeli z SICU, wykonanych w różnych wskazaniach (głównie zapaść płata i podejrzenie aspiracji). W kohorcie u 58% pacjentów wystąpiła ogólna poprawa radiograficzna; ogólnie stwierdzono większą korzyść u pacjentów z całkowitym zanikiem płata w porównaniu z mniejszymi naciekami lub zapaściami. (To powiedziawszy, w rzeczywistości nie było znaczącej różnicy w gradiencie po oskrzelach A-a między tymi dwiema grupami.) Wanner i wsp. (1973) opisali 37 podobnych przypadków, z których u 79% stwierdzono poprawę kliniczną, a u 85% poprawę radiologiczną. Lindholm i wsp. (1974) opisali 53 przypadki, z poprawą radiograficzną w 67%. Barrett (1978) odnotował dużą liczbę przypadków, a w „wszystkich przypadkach” odsysanie spowodowało poprawę radiograficzną i lepsze dotlenienie.

Czytaj dalej: Kreider et al (2003) i Jelic et al (2008), dwie najbardziej aktualne recenzje na ten temat.

wnioski

ten nieco mniej niż satysfakcjonujący zbiór literatury doprowadził do obecnego stanu rzeczy, w którym bronchoskopia do toalety płucnej jest wykonywana w dużej mierze zgodnie z osobistym treningiem i preferencjami dostawcy, być może w wielu przypadkach pod wpływem niegodziwych względów, takich jak czas dostępny na zmianie, ile personel domowy chce ćwiczyć bronchoskopię i kto może być w stanie wystawić rachunek.

z dostępnych danych wynika, że:

1. bronchoskopia dla wszystkich z naciekami płucnymi może poprawić ich dotlenienie, ale prawdopodobnie nie jest opłacalna.
2. bronchoskopia u pacjentów, u których podejrzewasz (tj. według kryteriów radiograficznych), że Plug śluzowy proksymalny ma uzasadnione szanse na otwarcie atelektatycznej części płuca. Jeśli ich niedotlenienie stworzyło trudną hipoksemię, prawdopodobnie należy to zrobić. Jednak efekt może nie trwać, a w każdym razie nie może być lepszy niż inne manewry higieny płucnej (PT w klatce piersiowej itp.); nie ma jednoznacznych dowodów na to, że bronchoskopia ostatecznie przyniesie korzyści każdemu.
3. ogólnie rzecz biorąc, niedrożność jest bardzo szeroką i heterogeniczną chorobą, a pacjenci, którzy jej doświadczają, są bardzo różni. Ogólnie pytanie, czy bronchoskopia do toalety płucnej jest dobra, czy zła, jest prawdopodobnie głupim pytaniem. Ograniczenie go do” bronchoskopii w przypadku wielkoskalowej niedrożności, takiej jak całe płuco lub płat ” jest lepszym pytaniem, ale nadal może być zbyt szeroki. Zamiast tego powinniśmy zapytać: „co mamy nadzieję osiągnąć dzisiaj bronchoskopią u tego konkretnego pacjenta i jakie jest ryzyko?”Na przykład, jeśli najbardziej realistyczną nadzieją jest zmniejszenie FiO2 pacjenta z .6 do .4 w ciągu najbliższych kilku godzin, to może być osiągalne. Jednak może to być warte zachodu, nawet jeśli większość ludzi uzna to za wynik terapeutyczny.
4. tak więc, w indywidualnych przypadkach, wykonanie dość bezpiecznej procedury w celu osiągnięcia rozsądnej (Jeśli być może przemijającej) poprawy dotlenienia i zmniejszenia ilości bioburdenu może mieć sens. W innych przypadkach-może w większości-nie.