lekarz, który płaci Medicare za usługi, o których powinien wiedzieć, że nie są niezbędne z medycznego punktu widzenia, może zostać oskarżony o oszustwo przez OIG. Osoby naruszające grozi kara w wysokości do $10,000 za każdą usługę, ocena do trzykrotności wnioskowanej kwoty i wykluczenie z federalnych i stanowych programów opieki zdrowotnej. Problem polega na tym, że określenie konieczności medycznej nie zawsze jest łatwe.

dylemat wynika z kilku czynników, z których pierwszy jest definitywny . Istnieje prawie tak wiele definicji konieczności medycznej, jak płatnicy, prawa i sądy do ich interpretacji. Ogólnie rzecz biorąc, większość definicji zawiera zasadę świadczenia usług, które są” rozsądne i konieczne „lub” właściwe ” w świetle klinicznych standardów praktyki. Brak obiektywizmu związanego z tymi pojęciami często prowadzi do bardzo różnych interpretacji przez lekarzy i płatników, co z kolei może skutkować tym, że świadczona Opieka nie spełnia definicji. I na koniec, ale nie mniej ważne, decyzja o tym, czy usługi były niezbędne z medycznego punktu widzenia, jest zazwyczaj podejmowana przez płatnika, który nawet nie widział pacjenta.

na przykład Medicare definiuje „konieczność medyczną” jako usługi lub przedmioty uzasadnione i niezbędne do diagnozy lub leczenia choroby lub urazu lub do poprawy funkcjonowania zniekształconego członka ciała. Chociaż brzmi to jak trudna i szybka zasada, należy wziąć pod uwagę, że CMS (dawniej HCFA) ma prawo na mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym do określenia, czy metoda leczenia pacjenta w danym przypadku jest rozsądna i konieczna w każdym przypadku. Nawet jeśli usługa jest rozsądna i konieczna, zasięg może być ograniczony, jeśli usługa jest świadczona częściej niż jest to dozwolone w ramach krajowej polityki zasięgu, lokalnej polityki medycznej lub klinicznie akceptowanego standardu praktyki.

roszczenia za usługi, które nie są niezbędne medycznie, zostaną odrzucone, ale nie otrzymanie zapłaty nie jest jedynym ryzykiem. Jeśli Medicare lub inni płatnicy stwierdzą, że usługi były niepotrzebne medycznie po dokonaniu płatności, traktują to jako nadpłatę i domagają się zwrotu pieniędzy wraz z odsetkami. Ponadto, jeśli wzór takich roszczeń może być pokazany, a lekarz wie lub powinien wiedzieć, że usługi nie są konieczne z medycznego punktu widzenia, lekarz może stawić czoła dużym karom pieniężnym, wykluczeniu z programu Medicare i ściganiu karnym.

Ochrona przed odmową

biorąc pod uwagę potencjalne zobowiązania finansowe i prawne związane z błędnym złożeniem roszczenia, które lekarz uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia, pojawia się pytanie, co można zrobić, aby chronić przed roszczeniami, które są odrzucane, ponieważ są one dla niepotrzebnych usług. Oczywiście najlepszym sposobem na ochronę siebie jest uniknięcie odmowy. Oto kilka rozwiązań tego problemu.

powinieneś wiedzieć. Jednym z najczęstszych powodów odmowy roszczeń Medicare jest to, że lekarz nie wiedział, że świadczone usługi nie były niezbędne medycznie. Ignorancja nie jest jednak obroną, ponieważ ogólne powiadomienie społeczności medycznej od CMS lub przewoźnika (w tym raport Medicare lub specjalny Biuletyn), że usługa nie jest objęta, jest uważane za wystarczające powiadomienie. Jeśli lekarz był na liście mailingowej Medicare w określonej dacie publikacji, może to być wystarczające do ustalenia, że lekarz otrzymał powiadomienie. Sądy uznały, że uzasadnione jest oczekiwanie od lekarzy przestrzegania opublikowanych zasad lub przepisów, które otrzymują. W związku z tym żaden inny dowód wiedzy nie może być konieczny.

kolejną pułapką dla nieostrożnych jest to, że jeśli lekarz nie czyta publikacji Medicare, ale deleguje tę odpowiedzialność na innych, lekarz lub korporacja zawodowa może nadal ponosić odpowiedzialność za to, co lekarz powinien był wiedzieć.

znajdowanie informacji. Lekarze mogą uzyskać aktualne informacje na temat usług objętych Medicare z kilku źródeł. Dobrą wiadomością jest to, że CMS niedawno rozpoczął wydawanie publikacji o nazwie CMS Quarterly Provider Update, dostępnej pod adresem www.cms.hhs.gov/providerupdate. te kwartalne aktualizacje obejmują wszystkie zmiany w instrukcjach Medicare, które wpływają na lekarzy, zapewniają jedno źródło informacji o Krajowym dostawcy Medicare i informują lekarzy z wyprzedzeniem o nadchodzących instrukcjach i przepisach.

ponadto CMS prowadzi oficjalną listę opisującą około 600 objętych pozycji, usług i procedur w swoim „podręczniku zagadnień dotyczących zasięgu”. Jeśli procedura nie znajduje się na tej liście, lokalny przewoźnik Medicare stosuje lokalnie akceptowalne standardy praktyki, zwane „lokalną Polityką przeglądu Medycznego” w celu określenia zasięgu. Informacje te można znaleźć na stronie internetowej utrzymywanej przez CMS pod adresem www.lmrp.net.

biuletyny przewoźnika zawierają również powiadomienia o pokryciu, które zapewniają inny sposób na pozostanie na bieżąco. CMS niedawno zmienił wymóg, że lekarze muszą zarejestrować się u swojego przewoźnika, aby uzyskać bezpłatne biuletyny przewoźnika wysyłane do ich praktyk. Teraz przewoźnicy będą je automatycznie wysyłać, chyba że lekarz nie rozliczył Medicare przez co najmniej 12 miesięcy.

spraw, aby pacjent był odpowiedzialny za płatność. Jeśli lekarz uważa, że Medicare odmówi świadczenia ze względu na konieczność medyczną, pacjent powinien podpisać powiadomienie z wyprzedzeniem, które identyfikuje usługę nieobjętą ubezpieczeniem, zanim usługa zostanie wykonana. To sprawia, że pacjent jest odpowiedzialny za płatność, jeśli usługa zostanie odrzucona. W lipcu ubiegłego roku firma CMS ogłosiła, że zmieniła formularz „Advance Beneficiary Notice (ABN), zwany” CMS-R-131″, który może być używany przez lekarzy w tym celu. Jednak w chwili obecnej ostateczne zasady korzystania z tego zmienionego formularza nie zostały opublikowane. Po sfinalizowaniu korzystanie z tych zatwierdzonych formularzy stanie się obowiązkowe. W międzyczasie lekarze mogą korzystać z nowego CMS-R-131 lub formularza zawierającego Stary zatwierdzony język Medicare.

po otrzymaniu ABN lekarz powinien złożyć wniosek i uzyskać odmowę przed rozliczeniem pacjenta. Twierdzenie powinno zawierać modyfikator „GA”, aby wskazać, że dostarczono ABN. Jest to skuteczna metoda obsługi tych niepewnych usług, ponieważ lekarz unika odpowiedzialności w pierwszej kolejności.

jeśli lekarz nie skorzysta z ABN, może być wykluczony z rozliczenia pacjenta, a jeśli płatność została już pobrana, lekarz może być zobowiązany do zwrotu tych kwot pacjentowi. Bez nagłego stanu zdrowia lub innych okoliczności łagodzących lekarz może odmówić leczenia pacjenta na podstawie odmowy przyjęcia odpowiedzialności finansowej.

podstawowy problem z ABNs polega na tym, że lekarze są zobowiązani do wydania orzeczenia co do poglądu przewoźnika na medyczną konieczność świadczenia usług. Jeśli lekarz nie ma pewności, czy usługi są niezbędne z medycznego punktu widzenia, pacjent powinien otrzymać ABN. W przypadku usług, które nigdy nie są objęte, takich jak rutynowe badania lekarskie lub chirurgia plastyczna, ABN nie jest wymagane.

Zachowaj listę zaprzeczeń. Dowody, że lekarz ma wiedzę medycznie niepotrzebnych usług może obejmować wcześniejsze zaprzeczenia przez Medicare. Dlatego dobrym pomysłem jest przechowywanie pliku powiadomień i listy zaprzeczeń w celu odniesienia się do przyszłych roszczeń.

odpowiedni poziom nadzoru. Roszczenia Medicare za ponad 700 testów diagnostycznych zostaną odrzucone na podstawie tego, że nie są one niezbędne z medycznego punktu widzenia, jeśli lekarz nie zapewni odpowiedniego poziomu nadzoru. Trzy główne poziomy nadzoru to: „ogólny” (pod ogólną kontrolą lekarza); „bezpośredni” (lekarz jest obecny w pakiecie biurowym); i „osobiste” (lekarz jest fizycznie obecny w pokoju, gdy badanie jest wykonywane). Miejscowi przewoźnicy prowadzą na swoich stronach internetowych listę tych testów diagnostycznych, która określa odpowiedni poziom nadzoru lekarskiego.

usługi”incydent-to” muszą być również wykonywane pod bezpośrednim nadzorem lekarza, aby były uzasadnione i konieczne. Są to usługi, które są wykonywane przez pracownika lekarza, takiego jak pielęgniarka lub asystent lekarza, ale są rozliczane tak, jakby lekarz je dostarczył. W tym celu wymóg bezpośredniego nadzoru jest spełniony, jeśli lekarz jest obecny w pakiecie biurowym i natychmiast dostępny w celu udzielenia pomocy, gdy doradca wykonuje usługi.

zaświadczenia o konieczności medycznej. Zaświadczenie o konieczności medycznej (CMN)jest wymagane do refundacji Medicare dla 14 rodzajów DME i dostaw. Sekcja B CMN musi być wypełniona przez lekarza prowadzącego (lub lekarza niefizyka lub pracownika lekarza), ponieważ ta sekcja dokumentuje konieczność medyczną. Podczas wypełniania tych formularzy jest obowiązkiem, sekcja D musi być osobiście podpisana przez lekarza prowadzącego lub lekarza średniego szczebla, aby potwierdzić dokładność informacji. Stemple z podpisami i datowniki są niedozwolone.

CMNs są również wymagane w przypadku płatności Medicare za domowe Usługi zdrowotne. Lekarz musi zlecić domowe Usługi zdrowotne przed świadczeniem usług i musi ponownie potwierdzić co dwa miesiące, że pacjent jest ograniczony do domu, wymaga określonej opieki, ma plan opieki przygotowany i sprawdzony przez lekarza i otrzymuje usługi, gdy pacjent jest pod opieką lekarza. Aby CME było ważne, lekarz musi również podpisać i datę zaświadczenia. Lekarze, którzy poświadczają potrzebę domowych usług zdrowotnych, wiedząc, że wszystkie wymagania dotyczące ubezpieczenia nie zostały spełnione, są odpowiedzialni za kary do trzykrotności kwot płatności Medicare home health wynikających z takich fałszywych certyfikatów.

Medicare i inni płatnicy zajęli stanowisko, że konieczność medyczna jest ukryta w każdym roszczeniu o zapłatę, a lekarz powinien znać zasady konieczności medycznej i ich przestrzegać. Jednak pojęcie konieczności medycznej nie jest odpowiednio zdefiniowane ani jednolicie interpretowane w sposób pozwalający lekarzom zrozumieć ich prawa i obowiązki. Niemniej jednak, aby uniknąć zaprzeczeń, zwrotów, kar pieniężnych i wykluczenia z udziału w programach płatników, lekarz musi poświęcić trochę czasu i kłopotów, aby poradzić sobie z tą nieuchwytną koncepcją.

Nancy W. Miller, Esq. jest prawnikiem Z Houston Harbaugh, P. C., w Pittsburghu.