Paul E. Pepe przyszedł dziś do naszego działu, aby omówić swoją długą historię badań klinicznych w medycynie ratunkowej, medycynie przedszpitalnej i krytycznej opiece. Dr Pepe był jednym z autorów wpływowej pracy Bickella w New England Journal z 1994 roku. Ta praca, która została opublikowana, kiedy zaczynałem studia medyczne, pokazała, że podawanie dożylnie płynów pacjentom z urazami powodowały więcej zgonów. Pamiętam debatę na temat tego badania w latach po jego opublikowaniu. Mimo że pokazało to przekonująco, że pompowanie tych ofiar urazów solą fizjologiczną powodowało, że umierały częściej, większość lekarzy i medyków miała inne podejście. Uważali, że gazeta wspiera pomysł „scoop and run”, np. szybki transport z małym czasem na miejscu, zamiast” stay and play”, wykonując interwencje w terenie. I tak, ogólnie rzecz biorąc, nadal podawaliśmy dożylnie płyny ofiarom urazu.

od tego czasu dowody wzmocniły wiadomość Pepe, a płyny okazały się szkodliwe nie tylko w urazach penetrujących, ale także w tępym urazie, ostrych sytuacjach chirurgicznych obejmujących krwawienie i być może niektóre medyczne przyczyny krwawienia, takie jak krwawienie z przewodu pokarmowego.

stopniowo pomysł, że płyny dożylne, zwłaszcza krystaloidy, są szkodliwe w niekontrolowanym krwawieniu, zebrał dowody i nasza praktyka powoli się zmieniła. Martwimy się teraz, że płyn dożylny rozcieńcza czynniki krzepnięcia i może usunąć miękkie skrzepy i zakłócić glikokalyks – białkową powłokę cukrową wewnątrz naczyń krwionośnych, która ma różne ważne funkcje. Rozcieńczanie czynników krzepnięcia jest dominującym tematem, przynajmniej w moim dziale, A więc nacisk zmienił się z krystaloidu IV u pacjentów z krwawieniem na produkty krwiopochodne, takie jak świeże mrożone osocze. Przynajmniej wszyscy możemy się zgodzić, że krystaloid IV jest zły dla pacjentów z krwawieniem-wiadomość, którą Dr Pepe wzmocnił podczas dzisiejszego wykładu.

ale obiecałam, że porozmawiamy tutaj. Pamiętam spodnie z masztem, kiedy zaczynałem trenować (maszt oznacza Medyczne Spodnie anty-szokowe, co sprawia, że określenie to jest nieco zbędne, jak wtedy, gdy moja mama mówi, że pracuję na ostrym dyżurze). Maszt był jak ogromny mankiet do pomiaru ciśnienia krwi, który pokrywał całą dolną część ciała. Jednak w czasie, gdy byłem w rezydencji, MAST byli w drodze, nie udało im się dotrzymać obiecującego imienia. W rzeczywistości wykazano, że MAST ma wymierny efekt kliniczny-podniosły ciśnienie krwi. Osiągnęli to, przesuwając objętość krwi w kończynach dolnych do centralnego ciała. W ten sposób miały zapobiegać wykrwawieniu się na śmierć i ratować życie ofiar traumy. Bickell i Pepe wykazali w latach 80. XX wieku, że MAST są nieskuteczne w ratowaniu życia u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym z urazami jamy brzusznej. Tak więc nawet, gdy pacjenci z niedociśnieniem zmniejszali niedociśnienie, MAST nie miał pożądanego wpływu na śmiertelność. Jak mówił dr Pepe, chirurdzy urazowi w jego szpitalu byli przekonani, że MAST jest „narzędziem diabła”, ponieważ były one anegdotycznie związane ze złymi wynikami. Pepe i jego koledzy pokazali, że pomimo wzrostu ciśnienia krwi, są bezużyteczni w ratowaniu życia.

jest tu kilka ważnych lekcji, właściwie trzy. Po pierwsze, może upłynąć dużo czasu, zanim obalone terapie zostaną doprowadzone do pyłu nieudanych interwencji. Widziałem maszt używany w latach 90. XX wieku. po drugie, podczas badań kluczowy jest wybór odpowiedniej zmiennej wyników. Ciśnienie tętnicze krwi może być uważane za zastępczy punkt końcowy poprawy u tych pacjentów z krwawieniem. W rzeczywistości, podniesienie ciśnienia krwi, albo z płynów, lub z masztu, nie robi nic dobrego, i może zaszkodzić krwawiących pacjentów. Głównym punktem końcowym powinna być śmiertelność, ponieważ na tym zależy pacjentom i ich rodzinom, a nie bezsensowny wzrost ciśnienia krwi. Wreszcie, awaria masztu kładzie kłamstwo na myśl, że niskie ciśnienie krwi samo w sobie jest szkodliwe w wstrząsie krwotocznym. Ustalanie ciśnienia krwi, czy to za pomocą płynów, czy masztu, czy za pomocą ciśnieniomierzy, nie pomaga pacjentowi.

to sprowadza mnie do pomysłu, że samo niskie ciśnienie krwi może być pomocne w Stanach krwawienia. Twierdzę, że nie ma dowodów na to, że normalizacja ciśnienia krwi pomaga pacjentom w tym kontekście. Pepe powiedział dziś, że zaletą podawania płynu-zaleca podawanie pełnej krwi-jest zapobieganie umierającym pacjentom z długim czasem transportu przed dotarciem na salę operacyjną. Zgadzam się, że transfuzja krwi jest przydatna w tym kontekście, ale wymaga to starannej selekcji pacjentów. Szerszy obraz jest taki, że większość pacjentów nie umrze w transporcie i możemy im zrobić krzywdę, zwiększając ciśnienie krwi w jakikolwiek sposób.

Ciekawy przypadek spodni masztowych, niegdyś uważanych za niezbędne narzędzie dla ratowników medycznych i wojskowych, a teraz prawie zapomnianych, przypomina nam, że możemy źle zrozumieć fizjologię traumy i choroby krytycznej. Normalizacja ciśnienia krwi może wyrządzić więcej szkody niż pożytku.

Postscriptum: read Levi 2005: omdlenia wazowagalne jako ewolucyjna pozostałość po walce z krwotokiem. Pełny tekst tutaj