Leonard V. Bunting, M. D.

Blok splotu międzykalenowego
splot ramienny jest wiązką nerwową, która zapewnia unerwienie czuciowe i ruchowe kończyny górnej. Korzenie nerwowe C5-T1 ulegają złożonemu zebraniu przed utworzeniem nerwów końcowych kończyny górnej (Ilustracja 1). Splot można zablokować w kilku miejscach, przy czym bardziej proksymalne bloki znieczulają bardziej proksymalne części ramienia

Ilustracja 1 – Przebieg splotu ramiennego

Ilustracja 2 – Anatomia splotu ramiennego

anatomia
Przestrzeń międzyskalenowa (lub rowek międzyskalenowy) jest potencjalną przestrzenią między przednimi i środkowymi mięśniami skalenowymi. Tutaj korzenie szyjne C5-T1 splotu ramiennego łączą się na poziomie chrząstki krtaniowej, na wysokości poprzecznego procesu C6. Tworzą one pionowy pęczek składający się z tułowia górnego, środkowego i dolnego przed spotkaniem się z tętnicą podobojczykową infero-lateralnie (Ilustracja 2). W tym miejscu splot znajduje się wyższy i tylny do tętnicy podobojczykowej, kopuła płuca znajduje się przednio do dolnego pnia. Udana blokada na tym poziomie znieczula ramię i ramię, ale nie blokuje niezawodnie korzeni nerwowych unerwiających przedramię, ponieważ dolny tułów często nie jest włączony do bloku i nerwu łokciowego (Ilustracja 3). Dlatego nie należy go stosować do izolowanych urazów poniżej łokcia.

pacjent jest ustawiony na plecach z głową obróconą o 45 stopni w stronę przeciwległą (ryc. 1). Zapewnić odpowiednią konfigurację pomieszczenia i sprzętu oraz odpowiednio przygotować pole skanowania i przetwornik ultradźwiękowy.

Rysunek 1: pozycjonowanie sondy dla bloku splotu międzykalenowego.

przeczesywanie poprzeczne
użyj sondy liniowej wysokiej częstotliwości (9-18 MHz) i rozpocznij skanowanie przedniej szyi na poziomie Krk w płaszczyźnie poprzecznej. Można zacząć od identyfikacji łuku hiperechoicznego tchawicy, a następnie przesunąć sondę tylno-boczną w celu identyfikacji mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM, ryc. 2). SCM jest trójkątnym mięśniem zlokalizowanym przednio do tętnicy szyjnej i żyły szyjnej wewnętrznej. Kontynuuj przesuwanie sondy postero-bocznie wokół szyi. Po zidentyfikowaniu wielkich naczyń szyjnych następnym krokiem jest zlokalizowanie mięśnia przedniego skaleni (ASM) głęboko do bocznej granicy SCM i bocznej do wewnętrznej żyły szyjnej. Środkowy Skalen znajduje się dalej tylno-bocznie. Pomiędzy przednim i środkowym mięśniem skalenowym, wizualizuj korzenie lub pnie splotu ramiennego w rowku międzyskalenowym(ryc. 3). Mogą one występować jako trójkątne, okrągłe lub owalne wiązki z ośrodkami hipoechoicznymi. Poszczególne elementy splotu mogą być szczelnie upakowane lub luźno związane. Jeśli przestrzeń splotu lub przestrzeni międzykalenowej jest trudna do zidentyfikowania, sonda przesuwa się lekko wzdłuż bocznej granicy SCM, aby zidentyfikować ASM. Pamiętaj, że przedni mięsień skalenowy może być znacznie mniejszy w regionie cefalad i zwiększy rozmiar po zeskanowaniu większej ilości ogona. Może to pomóc w identyfikacji splotu w obszarze międzyskalenowym. Ponadto, jeśli głowa nie zostanie odpowiednio obrócona, SCM nałoży splot.

Rysunek 2: obraz USG szyi przednio-bocznej.

Rysunek 3: Obraz ultrasonograficzny regionu interskalenowego z przewróceniem.

cofanie
w tym podejściu splot ramienny jest najpierw identyfikowany w jamie nadobojczykowej, a następnie śledzony w przestrzeni międzyskalenowej. Skanowanie rozpoczyna się nad mostkiem mostkowo-obojczykowym, 1-2 cm powyżej głowy obojczyka. Tchawica i płat tarczycy są zidentyfikowane przyśrodkowo i tętnicy szyjnej i żyły szyjnej wewnętrznej znajdują się głęboko do SCM. Tętnica podobojczykowa jest identyfikowana przez grubą ścianę i energiczne pulsacje. Bezpośrednio nad tętnicą, splot ramienny jest postrzegany jako grupa małych okręgów hiperechoicznych z ośrodkami hipoechoicznymi, podobnych do gromady winogron. Następnie splot śledzi się do preferowanego regionu bloku na poziomie C6 (ryc. 3).

należy pamiętać, że wskaźnik sondy powinien zawsze wskazywać na prawo od pacjenta. Oznacza to, że marker jest skierowany przedni dla bloków lewostronnych i tylny dla bloków prawego splotu ramiennego. Głębokość potrzebna do wykrycia splotu wynosi często około 2-3 cm, ale może osiągnąć do 6 cm w zależności od anatomii pacjenta i lokalizacji Obszaru docelowego.

Blok nerwowy
preferowane jest podejście w płaszczyźnie od strony tylno-bocznej sondy (ryc. 4). Po skonfigurowaniu odpowiedniego sprzętu skóra jest znieczulana, a igłę blokową wprowadza się pod kątem około 45 stopni do powierzchni skóry. Końcówka igły znajduje się i powoli wysuwa się w kierunku splotu, unikając wszelkich wrażliwych struktur. Podczas przechodzenia przez powięź przedkręgową można odczuć „kliknięcie”. Gdy ruch igły powoduje ruch splotu, może rozpocząć się wstrzyknięcie. Wspólny obszar docelowy do iniekcji znajduje się między górnym i środkowym tułowiem. Odpowiednie umieszczenie igły potwierdza ruch splotu z przepływem środka znieczulającego i rozprzestrzenianie się środka znieczulającego wokół całego splotu. Pojawi się jako kolekcja hypoechoicznych płynów (wideo 1). Ponowne ustawienie pozycji igły może być konieczne do osiągnięcia odpowiedniego rozkładu znieczulenia.
zawsze wykonuj aspirację i iniekcję przyrostową, aby uniknąć ogólnoustrojowej dystrybucji znieczulenia. Zwykle objętość miejscowego znieczulenia wynosi od 15 do 45 cc (1), chociaż odnotowano wystarczające znieczulenie przy mniejszych objętościach (2). Ciśnienie cyfrowe wyższe od bloku i do 45-stopniowego uniesienia głowy może ułatwić Głębokie rozłożenie znieczulenia i blokadę dolnego tułowia (3). Jednorazowe wstrzyknięcie może zapewnić 8-10 godzin znieczulenia i do 18 godzin analgezji, gdy stosuje się długo działające leki (4). Pacjenci i inni dostawcy usług medycznych będą musieli zostać poinformowani.

Video 1: Blok splotu międzykalenowego.

Rysunek 4: sonda i pozycjonowanie pacjenta dla podejścia w płaszczyźnie dla bloku międzykalenowego.

perły i pułapki
nerw opłucnowy ipsilateralny leży tuż przed przestrzenią międzykalenową w kierunku SCM (ryc. 5). Jest często blokowany przy użyciu tego podejścia (6), podejrzewany przez przedni rozrzut środka znieczulającego. Chociaż powikłanie to wiąże się ze znacznym zmniejszeniem wyników badań czynnościowych płuc (6,7), jest dobrze tolerowane u większości zdrowych pacjentów (6,7). Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego.
tymczasowy zespół Hornera lub ochrypły głos może również wynikać odpowiednio z bloku współczulnego lub nawracającego nerwu krtaniowego. Są one samoograniczone i będą rozwiązywane w miarę rozwiązywania bloków. Blok ten nie jest jednak zalecany u pacjentów ze stwierdzonym porażeniem nerwu krtaniowego po stronie przeciwnej.
ważne jest unikanie miejscowego znieczulenia bezpośrednio przylegającego do procesu poprzecznego i korzenia nerwu wyłaniającego się z otworu nerwowego ze względu na ryzyko niezamierzonego znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego.
odma opłucnowa może być spowodowana zastrzykami w pobliżu dolnego tułowia i najlepiej unikać jej poprzez wprowadzenie igły i prawidłowe kątowanie na poziomie C6. Dzięki temu kopuła płuca będzie dość odległa od końcówki igły.
efekt obrotu głowicy: Niepełny obrót głowicy może umieścić SCM nad Splotem i zablokować ścieżkę igły. (Rys. 6). Dodatkowy obrót przesunie mięsień SCM poza ścieżkę (Rysunek 7).
pamiętaj, że przedni mięsień skaleni może być znacznie mniejszy w rejonie bardziej cefalad i zwiększy rozmiar po zeskanowaniu większej ilości ogona. (Rys. 8 i 9). Staranne zasysanie i stopniowe wstrzykiwanie ma zasadnicze znaczenie dla uniknięcia toksyczności ogólnoustrojowej.

Rysunek 5: nerw przeponowy

Rysunek 6: niepełna rotacja głowy spowoduje umieszczenie SCM nad splotem międzykalenowym.

Rysunek 7: odpowiednia rotacja przeniesie SCM Na Zewnątrz

Rysunek 8: ASM więcej cephalad.

Rysunek 9: ASM ogona pokazanego ze zwiększoną średnicą.

VI. Bibliografia

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Splex Block. In Hadzic a (ed). Podręcznik znieczulenia regionalnego. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   wpływ objętości znieczulenia miejscowego (20 vs 5 ml) na skuteczność i konsekwencje oddechowe bloku splotu ramiennego kierowanego ultradźwiękami. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat a, Blumenthal S.
   blok splotu ramiennego Interscalene. W Hadzi A (red.): Podręcznik znieczulenia regionalnego. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
4. Borgeat a, Blumenthal S.
   blok splotu ramiennego Interscalene. W Hadzi A (red.): Podręcznik znieczulenia regionalnego. 2007, s. 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   stuprocentowa częstość występowania niedowładów hemidiaphragmatic związanych ze znieczuleniem splotu ramiennego międzygalenowego diagnozowanym za pomocą ultrasonografii. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense a, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   blok splotu międzyskalowego ramiennego. Wpływ na czynność płuc. Rev Bras Anestezjologia, 2010; 60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.