czy ten pacjent ma bakteryjne zapalenie stawów ?

bakteryjne zapalenie stawów zazwyczaj dzieli się na gonokokowe i nie-gonokokowe zapalenie stawów (NGA). Nie-gonokokowe zapalenie stawów jest największym problemem, ponieważ jest to najbardziej szkodliwe; dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie ma kluczowe znaczenie. Czas trwania nieleczonej infekcji jest najważniejszym wyznacznikiem uszkodzenia stawów. Zakażony staw może zostać zniszczony w ciągu kilku dni.

Staphylococcus aureus jest najczęstszym organizmem. Nie zmieniło się to od dziesięcioleci, jednak oporny na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) wyraźnie zwiększa częstotliwość. MRSA septyczne zapalenie stawów jest bardziej powszechne u pacjentów, którzy są starsi, mają większą liczbę medycznych chorób współistniejących, i zostały hospitalizowane w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.

nie gonokokowe septyczne zapalenie stawów zazwyczaj prezentuje się jako pojedynczy czerwony, gorący i opuchnięty staw. Najczęściej dotyczy to kolana (45%), a następnie biodra (15%), kostki (9%), łokcia (8%), nadgarstka (6%) i ramienia (5%). Septyczne zapalenie stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych rąk jest zwykle wynikiem walk pięści („fight bites”) lub ugryzień kota. Inne kardynalne objawy infekcji mogą być obecne. Początek jest stosunkowo szybki.

inne stawy mogą być zaangażowane, i wielostawowe septyczne zapalenie stawów może wystąpić. Pacjenci z wielostawowym septycznym zapaleniem stawów są często bakteremiczne i mają większe ryzyko śmierci. Zaangażowanie mostkowo-obojczykowych, akromioklawikularnych i stawów krzyżowo-biodrowych jest bardziej powszechne u osób zażywających narkotyki dożylnie, z niejasnych powodów. Historycznie, septyczne zapalenie stawów u osób uzależnionych od narkotyków często zaangażowane Pseudomonas i inne bakterie Gram-ujemne, z powodu epidemii nadużywania pentazocyny w 1970 roku. Pentazocyna rozpuszcza się w wodzie w temperaturze pokojowej, ułatwiając zanieczyszczenie bakteriami środowiskowymi, takimi jak Pseudomonas. Infekcje Gram-ujemne stały się znacznie mniej powszechne u osób zażywających narkotyki dożylnie ze zmniejszeniem dostępności pentazocyny. Gram-ujemne septyczne zapalenie stawów jest obecnie sporadycznie obserwowane u pacjentów starszych, z obniżoną odpornością lub z podstawową chorobą dróg moczowych lub żołądkowo-jelitowych.

gonokokowe septyczne zapalenie stawów zwykle występuje jako część zespołu rozsianego zakażenia gonokokami, w którym pacjenci mają pewną kombinację zapalenia cewki moczowej, zapalenia pochwy, septycznego zapalenia stawów i wysypki krwotocznej i krostkowej. Pacjenci z tym zespołem są zwykle młodsi i mają ogólnie dobre wyniki.

Historia i fizyczne mogą prowadzić do źródła zakażenia. Zakażenia skóry są częstą przyczyną bakteryjnego zapalenia stawów Staphylococcus aureus. U dorosłych najczęstszą drogą zakażenia jest rozsiew krwi. Wcześniej rannych lub zapalenie stawów są częściej zakażone. Przemijająca lub trwała bakteriemia leży u podstaw znaczenia posiewów krwi w ramach oceny.

diagnostyka różnicowa

najczęstszą diagnozą różnicową ostrego zapalnego zapalenia stawów jednostawowych jest krystaliczne zapalenie stawów. Dna moczanowa i pseudogout często wpływają na kolana, kostki i małe stawy stopy. Prezentacja może być identyczna jak w przypadku septycznego zapalenia stawów NGA. Historia i fizyka i laboratoria mogą dostarczyć wskazówek dla zróżnicowania. Jednak nie gonokokowe septyczne zapalenie stawów i krystaliczne zapalenie stawów nie wykluczają się wzajemnie. Dlatego należy wykluczyć septyczne zapalenie stawów w każdym przypadku podejrzenia krystalicznej artropatii.

inne warunki mogą również powodować zapalenie stawów, ale zwykle staw nie jest tak stan zapalny. Na podstawie tej prezentacji można usypiać myślenie, że staw nie jest zakażony szkodliwym organizmem. Podobnie, można przypisać podostre prezentacji choroby podstawowej pacjenta (takie jak reumatoidalne zapalenie stawów). Jednak ważne jest, aby pamiętać, że wcześniej rannych lub zapalenie stawów są na większe ryzyko zakażenia, i niezbyt częste prezentacje septyczne zapalenie stawów wystąpić.

inne diagnozy różnicowe niegokokowego septycznego zapalenia stawów obejmują zapalenie z Lyme (szczególnie na obszarach endemicznych), wirusowe zapalenie stawów i inne bakteryjne zapalenie stawów (w tym gonokokowe zapalenie stawów). W gruźliczym i grzybiczym zapaleniu stawów dotknięty staw jest zwykle chłodniejszy i nie występuje ostro. Czujność jest niezbędna do wykrycia tej formy zakaźnego zapalenia stawów i należy podejrzewać w przewlekłych, a szczególnie destrukcyjnych formach zapalenia stawów nie reagujących na inne podejścia przeciwzapalne.

Kultura – i krystalicznie ujemne ostre zapalenie stawów może obejmować nietypową prezentację autoimmunologicznego zapalenia stawów, takie jak RZS lub SLE; alternatywnie, spondyloartropatia, takie jak reaktywne, łuszczycowe, enteropatyczne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, może przedstawić ten sposób. Ostra gorączka reumatyczna lub post-paciorkowcowe zapalenie stawów może również produkować Kultury-i crystal-ujemne zapalenie stawów. Prawdziwe bakteryjne zapalenie stawów może być czasami ujemny Kultury, albo ze względu na podawanie antybiotyków przed pobraniem próbek, niewystarczająca ilość mazi stawowej, opóźnienia w przetwarzaniu próbki, lub obecność wybrednych bakterii, które nie rosną dobrze na konwencjonalnych nośnikach Kultury.

jakie testy wykonać?

badania laboratoryjne

Kultura płynu maziowego

najbardziej krytycznym testem laboratoryjnym w diagnostyce septycznego zapalenia stawów jest kultura płynu maziowego. Jeśli dostaniesz tylko kroplę płynu, wyślij go do tego testu. Jeśli masz kolejną kroplę, wykonaj plamę gramową. Pozostały płyn może być wysłany do analizy kryształów i liczby komórek.

liczba komórek większa niż 50 000 WBC/mm3 powinna wzbudzić podejrzenie septycznego zapalenia stawów NG, chociaż liczby tej wielkości można zaobserwować w przypadku krystalicznego zapalenia stawów. Co więcej, niższa liczba komórek nie jest pomocna w wykluczeniu septycznego zapalenia stawów. Stąd hodowla mazi stawowej jest najważniejszym testem.

plamy gramowe

plamy gramowe mogą pomóc w dostarczeniu wskazówek dotyczących empirycznej terapii antybiotykowej, jeśli są pozytywne. Chociaż ujemna plama gramowa, w warunkach wysokiego podejrzenia septycznego zapalenia stawów, nie wyklucza rozpoczęcia empirycznej antybiotykoterapii. Podobnie identyfikacja kryształów nie wyklucza infekcji, a empiryczna antybiotykoterapia może być odpowiednia, w zależności od okoliczności klinicznych.

fałszywie dodatnie plamy gramowe mogą być zgłaszane przez niedoświadczonych mikroskopistów, ponieważ mucyna i inne zanieczyszczenia mogą być mylone z Gram-dodatnimi cocci. Zazwyczaj te pseudo-cocci są znacznie większe niż organizmy bakteryjne, gdy są oglądane przy tej samej mocy optycznej.

Posiew krwi

ważne jest, aby pobrać Posiew krwi i posiew wszelkich obszarów znajdujących się na PE, które mogły narażać pacjenta na rozprzestrzenianie się krwi. Konieczne są posiewy narządów płciowych, odbytu i gardła, aby wykluczyć zapalenie stawów gonokoków u pacjentów, u których rozważana jest diagnoza różnicowa. Badanie genów w moczu na obecność GC powinno być wykonywane w przypadku podejrzenia zapalenia stawów gonokokowego, ponieważ Neisseria gonorrhoeae może być trudne do wzrostu w hodowli.

morfologia, ESR, CRP

morfologia, ESR, CRP są przydatne, ale nie zawsze pomocne i mogą błędnie odciągnąć cię od diagnozy septycznego zapalenia stawów. Należy je zawsze interpretować w kontekście klinicznym.

obrazowanie

rentgenowskie

rentgenowskie daje poczucie uszkodzenia struktury i być może pilność interwencji. Mogą one również ostrzegać pacjenta o bardziej nietypowym (DOROSŁYM) wystąpieniu zakażenia stawów wywołanego przylegającą strukturą, np. zapaleniem szpiku kostnego. Szeregowe promienie rentgenowskie mogą być potrzebne do oceny integralności strukturalnej w czasie. Uszkodzenia strukturalne sugerują rozległe nadżerki i utrata przestrzeni stawowej. W zaawansowanych ustawieniach artykulacje mogą być nie do odróżnienia. Nieprawidłowości kory lub okostnej mogą ostrzegać o współistniejącym zakażeniu kości. Jednak dorośli są bardziej narażone na rozwój pierwotnego septycznego zapalenia stawów i wtórnego zapalenia kości i szpiku.

MRI

MRI może dostarczyć ważnych informacji na temat możliwości zakażenia w przyległych obszarach. Jest to szczególnie pomocne w ocenie stawów, które są trudne do formalnie oceny na czysto klinicznej oceny, takich jak mostkowo-krzyżowo-biodrowych i akromioklawikularnych stawów. Może określić, czy zbiory płynów są przegrodowane lub zlokalizowane, które wymagają bardziej agresywnych technik dostępu i drenażu. USG przez doświadczonego użytkownika może dostarczyć podobnych informacji i może prowadzić do umieszczenia igły w celu aspiracji.

biopsja

w przypadku septycznego zapalenia stawów biopsja maziówki nie jest wskazana. Oczywiście, jeśli NG septyczne zapalenie stawów jest wykluczone i warunki, takie jak gruźlicze zapalenie stawów, grzybicze zapalenie stawów lub nietypowe zapalenie stawów z boreliozy są nadal w diagnostyce różnicowej, biopsja ze specjalnym barwieniem, Kultury i PCR mogą być przydatne.

interpretacja wyników badań

jeśli plama Grama jest ujemna, empiryczna antybiotykoterapia jest nadal uzasadniona w sytuacjach, w których istnieje uzasadnione podejrzenie septycznego zapalenia stawów. Dodatnie plamy gramowe pomogą prowadzić terapię empiryczną do czasu powrotu wyników hodowli(patrz Tabela I). Zasadne jest uznanie Gram-dodatnich cocci w klastrach za MRSA, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.

tabela I.

oprócz znaczenia uzyskania Kultury płynu maziowego, istnieje niewiele niekwestionowanych dowodów na to, że historia, badanie fizykalne, badania laboratoryjne i rentgenowskie są odpowiednie lub nawet pomocne, aby wykluczyć ng septyczne zapalenie stawów. Doświadczony klinicysta musi podejmować decyzje.

z pewnością nie każdy wysięk stawowy wymaga aspiracji i kultury. Jednakże, gdy istnieje możliwość wystąpienia septycznego zapalenia stawów, doświadczony klinicysta nie jest zniechęcany do hodowli płynu maziowego i leczenia empirycznymi antybiotykami w obecności mieszanych lub nieobsługujących wyników klinicznych lub testów diagnostycznych. Konsekwencjami nieodebranej diagnozy może być poważne zniszczenie stawów.

Jak należy leczyć pacjentów z bakteryjnym zapaleniem stawów?

leczenie empiryczne może być prowadzone przez Wyniki plam grama, jeśli są one dostępne. Negatywna plama Gram lub niewystarczająca ilość płynu do wykonania plamy Gram wymagałaby terapii empirycznej opartej na warunkach klinicznych. Zmiany w leczeniu mogą być dokonane po powrocie wyników hodowli(patrz Tabela I).

Jeśli nie ma dostępnych wyników w postaci plam gramowych i jest uzasadnione leczenie empiryczne, zaleca się objęcie MRSA. Podejście to obejmie również większość gatunków paciorkowców. W szczególnych populacjach, takich jak pacjenci z immunosupresją lub pacjenci z przewlekłymi zakażeniami (takimi jak ZUM) lub zapaleniem/zakażeniami jelita grubego lub rakiem, konieczne jest dodanie pokrycia dla organizmów Gram-ujemnych. U młodszych, aktywnych seksualnie osób, oprócz MRSA, należy rozważyć leczenie zapalenia stawów gonokoków.

jeśli plama gramowa wykazuje Gram-dodatnie cocci w klastrach, pokrycie MRSA jest mądre, dopóki wyniki hodowli nie powrócą. Zakażenia paciorkowcowe będą empirycznie pokrywane przez większość antybiotyków dla MRSA.

pręty Gram-ujemne na barwie grama wymagają odpowiedniego pokrycia (patrz Tabela I), ale rozsądne może być również pokrycie Staphylococcus aureus do czasu powrotu wyników hodowli. Wyniki hodowli i wrażliwości pozwolą na udoskonalenie antybiotykoterapii.

Czas trwania i droga leczenia zostały anegdotycznie określone za rozsądną zgodą. Istnieje brak wysokiej jakości badań w literaturze dla dorosłych, które odnoszą się do tego. Metaanalizy są utrudnione przez małe badania słabego lub niespójnego projektu. Pomimo tego istnieje rozsądna zgoda co do czasu trwania i drogi leczenia.

przy zróżnicowaniu w zależności od stanu klinicznego, w sumie 6 tygodni antybiotykoterapii jest zwykle wystarczające do wyeliminowania zakażenia. Zazwyczaj pierwsze 2-3 tygodnie podaje się dożylnie.

chociaż brakuje wysokiej jakości badań, istnieje silna zgoda, że drenaż stawów z wysoką liczbą WBC jest uzasadniony, aby zapobiec uszkodzeniu i zniszczeniu chrząstki i innych tkanek. Wydaje się być subtelne preferencje dla otwartego drenażu (artrotomii), jednak jest całkowicie uzasadnione seryjnie aspiracji stawów, które są łatwo dostępne. Otwarty drenaż lub artroskopia może być potrzebne do przegrody lub silnie zlokalizowanych płynu, lub płynu, który jest trudny do uzyskania przez wspólne aspiracji.

ponownie, jest mało dowodów, ale wiele zgody, że drenaż powinien trwać aż liczba WBC konsekwentnie spadnie poniżej 50 000 WBC/mm3.

proste ćwiczenie ROM jest mądre (w granicach ustawienia). Jednak bardziej agresywną fizykoterapię należy zarezerwować do czasu ustąpienia ostrego stanu zapalnego. Stopień obciążenia może być w dużej mierze określony przez pacjenta, o ile staw jest stabilny.

co dzieje się z pacjentami z bakteryjnym zapaleniem stawów?

czas trwania nieleczonej infekcji jest najważniejszym wyznacznikiem wyniku leczenia septycznego zapalenia stawów. Wczesna diagnostyka i leczenie poprawia wyniki. Nieleczony staw septyczny może zostać zniszczony w ciągu kilku dni. Niektóre stawy renderowane terminalu przez septyczne zapalenie stawów może być podatne na całkowitej stawowej artroplastyki, gdy zakażenie zostało wyeliminowane.

Jak wykorzystać team care?

pytania dotyczące wyboru antybiotykoterapii, szczególnie w skomplikowanych warunkach, mogą wymagać pomocy konsultanta chorób zakaźnych. Reumatolog lub radiolog interwencyjny może być potrzebne, aby uzyskać dostęp do trudniejszych stawów. Ortopedzi mogą być potrzebne, aby uzyskać dostęp do głębokich stawów lub stawów, które są przegrody lub gdzie płyn jest zlokalizowany lub sequestered. Ortopedzi są również potrzebni do drenażu otwartego (artrotomii), artroskopii lub rzadko biopsji kości przylegających obszarów. Ortopedzi mogą wykonać całkowitą artroplastię stawów po wyeliminowaniu infekcji.

należy zwrócić szczególną uwagę na sprzęt do drenażu ran.

terapia fizyczna i/lub zajęciowa jest ograniczona do ROM podczas ostrej fazy. Następnie zwraca się uwagę na optymalizację ROM i funkcji; ze wzmocnieniem mięśni otaczających dotknięty staw. PT I OT odgrywają ważną rolę w przygotowaniu pacjenta do zbliżającej się całkowitej endoprotezoplastyki oraz w okresie rehabilitacji.

czy istnieją wytyczne dotyczące praktyki klinicznej informujące o podejmowaniu decyzji?

nie ma praktycznych wytycznych klinicznych.

inne uwagi

• 711.716, 5 nieokreślona wielostawowa lub wielostawowa

• 711, 9 nieokreślone zakaźne zapalenie stawów

• 711, 4 artropatia związana z innymi chorobami bakteryjnymi (nie gonococcus ani menningococcus)

• 81.91 artrocenteza

w większości niepowikłanych przypadków septycznego zapalenia stawów podaje się kilka pierwszych dni dożylnej antybiotykoterapii w warunkach szpitalnych. Pacjent jest zazwyczaj wypisywany z przygotowaniami do domowej terapii IV, gdy tylko dojdzie do klinicznej poprawy, a liczba WBC w chorym stawie spada poniżej 50 000 WBC / mm3.

jakie są dowody?

. Septic arthritis of native joints (ang.). Zarazić Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. 203-218 (Ta ostatnia aktualizacja dotyczy prezentacji klinicznej, identyfikacji cech i wzorców.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. „the use of multiplex PCR for the identification of bacteria in joint infection”. J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. 175-81 (Ta nowa technologia może skrócić odstęp między diagnozą a leczeniem, a także potencjalnie poprawić wyniki wynikające z wczesnej i specjalnie ukierunkowanej interwencji.)

Chander, S,, Coakley, G. ” Co nowego w leczeniu bakteryjnego septycznego zapalenia stawów?”. Curr Infect Dis Rep.vol. 5. 2011. 2010-01-24 12: 47: 48 (Obecny stan i przyszłe trendy w zarządzaniu są omówione w niniejszym przeglądzie epidemiologii, diagnostyki i leczenia.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. „Co robimy z septycznym zapaleniem stawów? A survey of UK-based reumatologists and orthopedic surgeons”. Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. 2010-07-10 (Artykuł porównuje i kontrastuje opinie na temat drenażu zamkniętego i otwartego stawów septycznych w Wielkiej Brytanii. Nie można go uogólnić i nie dochodzi do jednoznacznych wniosków, ale jest przykładem jednego z kilku obszarów w septycznym zapaleniu stawów, gdzie opinia dominuje w podejmowaniu decyzji z powodu braku dobrze przeprowadzonych badań.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. „Otwarte w porównaniu z artroskopowym leczeniem ostrego septycznego zapalenia stawów rodzimego kolana”. J Kość Stawowa Surg Am. vol. 99. 2017. 2010-05-05 19: 49 (W tym badaniu wyniki były lepsze u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem stawów kolana leczonych artroskopią, a nie otwartym drenażem chirurgicznym. Jednak uogólnienie jest ograniczone przez jednoośrodkową, retrospektywną, niezdolomizowaną konstrukcję.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. „Gonococcal and nongonoccal arthritis”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. 63-73 (Szeroki przegląd, który pozwala czytelnikowi porównać i kontrastować te dwie formy bakteryjnego zapalenia stawów.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus septic arthritis: an emerging clinical syndrome (ang.). Reumatologia (Oxford). vol. 44. 2005. S. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. „Methicillin resistant Staphylococcus aureus versus methicillin sensitive Staphylococcus aureus adult haematogenous septic arthritis”. Arch Orthop Trauma Surg.vol. 7. 2007. 537-42 (Te retrospektywne badania porównują septyczne zapalenie stawów wywołane wrażliwym na metycylinę i opornym Staphylococcus aureus, w tym różnice w współistniejących Stanach, prezentacjach, sposobach leczenia i wynikach.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. Septic arthritis (ang.). Best Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. 2010-07-21 (Ten artykuł jest najnowszym przeglądem diagnostyki i leczenia septycznego zapalenia stawów.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. „Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm”. Curr Opin Rheumatol. 2008. 2010-01-20 12: 45: 45 (Ta recenzja podkreśla brak wysokiej jakości leków opartych na dowodach, które pomogą lekarzom w zarządzaniu stanem zapalnym stawu.)
**autorem tego rozdziału był dr Raymond Pertusi. Rozdział został zmieniony przez Dr. John J. Ross.