In this issue of Clinical Infectious Diseases, Tribble et al. przedstawić dane na temat występowania biegunki podróżnika wśród personelu wojskowego USA stacjonującego w Tajlandii, gdzie głównym patogenem była oporna na fluorochinolony Campylobacter, gatunki, i dostarczają dowodów na użyteczność azytromycyny w pojedynczej dawce jako terapii choroby. Po randomizowaniu 156 dorosłych żołnierzy do grupy otrzymującej pojedynczą dawkę (1 g) azytromycyny lub 3-dniowy schemat azytromycyny lub lewofloksacyny (oba podawane w dawce 500 mg raz na dobę), średni czas trwania biegunki po rozpoczęciu leczenia (tj. czas do przejścia ostatniego niezformowanego stolca ) wynosił 39 godzin u pacjentów otrzymujących azytromycynę w pojedynczej dawce, w porównaniu z 43 godzinami u pacjentów otrzymujących 3-dniowy schemat azytromycyny i 56 godzinami u pacjentów otrzymujących 3-dniowy schemat azytromycyny i 56 godzinami u pacjentów otrzymujących 3-dniowy schemat azytromycyny.lewofloksacyna. Szybkość mikrobiologicznego eradykacji była znacząco wyższa przy stosowaniu schematów opartych na azytromycynie, chociaż, jak wykazano wcześniej, mikrobiologiczne utwardzanie nie korelowało z odpowiedzią kliniczną na leczenie . Największy odsetek nudności w ciągu 30 minut po rozpoczęciu leczenia wystąpił w grupie otrzymującej azytromycynę w pojedynczej dawce. Autorzy doszli do wniosku, że azytromycyna w pojedynczej dawce jest zalecana jako terapia empiryczna w przypadku biegunki podróżnych w Tajlandii, ze względu na znaczenie opornych gatunków Campylobacter, i zasugerowali, że azytromycyna jest rozsądną opcją pierwszego rzutu w empirycznym zarządzaniu dla odwiedzających inne obszary, w których ryzyko biegunki jest wysokie.

jest to drugie badanie personelu wojskowego USA w Tajlandii w ostatniej dekadzie pokazujące znaczenie opornych na cyprofloksacynę Campylobacter, gatunków i potencjalnej wartości azytromycyny w leczeniu . Brakuje nam badań nad epidemiologią biegunki podróżnych w populacjach niemilitarnych w Tajlandii. Obecna częstość występowania biegunki wśród międzynarodowych odwiedzających Tajlandię jest nieznana. Jedno z ostatnich wstępnych badań sugerowało, że wskaźnik biegunki podróżnika wśród osób z Europy i Stanów Zjednoczonych odwiedzających Phuket i Chiang Mai w Tajlandii wahał się od 5% do 6%, co powodowało, że ryzyko w tym regionie było niskie do umiarkowanego . Na podstawie opublikowanych 2 badań amerykańskiego personelu wojskowego w Tajlandii, wpływ codziennej doksycykliny stosowanej rutynowo w chemoprofilaksji malarii w tej populacji w Tajlandii nie został określony w odniesieniu do częstości występowania ani profilu mikrobiologicznego biegunki podróżnika. Doksycyklina może promować infekcję jelitową bardziej opornymi bakteriami jelitowymi i / lub może zapobiegać infekcji jelitowej bardziej podatnymi na biegunki Escherichia coli poprzez hamowanie organizmów lub zmianę ich właściwości zjadliwości .

wskaźniki biegunki podróżnika pozostają wysokie podczas podróży do obszarów tropikalnych i półpustynnych wysokiego ryzyka, pomimo porad przed podróżą. Samodzielne leczenie choroby pozostaje podstawą zarządzania chorobą . W jednym z badań podróżujących z biegunką nabytą podczas podróży międzynarodowych 82% zgłosiło poprawę choroby w wyniku samoleczenia . W badaniu tym podkreślono zarówno znaczenie samoleczenia, jak i niemożność zidentyfikowania jednego leku, który jest aktywny przeciwko wszystkim środkom, które mogą powodować biegunkę podczas podróży międzynarodowych. Potencjalnym kluczem do rekomendacji konkretnego leku do samodzielnego leczenia biegunki podróżnika jest wiedza o spodziewanym wystąpieniu patogenów na odwiedzanym obszarze geograficznym. W większości części Ameryki Łacińskiej i Afryki głównymi patogenami spotykanymi są biegunka E. coli, w tym enterotoksyczne E. coli i enteroagregatywne E. coli . W Azji inwazyjne patogeny (gatunki Shigella, Salmonella i Campylobacter) wydają się być bardziej powszechne jako przyczyny biegunki podróżników niż w przypadku podróży do innych regionów świata .

na całym świecie Izolaty Campylobacter wykazują zwiększoną oporność na cyprofloksacynę, przy czym bardzo wysokie wskaźniki odnotowano w Tajlandii. W Tajlandii wskaźnik oporności na cyprofloksacynę wśród izolatów Campylobacter wzrósł z 0% przed 1991 r .do 84% w 1995 r. Chociaż scenariusz nie jest powszechny, widzimy podróżnych z biegunką nabytą w Meksyku i Ameryce Południowej, którzy nie reagują na cyprofloksacynę, ale którzy mają oporny izolat Campylobacter odzyskany z kału, co sugeruje, że problem ten nie ogranicza się do Azji.

biorąc pod uwagę dostępne leki i występowanie bakteryjnych enteropatogenów wykazujących różnice w podatności, mamy dylemat w formułowaniu ogólnych zaleceń dla wszystkich podróżnych, ponieważ uzbrajamy ich w leki przeciwbakteryjne do samodzielnego leczenia biegunki podczas podróży do obszarów wysokiego ryzyka. Ryfaksymina jest tak samo skuteczna jak wchłonięte leki w leczeniu najczęstszej postaci wodnistej biegunki z powodu nieinwazyjnych patogenów . Wchłaniane fluorochinolony i azytromycyna są korzystne w rzadziej występujących przypadkach biegunki zapalnej spowodowanej inwazyjnymi patogenami bakteryjnymi. Jedno z badań sugerowało, że w leczeniu biegunki spowodowanej podatnymi nieinwazyjnymi patogenami fluorochinolon może być szybszy (TLUS, 0 h) niż azytromycyna . Potencjalne znaczenie fluorochinolony wykazują różną aktywność wobec szczepów Campylobacter. W 2 badaniach lewofloksacyna była 1-2 razy bardziej aktywna wobec szczepów C. jejuni niż cyprofloksacyna, a w jednym z badań moksyfloksacyna była najbardziej aktywna spośród dostępnych fluorochinolonów .

Azytromycyna wykazuje wysoki stopień działania przeciw biegunce spowodowanej enterotoksycznym E. coli enteroagregatywnym E. coli, multiresistant Shigella gatunki i Campylobacter oporne na cyprofloksacynę gatunki . Z pewnością azytromycyna jest lekiem o najszerszym działaniu przeciwko bakteryjnym patogenom powodującym biegunkę podróżnika. Ponadto ten lek azalidowy ma korzystną farmakokinetykę w terapii jednodawkowej, wykazując okres półtrwania 11-14 h, z prawie 50% aktywnego leku wydalanego z kałem i powodującego wysokie poziomy w lumenalu jelitowym . Azytromycyna koncentruje się w tkankach, w tym w ludzkich neutrofilach i innych komórkach i jest biologicznie aktywna w obecności neutrofili . Azytromycyna wydaje się być lekiem z wyboru w leczeniu gorączkowej czerwonki u międzynarodowych podróżników, dla których spodziewaną przyczyną choroby są Campylobacter lub gatunki Shigella.

trudno jest uzasadnić rutynowe włączenie azytromycyny do apteczki podróżnej dla każdego z 50 milionów podróżnych rocznie do regionów tropikalnych i półpustynnych, w których ryzyko biegunki jest wysokie i gdzie większość przypadków biegunki podróżnych składa się z bezgorączkowej wodnistej biegunki. Istnieje również obawa o możliwość stymulowania oporności wśród pozajelitowej endogennej flory, w tym Streptococcus pneumoniae podczas podawania leku, ograniczając przyszłą wartość leku w leczeniu zakażeń ogólnoustrojowych.

ważną kwestią dla wielu międzynarodowych podróżnych jest względny koszt różnych opcji samoleczenia. Dla tej redakcji koszty leków różnych opcji leczenia dla potencjalnych podróżnych zostały zweryfikowane w 2 ruchliwych aptekach detalicznych w Houston w Teksasie. Pierwsza apteka była niezależną, szpitalną apteką ambulatoryjną, a druga była krajową siecią. Koszt zalecanych schematów leczenia biegunki podróżnego w aptekach 2, odpowiednio, był następujący: dla azytromycyny (pojedyncza dawka 1 g), $34.25 i $42.69; dla cyprofloksacyny (500 mg dwa razy na dobę przez 3 dni), $16.25 i $43.49; dla lewofloksacyny (500 mg raz na dobę przez 3 dni), $44.69 i $40.55; i dla ryfaksyminy (200 mg podawane 3 razy na dobę przez 3 dni), 3 dni), $47.95 i $43.79. Koszty różnych schematów leczenia były bardzo podobne i odnotowano znaczne różnice w cenie cyprofloksacyny.

środki, które należy rutynowo stosować, gdy uzbrajamy podróżnych w jeden lek do samodzielnego leczenia powstałej biegunki podróżnika, obejmują dobrze tolerowaną i niewchłoniętą (< 0,4%) ryfaksyminę, chociaż należy zdać sobie sprawę, że rzadziej spotykane inwazyjne patogeny bakteryjne nie zostaną pokryte lub jeden z wchłoniętych leków o potencjale indukowania oporności we florze pozajelitowej. Wchłonięte leki obejmują lewofloksacynę lub cyprofloksacynę, które nie będą skuteczne przeciwko szczepom opornym na środki przeciwdrobnoustrojowe (w tym opornym na fluorochinolony gatunkom Campylobacter) i azytromycynę, która wydaje się zapewniać maksymalne pokrycie.

innym potencjalnym zastosowaniem azytromycyny w podróżach międzynarodowych do regionów, w których ryzyko wystąpienia biegunki jest wysokie, jest preferencyjne stosowanie jej w trakcie chemoprofilaksji ryfaksyminy. Dla podgrupy osób o napiętym harmonogramie; dla osób, u których choroba wystąpiła w przeszłości, co sugeruje zwiększoną podatność na chorobę ; dla osób z chorobą podstawową, która czyni je bardziej podatnymi na biegunkę lub powikłania choroby (np. cukrzyca insulinozależna, rak i AIDS); i dla tych, którzy o to proszą, można podać chemoprofilaksję ryfaksyminy, aby zapobiec chorobie podczas podróży do obszarów, w których ryzyko biegunki jest wysokie . Rifaksymina jest skuteczna w zapobieganiu biegunce spowodowanej biegunką E. coli i, prawdopodobnie, inwazyjnej biegunce spowodowanej gatunkami Shigella . Dla wielu osób, które zdecydują się na chemoprofilaksję rifaksyminy, azytromycyna może być dodana do zestawu leków podróżnych jako terapia rezerwowa w przypadku biegunki u pacjentów z przełomową chorobą. Dla tych osób, jeśli choroba nie rozwinie się podczas podróży, azytromycynę można zapisać na przyszłe podróże występujące w okresie przydatności leku.

nie wiadomo, czy samoleczenie azytromycyną w przypadku biegunki podróżnika będzie skuteczne w zapobieganiu przewlekłemu zespołowi jelita drażliwego po zakażeniu, który występuje do 10% osób z biegunką bakteryjną, w tym osób z biegunką podróżnika . Chociaż nasze badania oceniające podróżujących do Meksyku sugerują, że różne metody leczenia w pełni ugruntowanej biegunki podróżnika (zdefiniowanej jako przejście 3 nieuformowanych stolców plus objaw jelitowy) nie zapobiegają komplikacji, nie wiemy, czy wczesne leczenie lub rozpoczęcie terapii przeciwdrobnoustrojowej z przejściem pierwszego nieuformowanego stolca może ewentualnie zmniejszyć występowanie tego przewlekłego powikłania. W przyszłych badaniach należy szukać tego potencjału z dostępnymi lekami przeciwbakteryjnymi, w tym azytromycyną.

podziękowania

potencjalne konflikty interesów.H. L. D. otrzymał honoraria prelegentów i ostatnie granty badawcze, za pośrednictwem swojej uczelni, od Salix Pharmaceutical, a także wcześniejsze finansowanie badań od Pfizer.