alergia jest niekorzystną reakcją układu odpornościowego na nieszkodliwą substancję. Alergia pokarmowa występuje, gdy określone składniki żywności (zazwyczaj białka) są rozpoznawane przez przeciwciała specyficzne dla alergenu lub komórki, wywołując specyficzne reakcje immunologiczne, które prowadzą do charakterystycznych objawów
. Alergia pokarmowa jest ważnym problemem zdrowia publicznego, który dotyka zarówno dorosłych, jak i dzieci
.

alergia na białko mleka krowiego (CMPA) jest nieprawidłową odpowiedzią na białka występujące w mleku krowim lub produktach zawierających białka mleka. Zgłaszana częstość występowania CMPA różni się z powodu możliwych błędnych interpretacji domniemanych reakcji na mleko i kryteriów diagnostycznych i jest często zawyżana. Ogólnoeuropejskie badanie wykorzystujące test Gold standard food challenge do diagnozy potwierdziło CMPA u około 1% dzieci w wieku do dwóch lat
.

Identyfikacja CMPA może być trudna, ponieważ typowe objawy nie są specyficzne dla samego CMPA, a zamiast tego są powszechne u dzieci (np. wysypki skórne, refluks, kolka i biegunka). Nieleczona CMPA może prowadzić do osłabienia wzrostu, uporczywych nieprzyjemnych objawów, aw rzadkich przypadkach może zagrażać życiu. Ponadto CMPA jest często mylona z nietolerancją laktozy, co jeszcze bardziej utrudnia diagnozę,
. Laktoza jest składnikiem mleka i produktów mlecznych; nietolerancja może wystąpić, gdy brakuje laktazy, enzymu wymaganego do rozpadu laktozy na glukozę i galaktozę. To zaburzenie wchłaniania prowadzi do działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (np. wzdęcia, biegunka i wzdęcia), ale nietolerancja laktozy jest mało prawdopodobna u dziecka w wieku poniżej trzech lat, chyba że w przeszłości miało ono zakażenie przewodu pokarmowego
.

Ten artykuł zawiera przegląd tego, w jaki sposób farmaceuci, zespoły farmaceutyczne i inni pracownicy służby zdrowia mogą pomóc w identyfikacji dziecka z możliwym CMPA, zapewniając terminową diagnozę i rozpoczęcie najbardziej odpowiedniego planu leczenia. Więcej informacji można znaleźć w wytycznych dotyczących alergii na mleko w podstawowej opiece zdrowotnej (MAP)
.

jak powstaje alergia na białko mleka krowiego?

białko mleka krowiego może być obecne w mleku matki, jeśli matka ma mleko krowie w swojej diecie, a także jest w formule białka mleka krowiego. Reakcje mogą być za pośrednictwem immunoglobuliny E (IgE) lub nie-IgE.

reakcje z udziałem IgE

reakcje te są zwykle szybkie i występują, gdy białko mleka (alergen) wiąże się z IgE specyficznym dla mleka na powierzchni komórek tucznych (na skórze i we krwi), które rozpoznają białko jako szkodliwe. W odpowiedzi na to IgE inicjuje proces sygnalizacji wewnątrzkomórkowej, prowadząc do uwalniania histaminy i innych markerów zapalnych, które wytwarzają miejscowe reakcje tkankowe charakterystyczne dla reakcji alergicznej(patrz Tabela 1).

reakcje związane z IgE występują najczęściej u dzieci karmionych formułą lub na początku karmienia mieszanego
.

reakcje bez pośredniczone IgE

rozpoznanie alergii na mleko nie pośredniczonej IgE jest trudniejsze, ponieważ nie ma związku czasowego z spożyciem. Objawy są również powszechnie widoczne u dzieci, które nie mają CMPA. Objawy mogą pojawić się po kilku godzinach, ale mogą być również opóźnione do 72 godzin po spożyciu białka mleka krowiego; dziecko może być karmione wyłącznie piersią lub może wystąpić na początku karmienia mieszanego. Objawy nasilają się wraz ze zwiększającą się ekspozycją na alergen; w związku z tym obserwuje się ich narastanie przez pewien okres czasu po nawracającej ekspozycji przez karmienie (patrz Tabela 2).

dane z Wielkiej Brytanii pokazują, że większość dzieci z podejrzeniem CMPA wpada w „łagodną do umiarkowanej” kliniczną ekspresję alergii nie pośredniczonej IgE
.

czynniki ryzyka

dzieci, które mają inne potwierdzone alergie pokarmowe lub współistniejące choroby (np. egzema) są bardziej narażone na CMPA. Istnieje również zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia atopii w wywiadzie rodzinnym, np. alergii lub astmy,
.

objawy

często objawy związane z CMPA są częstymi objawami, które mogą nie mieć żadnego związku z CMPA. Ogólnie rzecz biorąc, CMPA należy podejrzewać u dzieci, u których występuje jeden lub więcej z wymienionych objawów przedmiotowych i podmiotowych (patrz Tabela 1 i Tabela 2), w szczególności u dzieci z utrzymującymi się objawami dotyczącymi różnych układów narządowych. Należy również podejrzewać CMPA u dzieci z objawami, które nie reagują odpowiednio na zwykłe leczenie i należy skierować do lekarza rodzinnego w celu dalszego badania
. Przesłuchanie rodziców i opiekunów na temat objawów ich dziecka pomoże w postawieniu diagnozy (patrz ramka 1).

Diagnostyka

objawy kliniczne CMPA są zmienne pod względem typu i nasilenia, co utrudnia diagnozowanie alergii. Konieczna jest dokładna historia specyficzna dla wieku i choroby, z odpowiednimi badaniami, kierowanymi przez podejrzewany mechanizm reakcji. U dzieci z natychmiastowymi reakcjami IgE, testy alergiczne (np. w celu potwierdzenia diagnozy konieczne będzie przeprowadzenie testów punktowych skóry lub swoistego badania krwi przeciwciał IgE). Może być również wskazane, aby lekarz rodzinny dziecka skierował je do kliniki alergologicznej w celu uzyskania dalszych porad.

w przypadku podejrzenia, że CMPA nie pośredniczy w IgE, badania obejmą diagnostyczną dietę eliminacyjną, aby sprawdzić, czy objawy ulegną poprawie, a następnie planowane ponowne wprowadzenie w celu sprawdzenia, czy objawy powracają po dodaniu mleka z powrotem do diety. Określenie, które badania są potrzebne i formalna diagnoza są zwykle podejmowane przez lekarza rodzinnego lub pediatrę zainteresowanego alergią.

leczenie

u niemowląt wyprysk może rozpocząć się suchą swędzącą wysypką na policzkach, która rozprzestrzenia się po całym ciele. Leczenie rutynowym użyciem emolientów zapobiegnie wysuszeniu skóry i powinno zmniejszyć swędzenie. Miejscowe kortykosteroidy mogą być zalecane, jeśli same środki zmiękczające nie są skuteczne
. Zaostrzenia po spożyciu mleka krowiego mogą wskazywać na CMPA, zwłaszcza jeśli występują inne towarzyszące objawy.

zagęszczone pokarmy są formułowane w celu zmniejszenia nasilenia i występowania niedomykalności; jednak często u dzieci mogą wystąpić częste wymioty i ból brzucha po karmieniu. Alginian sodu można również stosować u dzieci w celu złagodzenia takich objawów
.

kolka jest inną powszechną postacią w aptekach i jest zdefiniowana jako gdy zdrowe dziecko płacze przez co najmniej trzy godziny dziennie, przez trzy dni w tygodniu, przez co najmniej trzy tygodnie i może być spowodowane przez uwięziony wiatr. Rodzicom należy doradzić, aby trzymali dziecko w pozycji pionowej, aby pomóc w przejściu wiatru, a jeśli karmią piersią, matce należy doradzić, aby unikała kofeiny, alkoholu, pikantnych potraw i czekolady, ponieważ mogą one nasilić kolkę u dziecka. Chociaż nie ma wystarczających dowodów na stosowanie, można próbować środków przeciwpieniących lub produktów zawierających wodorowęglan sodu (np. wodę pitną)
. CMPA należy rozważyć możliwość, jeśli te opcje są nieskuteczne.

wiele dzieci cierpi na zaparcia, które zwykle ustępują bez leczenia. Podobnie biegunka powinna ustąpić w ciągu 24 godzin u niemowląt w wieku poniżej jednego roku lub w ciągu 48 godzin u dzieci w wieku poniżej trzech lat. Niemowlę z przewlekłymi zaparciami lub biegunką należy skierować do lekarza rodzinnego w celu dalszego badania
.

należy zalecić rodzicom, aby odpowiednio nawadniali swoje dziecko (w wieku powyżej sześciu miesięcy) wodą, jeśli występują wymioty lub biegunka, aż do ustąpienia tych objawów. W przypadku podejrzenia CMPA nie należy odradzać rodzicom próbowania innych dostępnych bez recepty substytutów mleka.

podejrzenie CMPA

w przypadku podejrzenia lub rozpoznania CMPA należy przepisać dziecku odpowiedni preparat hipoalergiczny (patrz Tabela 3).

leczenie łagodnych do umiarkowanych objawów: CMPA pośredniczona w IgE i nie IgE

Jeśli matka karmi wyłącznie piersią, należy jej zalecić, aby wykluczyła z diety wszystkie mleko krowie i produkty z mleka krowiego
.

Jeśli dziecko jest karmione formułą, należy je przetestować za pomocą ekstensywnie hydrolizowanego wzoru (eHF).

Jeśli dziecko otrzymuje zarówno mleko matki, jak i mleko modyfikowane, matka powinna wykluczyć mleko krowie z diety i stosować eHF, gdy konieczne jest doładowanie. Jeśli dziecko było karmione piersią samodzielnie, matka może nadal spożywać mleko w swojej diecie
.

jeśli przyczyną tych objawów jest CMPA, nie powinny one już występować w podejrzeniu choroby pośredniczonej IgE, w której występuje natychmiastowa reakcja. W przypadku podejrzenia choroby nie pośredniczonej IgE objawy zwykle ustępują w ciągu dwóch do czterech tygodni od rozpoczęcia diety wykluczającej.

w chorobie nie pośredniczonej IgE diagnozę potwierdza ponowne wprowadzenie mleka, poprzez ponowne wprowadzenie formuły lub dodanie mleka z powrotem do diety matki. Należy unikać podawania białka mleka przez okres do czterech tygodni (co najmniej dwóch tygodni), dopóki nie nastąpi wyraźna poprawa objawów, ponieważ mogą one być spowodowane przez inne czynniki. W przypadku złego samopoczucia dziecka nie należy rozważać ponownego wprowadzenia leku. Mleko krowie powinno być przywracane powoli, a rodzice powinni prowadzić rejestr tego, co dziecko spożywa w okresie przywracania, a także wszelkich możliwych objawów (np.g. wymioty, zmiany w jelitach, wysypki lub zmiany w wyprysku)
.

leczenie ciężkich objawów:

natychmiastowe reakcje z ciężkimi objawami układu oddechowego i (lub) sercowo-naczyniowego wymagają natychmiastowego leczenia i przyjęcia do szpitala. Po zdiagnozowaniu, spożycie mleka krowiego powinno być wykluczone przez matkę, jeśli dziecko jest karmione piersią, a jeśli dziecko jest karmione mlekiem krowim, należy zastosować formułę aminokwasową (AAF). Dziecko powinno być również pod opieką pediatrycznego serwisu alergologicznego
.

leczenie ciężkich objawów: bez IgE

z ciężkimi objawami, spożycie mleka krowiego powinno być wykluczone przez matkę, jeśli występują objawy związane z karmieniem piersią. AAF może być również przepisywany po badaniu eHF, jeśli nie stwierdzono wyraźnej poprawy objawów. Jednak rodzice muszą mieć świadomość, że ustąpienie objawów może potrwać do czterech tygodni, gdy niemowlę zacznie stosować dietę wykluczającą
. Wszystkie dzieci z ciężkimi objawami wymagają pilnego skierowania do lekarza rodzinnego w celu dalszego skierowania do pediatrycznej kliniki alergologicznej.

opcje Formuły

produkty na bazie soi nie są zalecane dla niemowląt w wieku poniżej sześciu miesięcy, ponieważ zawierają fitoestrogeny. Ponadto, niektóre dzieci mogą być uczulone na soję. Alergia na soję wywołana przez IgE, podawana jednocześnie z CMPA, szacowana jest na 7-14%, ale jest znacznie wyższa w przypadku alergii na soję nie wywołanej przez IgE, podawanej jednocześnie z CMPA, na około 30-50%
.

Preparaty częściowo hydrolizowane sprzedawane w supermarketach mają białka, które są tylko częściowo rozkładane i mogą również powodować reakcję alergiczną. Formuła oparta na kozim mleku spowoduje również reakcje u zdecydowanej większości dzieci z CMPA. Dlatego zaleca się, aby dzieciom z potwierdzoną diagnozą CMPA przepisano odpowiedni wzór (patrz Tabela 3). Jeśli rodzice podejrzewają, że ich dziecko ma CMPA, powinni skonsultować się z lekarzem i nie kupować innych produktów.

Porady dla rodziców martwiących się o swoje dziecko z podejrzeniem CMPA

jako farmaceuta ważne jest, aby rozważyć CMPA jako możliwą diagnozę u niemowląt z nierozwiązanymi objawami, które nie odpowiadają na konwencjonalne leczenie. W przypadku podejrzenia CMPA należy zalecić rodzicom zabranie dziecka do lekarza rodzinnego. Powinni również prowadzić dziennik spożycia mleka (nawet jeśli karmią wyłącznie piersią) i rejestrować wystąpienie objawów, ponieważ pomoże to w diagnozie. Farmaceuci powinni zapewnić rodziców, że istnieją alternatywne substytuty mleka dostępne, jeśli u ich dziecka zdiagnozowano CMPA i nie ma związanych z tym powikłań długoterminowych. Badania sugerują, że większość dzieci z CMPA nie pośredniczonym IgE i CMPA pośredniczonym IgE będzie tolerować mleko odpowiednio w wieku trzech i pięciu lat
. Ponowne wprowadzanie mleka krowiego za pomocą drabiny mlecznej powinno odbywać się pod nadzorem pracownika służby zdrowia, zwykle dietetyka. Przydatne może być skierowanie rodziców na krajowe strony internetowe pomocy pacjentom (zobacz przydatne zasoby).