kluczowe wnioski

• aborcje w 21 tygodniu lub po 21 tygodniu są rzadkie i stanowią 1% wszystkich aborcji w USA. Zazwyczaj te procedury kosztują znacznie ponad $1,000, z wyłączeniem kosztów podróży i utraconych wynagrodzeń. Zwykle wymagają one leczenia przez wiele dni i są wykonywane tylko przez podzbiór wszystkich dostawców aborcji.
• powody, dla których osoby poszukują aborcji w późniejszym okresie ciąży, obejmują problemy medyczne, takie jak anomalie płodu lub zagrożenie życia matki, a także bariery w opiece, które powodują opóźnienia w uzyskaniu aborcji.
• Roe v.Wade uczynił koncepcję żywotności krytyczną dla regulacji aborcji, szczególnie jeśli chodzi o aborcje w późniejszym okresie ciąży. Żywotność nie jest ustalana w określonym dniu ciąży, a do określenia żywotności wpływa wiele czynników, w tym wiek ciążowy, waga i płeć płodu oraz dostępne interwencje medyczne.
• wiele stanów przyjęło szereg przepisów, które ograniczają dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży, wprowadzając limity wieku ciążowego na aborcję i / lub zakazując klinicystom wykonywania pewnych procedur.

wprowadzenie

aborcje występujące w 21 tygodniu ciąży lub po 21 tygodniu ciąży są rzadkie. Często są one trudne do uzyskania, ponieważ są zazwyczaj kosztowne, czasochłonne i wykonywane tylko przez niewielką podgrupę dostawców aborcji. Jednak te aborcje są nieproporcjonalnie ważne w wiadomościach, polityce i prawie, a dyskusje na ten temat są często obarczone dezinformacją; na przykład intensywne dyskusje publiczne zostały wywołane po tym, jak kilku decydentów teoretyzowało o aborcjach mających miejsce „chwilę przed urodzeniem” lub nawet „po urodzeniu.”W rzeczywistości te scenariusze nie występują, ani nie są legalne, w USA dyskusja na ten temat jest dalej zaciemniona ze względu na terminy czasami używane do opisywania aborcji w późniejszym okresie ciąży-w tym” późny termin”,” po żywotność”,” częściowy poród”,” rozczłonkowanie „i” urodzeni żywi ” aborcje-pomimo wielu lekarzy krytykujących i sprzeciwiających się ich stosowaniu. Ten arkusz informacyjny wyjaśnia, dlaczego osoby mogą starać się o aborcję w późniejszym okresie ciąży, jak często występują te procedury, jak pojęcia żywotności i bólu płodu odgrywają w tym temacie oraz różne prawa, które regulują dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży.

czym jest tzw. aborcja późna?

„późny termin” aborcja zazwyczaj odnosi się do aborcji uzyskanej w 21 tygodniu lub po 21 tygodniach, jednak nie jest to akceptowany termin medyczny, ani nie ma konsensusu co do wieku ciążowego, do którego się odnosi. Członkowie społeczności medycznej skrytykowali termin” późna aborcja”, ponieważ oznacza to, że aborcja ma miejsce po osiągnięciu przez ciążę „terminu” (37 tygodni) lub „późnego terminu” (>41 tygodni), który jest fałszywy. W rzeczywistości American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) napisał, że „późna aborcja” nie ma znaczenia medycznego i nie powinna być stosowana w warunkach klinicznych ani prawnych. Jako takie, będziemy odnosić się do aborcji występujących w ≥21 tygodniu ciąży jako aborcji później w ciąży, ale należy zauważyć, że 21 tydzień jest w dużej mierze arbitralne odcięcia w oparciu o sposób CDC gromadzi dane na temat aborcji. Aborcje na tym etapie ciąży są czasami określane jako „późniejsze aborcje” również przez społeczność medyczną.

co to jest żywotność? Dlaczego aborcja ma znaczenie w późniejszym okresie ciąży?

aborcje w późniejszym okresie ciąży są bardzo dyskutowane, po części dlatego, że niektórzy uważają, że ten etap ciąży kończy się czasem. W 1973 r. Roe v. Wade zalegalizował aborcję w USA, a w procesie tym uczynił „żywotność” wyznaczającym czynnik w debacie o aborcji; przed wykonaniem aborcji osoba ma prawo do uzyskania aborcji, podczas gdy po wykonaniu aborcji państwo może ograniczyć dostęp do aborcji w interesie ochrony potencjału ludzkiego życia, z wyjątkiem przypadków zagrożenia zdrowia lub życia osoby w ciąży.

Sąd Najwyższy wyjaśnił w Roe v.Wade, że sądy nie są w stanie ocenić, kiedy zaczyna się życie i kiedy zostało osiągnięte życie, pisząc: „nie musimy rozwiązywać trudnego pytania, kiedy zaczyna się życie. Kiedy osoby wykształcone w odpowiednich dyscyplinach medycyny, filozofii i teologii nie są w stanie osiągnąć żadnego konsensusu, sąd, w tym momencie rozwoju wiedzy człowieka, nie jest w stanie spekulować na temat odpowiedzi.”(Roe v. Wade) biorąc pod uwagę żywotność jest zależna od przypadku i jest tylko możliwością lub prawdopodobieństwem przeżycia, a nie gwarancją przeżycia, decyzja w Roe v. Wade pozostawiła prawo do aborcji po żywotności do poszczególnych stanów, aby określić.

w kolejnej sprawie Sądu Najwyższego w sprawie aborcji sąd określił w następujący sposób:

„żywotność jest osiągana, gdy w ocenie lekarza prowadzącego na temat konkretnych faktów sprawy przed nim, istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo przetrwania płodu poza macicą, z lub bez sztucznego wsparcia. Ponieważ punkt ten może się różnić w zależności od ciąży, ani ustawodawca, ani sądy nie mogą uznać jednego z elementów wchodzących w ustalenie żywotności – czy to tygodnie ciąży, czy waga płodu, czy jakikolwiek inny pojedynczy czynnik – za wyznacznik tego, kiedy państwo ma istotne zainteresowanie życiem lub zdrowiem płodu.”Colautti v.Franklin (1979)

żywotność zależy od wielu czynników, w tym wieku ciążowego, masy i płci płodu oraz dostępnych interwencji medycznych. Chociaż żywotność nie odnosi się do konkretnego wieku ciążowego, często zakłada się, że w 24 tygodniu ciąży, z „peryviability” odnosi się do czasu wokół żywotności (20 do 26 tygodni ciąży). W przypadku porodów przedwczesnych Szpital, w którym dziecko jest porodowane, może znacznie wpłynąć na żywotność, a ubezpieczenie pacjenta może dyktować, gdzie może szukać opieki. Niemowlęta urodzone w Warunkach bogatych w zasoby mają większe prawdopodobieństwo przeżycia niż te urodzone w Warunkach ubogich w zasoby. Wynika to częściowo z dostępu do neonatologów i lekarzy medycyny matczyno-płodowej, ale także z polityki szpitalnej; w badaniu 24 szpitali akademickich aktywne leczenie niemowląt urodzonych w 22 tygodniu wynosiło od 0% do 100% w zależności od szpitala, co pokazuje, że kryteria stosowane do określenia żywotności w jednym szpitalu mogą nie być takie same w innym. Jeśli czas na to pozwala i jeśli pacjentka w ciąży jest klinicznie stabilna, może zostać przeniesiona do placówki lepiej przygotowanej do reanimacji noworodków przed porodem, jednak nie zawsze jest to możliwe. Ponadto ochrona ubezpieczeniowa i zwrot kosztów transferów w opiece różnią się w zależności od stanu i planu ubezpieczeniowego.

w czasie Roe v.Wade, Sąd Najwyższy napisał, że żywotność „jest zwykle umieszczona na około siedem miesięcy (28 tygodni), ale może wystąpić wcześniej, nawet po 24 tygodniach.”Dzięki postępowi medycznemu niezwykle przedwczesne niemowlęta mogą teraz przetrwać w niższym wieku ciążowym, niż wcześniej sądzono, szczególnie w szpitalach z Oddziałami intensywnej terapii noworodków IV poziomu (NICUs). Pytanie, z którym się spotykamy, brzmi:: czy w przypadku możliwości przetrwania w mniejszym wieku ciążowym aborcja będzie również zabroniona w mniejszym wieku ciążowym? Wielu sprzyja pozostawieniu tej decyzji pacjentowi i ich dostawcy, biorąc pod uwagę żywotność zależy od indywidualnej ciąży. Inni, w tym niektórzy decydenci polityczni, domagają się wczesnych ograniczeń wiekowych ciążowych dotyczących aborcji, na długo przed możliwością przetrwania. W kolejnych sekcjach przedstawiamy zasady regulujące wykonywanie aborcji w późniejszym okresie ciąży, w tym ograniczenia wiekowe ciążowe.

Jak częste są aborcje w późniejszym okresie ciąży?

aborcje występujące w 21 tygodniu ciąży lub po 21 tygodniu ciąży są rzadkie. Według danych CDC dotyczących nadzoru aborcyjnego, zdecydowana większość aborcji (91%) występuje w 13 tygodniu ciąży lub przed, podczas gdy 7,7% występuje w 14. do 20. tygodnia ciąży, a tylko 1,2% aborcji jest wykonywanych w 21. tygodniu lub po 21. tygodniu (Rysunek 1). Wynosi to około 5200 aborcji rocznie, które występują w 21 tygodniach lub po 21 tygodniach, jednak jest to niedoszacowanie, ponieważ tylko 33 obszary raportujące zgłaszają aborcje do CDC w wieku ciążowym. Odsetek aborcji mających miejsce w 13 tygodniu ciąży lub przed 13 tygodniem ciąży utrzymuje się na stałym poziomie w ciągu ostatnich kilku dekad na poziomie 91-92%, jednak w tym okresie więcej aborcji ma miejsce wcześniej w ciąży, w 8 tygodniu lub przed. Jest to prawdopodobnie częściowo spowodowane większą dostępnością aborcji leków w ciągu ostatnich dwóch dekad.

Rysunek 1: Zdecydowana większość aborcji występuje we wczesnym okresie ciąży

CDC nie opracowuje podziału według wieku ciążowego dla aborcji mających miejsce po 21 tygodniach, ale jest prawdopodobne, że zdecydowana większość występuje wkrótce po 21 tygodniach, a nie w późniejszym okresie ciąży. Chociaż istnieją bardzo ograniczone dane na ten temat, badanie z 1992 r. szacuje, że 0,02% wszystkich aborcji miało miejsce po 26 tygodniach ciąży (320 do 600 przypadków rocznie). Może to przeceniać obecne liczby dni, biorąc pod uwagę, że liczba aborcji jest obecnie historycznie niska, a ograniczenia dotyczące aborcji w późniejszym okresie ciąży wzrosły.

dlaczego w późniejszym okresie ciąży ludzie dokonują aborcji?

przyczyny pozamedyczne: osoby poszukują aborcji w późniejszym okresie ciąży z wielu powodów. W ramach badania Turnaway na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, w latach 2008-2010 ponad 440 kobiet zostało zapytanych o to, dlaczego doświadczyły opóźnień w uzyskaniu opieki aborcyjnej, jeśli taka była (Rysunek 2). Prawie połowa osób, które uzyskały aborcję po 20 tygodniach, nie podejrzewała ciąży aż do późniejszej ciąży, a inne bariery w opiece to brak informacji o tym, gdzie można uzyskać dostęp do aborcji, trudności w transporcie, brak ubezpieczenia i niemożność opłacenia zabiegu. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę, że aborcja może być kosztowna dla wielu; w badaniu z lat 2011-2012 średni koszt aborcji chirurgicznej w 10 tygodniach wynosił 495 USD, skacząc do 1350 USD w 20 tygodniach (zakres 750 USD-5000 USD), z wyłączeniem kosztów podróży i utraconych zarobków. Jednak Rada Rezerwy Federalnej odkryła, że 40% dorosłych w USA nie ma wystarczających oszczędności, aby zapłacić za awaryjny wydatek w wysokości 400 USD, co oznacza, że wiele osób może potrzebować opóźnić aborcję, dopóki nie zbierze niezbędnych funduszy.

Rysunek 2: wiele czynników przyczynia się do opóźnień w uzyskaniu opieki aborcyjnej

dodatkowo, ze wszystkich placówek świadczących usługi aborcyjne w USA, tylko 34% oferuje aborcję w 20 tygodniu i tylko 16% W 24 tygodniu, co oznacza, że osoby mogą potrzebować podróży na znaczną odległość, aby znaleźć dostępną, przeszkoloną dostawcę. Aborcje na tym etapie również zazwyczaj wymagają dwóch dni na zakończenie opieki szpitalnej, w przeciwieństwie do leczenia ambulatoryjnego lub w domu, które jest możliwe wcześniej w ciąży.1 w latach od zebrania tych danych w całym hrabstwie wprowadzono dziesiątki ograniczeń dotyczących aborcji, w tym obowiązkowe okresy oczekiwania; dlatego możliwe jest, że osoby ubiegające się o aborcję dzisiaj mogą napotkać jeszcze większe opóźnienia w opiece, niż odzwierciedlają te dane.

anomalie płodu: osoby również szukają aborcji w późniejszym okresie ciąży z powodów medycznych. Dzięki postępom medycznym wiele genetycznych anomalii płodu można wykryć we wczesnym okresie ciąży; na przykład pobieranie próbek kosmków kosmkowatych może zdiagnozować zespół Downa lub mukowiscydozę już w 10 tygodniu ciąży. Strukturalne anomalie płodu są jednak często wykrywane znacznie później w ciąży. W ramach rutynowej opieki, badanie anatomii płodu jest wykonywane około 20 tygodni, co wiąże się z obrazowaniem ultrasonograficznym wszystkich rozwijających się narządów. W tym czasie odkrywa się wiele anomalii strukturalnych, które wcześniej nie byłyby widoczne. Część z nich to śmiertelne anomalie płodu, co oznacza, że płód prawie na pewno umrze przed lub wkrótce po urodzeniu, co oznacza, że płód może być nie do przeżycia.2 w takich przypadkach Wiele osób chce przerwać ciążę, zamiast prowadzić ciążę, dopóki płód lub noworodek nie umrze. Bardzo często te ciąże są pożądane, co czyni tę decyzję niezwykle trudną dla rodziców. Istnieją niewystarczające dane, aby wiedzieć, ile aborcji w późniejszym okresie ciąży występuje z powodu anomalii płodu, ale badanie przeprowadzone przez Szpital Uniwersytecki w Waszyngtonie wykazało, że prawie wszystkie kobiety, których płody miały śmiertelne anomalie płodu, zdecydowały się przerwać ciążę.

badanie lekarzy medycyny płodowej matki (MFM)—specjalistów, którzy zarządzają ciążami z anomaliami płodu— stwierdziło, że przerwanie ciąży z powodu śmiertelnej anomalii płodu powinno być dozwolone we wszystkich okolicznościach (76%). Większość (75%) omawia aborcję jako opcję zarządzania wkrótce po zdiagnozowaniu śmiertelnej anomalii płodu, ale usługi w zakresie przerywania ciąży w tych scenariuszach są ograniczone. Tylko 40% MFM pracowało w ośrodkach opieki zdrowotnej oferujących aborcje w ciągu ostatnich 24 tygodni w przypadku śmiertelnych anomalii płodu. Dodatkowe 12% znało dostępne usługi <

zagrożenie dla zdrowia osoby w ciąży: w późniejszym okresie ciąży mogą również wystąpić stany zagrażające życiu. Należą do nich warunki, takie jak wczesne ciężkie stan przedrzucawkowy, nowo zdiagnozowany rak wymagający szybkiego leczenia, i wewnątrzmaciczne zakażenie (chorioamnionitis) często w połączeniu z przedwczesnym pęknięciem worka owodniowego (PPROM). Jeśli warunki te pojawią się, zanim płód będzie zdolny do życia, ciężarna osoba może kontynuować przerwanie ciąży, aby zachować własne zdrowie. Jeśli warunki te pojawią się po tym, jak płód zostanie uznany za żywotny, Roe v. Wade nadal chroni prawo tych osób do uzyskania aborcji w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia, jednak znalezienie dostawcy tej usługi, jak wspomniano wcześniej, może być trudne. Zazwyczaj dokłada się wszelkich starań, aby uratować życie zarówno ciężarnej osoby, jak i płodu, dążąc do porodu, a nie aborcji.

Jak Państwa regulują aborcję w późniejszym okresie ciąży?

kilka Stanów starało się rozszerzyć dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży. Ustawa o zdrowiu reprodukcyjnym w Nowym Jorku, uchwalona w styczniu 2019 r., rozszerza ochronę dla dostawców aborcji i ciężarnych osób, które dokonały aborcji po 24 tygodniach w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia lub śmiertelnych anomalii płodu. Podobnie Virginia zaproponowała złagodzenie ograniczeń aborcji w późniejszym okresie ciąży, poprzez zmniejszenie liczby lekarzy, którzy musieliby zatwierdzić aborcję po 28 tygodniu ciąży z trzech do jednego, oraz poprzez rozszerzenie WYJĄTKÓW matek o bardziej ogólne zagrożenia dla zdrowia psychicznego i fizycznego. Ustawa ta nie przeszła, ale wywołała krajową dyskusję na temat regulacji aborcji w późniejszym okresie ciąży.

wiele stanów skierowało swoje wysiłki w przeciwnym kierunku, dążąc do zwiększenia ograniczeń aborcji w późniejszym okresie ciąży. Państwa najczęściej robią to poprzez (1) wprowadzenie ograniczeń wiekowych ciążowych na aborcję i/lub (2) ograniczenie metod, których dostawcy mogą użyć do przeprowadzenia aborcji w późniejszym okresie ciąży. W dyskusji na temat tych praw należy zauważyć, że większość decydentów nie jest klinicystami, dlatego wiele terminów używanych do omawiania aborcji w późniejszym okresie ciąży ma na celu przekazanie politycznego Przesłania, a nie precyzyjnego pojęcia medycznego. W załączniku wymieniamy kilka terminów zapisanych w polityce i prawie, aby czytelnicy mogli być zaznajomieni z ich znaczeniem, ale nie są to terminy medyczne.

zakaz aborcji ze względu na wiek ciążowy

43 Stany zabraniają aborcji po pewnym momencie ciąży, a prawie połowa stanów zakazuje aborcji w „żywotności” lub kiedy często przypuszcza się, że żywotność, w 24 tygodniu. Inne stany domagają się wcześniejszych ograniczeń wiekowych ciążowych dotyczących aborcji. Na przykład tzw.” bicie serca ” zakazuje aborcji po wykryciu aktywności serca już w 6 tygodniu ciąży, na kilka miesięcy przed wykonaniem zabiegu. Do tej pory wszystkie takie zakazy „bicia serca”, wraz z innymi, które starają się zakazać aborcji przed 20 tygodniami, nie obowiązują z powodu trwającego lub rozstrzygniętego sporu sądowego. Jednak niektóre stany wprowadziły zakazy aborcji od 20-22 tygodnia ciąży, wykorzystując uzasadnienie bólu płodu.

ból płodu

wiele stanów ogranicza aborcję w 22 tygodniu ciąży lub 20 tygodniu po zapłodnieniu, argumentując, że płód ma zdolność odczuwania bólu w tym momencie rozwoju, wbrew dowodom medycznym. Systematyczny przegląd literatury na temat bólu płodu wykazał, że odczuwanie bólu jest mało prawdopodobne przed 29 lub 30 tygodniem ciąży. ACOG nie znalazł „żadnych uzasadnionych danych naukowych ani informacji”, które potwierdzają twierdzenie, że płody odczuwają ból w 20 tygodniach po zapłodnieniu, a Royal College of Obstetricians and Gynecologists stwierdził również, że ból płodu nie jest możliwy przed 24 tygodniami, biorąc pod uwagę niedojrzały rozwój mózgu i sieci neuronowe.

pomimo dowodów medycznych, decydenci wprowadzili limity ciążowe, wykorzystując uzasadnienie, że płód może odczuwać ból we wczesnych stadiach ciąży. Mississippi zakazuje aborcji w 20 tygodniu ciąży, podczas gdy aborcja w 22 tygodniu ciąży jest zakazana przez 17 innych stanów (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Dodatkowo 13 stanów zapewnia słowne lub pisemne porady dotyczące bólu płodu w ramach poradnictwa przedaborcyjnego (AK, AR, GA, IN, KS, LA, Mn, MO, OK, SD, TX, ut, WI) (Rysunek 3). Niektóre stany nakazują, aby informacje te były przekazywane osobom ubiegającym się o aborcję w późniejszym okresie ciąży, podczas gdy w innych, poradnictwo to jest wymagane na każdym etapie ciąży. W Utah wprowadzono, ale nie uchwalono, przepisy, które wymagałyby podawania „znieczulenia płodu” podczas aborcji w późniejszym okresie ciąży. Nie ma jednak standardowej praktyki, jak zapewnić znieczulenie płodu podczas aborcji, ani nie ma odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa, w jaki sposób wpłynęłoby to na ciężarne osoby.

Rysunek 3: Pojęcie bólu płodu odgrywa rolę w wielu przepisach dotyczących aborcji

zakaz stosowania metod aborcji stosowanych w późniejszym okresie ciąży

prawie wszystkie aborcje wykonywane w ≥21 tygodniu są wykonywane przez zabieg rozszerzenia i ewakuacji (D&E) (93-95% na dane CDC). Wiąże się to z rozszerzeniem szyjki macicy i usunięciem tkanki ciążowej za pomocą kleszczy, z ssaniem lub bez. D&Es mogą być wykonywane bezpiecznie do co najmniej 28 tygodnia życia ciążowego, a w porównaniu z alternatywą indukcji porodowej stwierdzono, że są szybsze i powodują mniej powikłań; co więcej, wiele kobiet preferuje leczenie chirurgiczne, ponieważ będą uspokojone i nie będą musiały poddawać się porodowi i porodowi płodu.

kilka państw starało się zakazać procedur D & e, co znacznie ograniczyłoby możliwości aborcji w późniejszym okresie ciąży. Obecnie Missisipi i Wirginia Zachodnia wprowadziły D&e zakazy, podczas gdy zakazy są tymczasowo Zakazane w 6 stanach, a ponad 25 stanów podjęło próbę uchwalenia takich przepisów. 20 stanów zakazuje rozszerzania i ekstrakcji (D&Xs), rzadko stosowanej procedury aborcji, określanej również jako nienaruszona d&E lub „częściowa aborcja porodowa” przez decydentów (Załącznik). W sumie 21 państw wprowadziło zakazy stosowania metod aborcji w późniejszym okresie ciąży (Rysunek 4).

oprócz ograniczeń wiekowych ciążowych i zakazów metod stosowanych w przypadku aborcji w późniejszym okresie ciąży, ważne jest, aby pamiętać, że aborcje te podlegają również tym samym przepisom, które mają zastosowanie do aborcji wcześniej w ciąży, w tym obowiązkowym okresom karencji oraz wymaganiom lekarza i szpitala.

autorzy chcieliby podziękować Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) za jej przegląd wcześniejszego projektu tego arkusza informacyjnego.

dodatek