een arts die Medicare in rekening brengt voor diensten waarvan hij zou moeten weten dat deze medisch niet noodzakelijk zijn, kan wegens fraude door het OIG worden vervolgd. Overtreders worden geconfronteerd met boetes van maximaal $ 10.000 voor elke dienst, een beoordeling van maximaal drie keer het geclaimde bedrag, en uitsluiting van federale en staat gezondheidszorg programma ‘ s. Het probleem is dat het bepalen van de medische noodzaak niet altijd gemakkelijk is.

het dilemma is te wijten aan verschillende factoren, waarvan de eerste de definitie is. Er zijn bijna evenveel definities van medische noodzaak als er betalers, wetten en rechtbanken zijn om ze te interpreteren. In het algemeen nemen de meeste definities echter het beginsel van het verlenen van diensten over die “redelijk en noodzakelijk” of “passend” zijn in het licht van de klinische praktijkstandaarden. Het gebrek aan objectiviteit dat inherent is aan deze termen leidt vaak tot zeer uiteenlopende interpretaties door artsen en betalers, wat er op zijn beurt toe kan leiden dat de verstrekte zorg niet aan de definitie voldoet. En last but not least, de beslissing of de diensten medisch noodzakelijk waren wordt meestal genomen door een payor recensent die de patiënt niet eens zag.

Medicare definieert bijvoorbeeld “medische noodzaak” als diensten of items die redelijk en noodzakelijk zijn voor de diagnose of behandeling van ziekte of letsel of om het functioneren van een misvormd lichaamslid te verbeteren. Hoewel dat klinkt als een harde en snelle regel, van mening dat CMS (voorheen HCFA) heeft de bevoegdheid op grond van de Wet op de sociale zekerheid om te bepalen of de methode van de behandeling van een patiënt in het specifieke geval redelijk en noodzakelijk is op een case-by-case basis. Zelfs als een dienst redelijk en noodzakelijk is, kan de dekking worden beperkt als de dienst vaker wordt verleend dan is toegestaan op grond van een nationaal dekkingsbeleid, een lokaal medisch beleid of een klinisch aanvaarde praktijkstandaard.

Claims voor diensten die niet medisch noodzakelijk zijn zullen worden geweigerd, maar niet betaald worden is niet het enige risico. Als Medicare of andere betalers vaststellen dat diensten medisch onnodig waren nadat de betaling al is gedaan, behandelen ze het als een te hoge betaling en eisen dat het geld wordt terugbetaald, met rente. Bovendien, als een patroon van dergelijke claims kan worden getoond en de arts weet of moet weten dat de diensten zijn niet medisch noodzakelijk, de arts kan worden geconfronteerd met grote geldelijke sancties, uitsluiting van Medicare programma, en strafrechtelijke vervolging.

bescherming tegen ontkenning

gezien de potentiële financiële en juridische verplichtingen die verbonden zijn aan het ten onrechte indienen van een claim waarvan de arts denkt dat deze medisch noodzakelijk is, wordt de vraag wat er kan worden gedaan om te beschermen tegen claims die worden afgewezen omdat ze voor onnodige diensten zijn. Natuurlijk, de beste manier om jezelf te beschermen is om de ontkenning te vermijden in de eerste plaats. Hier zijn enkele oplossingen voor het probleem.

u had het moeten weten. Een van de meest voorkomende redenen voor ontkenning van Medicare claims is dat de arts niet wist dat de geleverde diensten waren niet medisch noodzakelijk. Onwetendheid, echter, is geen verdediging omdat een algemene kennisgeving aan de medische gemeenschap van CMS of een vervoerder (met inbegrip van een Medicare rapport of speciale Bulletin) dat een dienst niet wordt gedekt wordt beschouwd als voldoende kennisgeving. Als een arts op de mailinglijst van Medicare stond vanaf een specifieke Publicatiedatum, kan dat voldoende zijn om vast te stellen dat de arts de kennisgeving heeft ontvangen. Rechtbanken hebben geconcludeerd dat het redelijk is om van artsen te verwachten dat ze voldoen aan de gepubliceerde beleids-of regelgeving die ze ontvangen. Er kan dus geen ander bewijs van kennis nodig zijn.

een andere val voor de onoplettenden is dat, als een arts de publicaties van Medicare niet leest maar deze verantwoordelijkheid aan anderen delegeert, de arts of de professionele onderneming nog steeds aansprakelijk kan worden gesteld voor wat de arts had moeten weten.

het vinden van de informatie. Artsen kunnen uit verschillende bronnen actuele informatie verkrijgen over diensten die onder Medicare vallen. Het goede nieuws is dat CMS onlangs is begonnen met het uitbrengen van een publicatie genaamd de CMS Quarterly Provider Update, beschikbaar op www.cms.hhs.gov/providerupdate. deze driemaandelijkse updates omvatten alle wijzigingen in Medicare instructies die artsen van invloed zijn, bieden een enkele bron voor de nationale Medicare provider informatie, en geven artsen van tevoren op de komende instructies en voorschriften.

daarnaast houdt CMS een officiële lijst bij met een beschrijving van ongeveer 600 behandelde items, diensten en procedures in zijn “Coverage Issues Manual”. Als een procedure niet op die lijst, de lokale Medicare carrier maakt gebruik van lokaal aanvaardbare normen van de praktijk, genaamd “lokale medische beoordeling beleid” om de dekking te bepalen. Deze informatie is te vinden op een website onderhouden door CMS op www.lmrp.net.

Carrierbulletins bevatten ook dekkingsberichten die een andere manier bieden om actueel te blijven. CMS veranderde onlangs de eis dat artsen zich moesten registreren bij hun vervoerder om gratis carrier bulletins naar hun praktijk te krijgen. Nu carriers zal automatisch sturen, tenzij de arts Medicare niet heeft gefactureerd voor ten minste 12 maanden.

maak de patiënt verantwoordelijk voor de betaling. Als de arts van mening is dat Medicare een dienst weigert op basis van medische noodzaak, moet de patiënt een voorafgaande kennisgeving ondertekenen waarin de niet-gedekte dienst wordt geïdentificeerd voordat de dienst wordt verleend. Dit maakt de patiënt verantwoordelijk voor de betaling als de dienst wordt geweigerd. Afgelopen juli kondigde CMS aan dat het het “Advance Beneficiary Notice (ABN)-formulier, de “CMS-R-131”, dat door artsen voor dit doel kan worden gebruikt, had herzien. Op dit moment zijn de definitieve regels voor het gebruik van dit herziene formulier echter nog niet gepubliceerd. Na afronding van de procedure wordt het gebruik van deze goedgekeurde formulieren verplicht. In de tussentijd, artsen kunnen ofwel gebruik maken van de nieuwe CMS-R-131 of een formulier met de oude goedgekeurde Medicare taal.

zodra de patiënt een ABN heeft ontvangen, dient de arts een claim in te dienen en een weigering te verkrijgen voordat hij de patiënt factureert. De claim moet de modifier “GA” bevatten om aan te geven dat een ABN is verstrekt. Dit is een efficiënte methode voor het omgaan met deze onzekere diensten, omdat de arts in de eerste plaats vermijdt aansprakelijk te worden gesteld.

als de arts de ABN niet gebruikt, kan hij worden uitgesloten van facturering aan de patiënt, en als de betaling al is geïnd, kan de arts worden verplicht om deze bedragen aan de patiënt terug te betalen. Zonder een dringende medische aandoening of andere verzachtende omstandigheden, kan de arts weigeren de patiënt te behandelen op basis van zijn/haar weigering om financiële verantwoordelijkheid te aanvaarden.

Het primaire probleem met ABNs is dat artsen verplicht zijn een oordeel te vellen over de visie van de vervoerder op de medische noodzaak van de diensten. Als de arts niet zeker weet of de behandeling medisch noodzakelijk is, moet de patiënt een ABN toegediend krijgen. Voor diensten die nooit worden gedekt, zoals routineonderzoeken of cosmetische chirurgie, is geen ABN vereist.

Houd een denial list bij. Bewijs dat een arts kennis heeft van medisch onnodige diensten kan eerdere weigeringen door Medicare omvatten. Daarom is het een goed idee om een bestand van kennisgevingen en een lijst van weigeringen te houden voor verwijzing in het maken van toekomstige claims.

passend toezichtniveau. Medicare claims voor meer dan 700 diagnostische tests zal worden geweigerd op basis van het feit dat ze niet medisch noodzakelijk zijn als de arts niet het juiste niveau van toezicht biedt. De drie belangrijkste niveaus van toezicht zijn: “algemeen” (onder algemene controle van de arts); “direct” (arts is aanwezig in het kantoor suite); en “persoonlijk” (arts is fysiek aanwezig in de kamer wanneer de test wordt uitgevoerd). Lokale vervoerders houden op hun websites een lijst van deze diagnostische tests bij die het juiste niveau van toezicht door artsen aangeeft.

“Incident-to” diensten moeten ook worden uitgevoerd onder direct toezicht van een arts om redelijk en noodzakelijk te zijn. Dit zijn diensten die worden uitgevoerd door een medewerker van een arts, zoals een verpleegkundige of arts assistent, maar worden gefactureerd alsof de arts ze heeft geleverd. Voor dit doel is voldaan aan de eis van direct toezicht als de arts aanwezig is in de kantoorsuite en onmiddellijk beschikbaar is om hulp te bieden wanneer de assistent de diensten uitvoert.

certificaten van medische noodzaak. Een certificaat van medische noodzaak (CMN) is vereist voor Medicare vergoeding voor 14 soorten DME en benodigdheden. Rubriek B van de CMN moet worden ingevuld door de behandelend arts (of een niet-fysicus of een medewerker van de arts) omdat deze rubriek medische noodzaak documenteert. Terwijl het invullen van deze formulieren is een karwei, sectie D moet persoonlijk worden ondertekend door de behandelend arts of midlevel practitioner om de juistheid van de informatie te bevestigen. Handtekening stempels en datumstempels zijn niet toegestaan.

CMN ‘ s zijn ook vereist voor Medicare betalingen voor thuisgezondheidsdiensten. De arts moet de home health services bestellen voordat de diensten worden geleverd en moet om de twee maanden opnieuw certificeren dat de patiënt beperkt is tot het huis, bepaalde gespecificeerde zorg nodig heeft, een zorgplan heeft opgesteld en beoordeeld door de arts, en de diensten ontvangt terwijl de patiënt onder de zorg van de arts. Om de CME geldig te zijn, moet de arts ook ondertekenen en datum van de certificering. Artsen die de behoefte aan thuisgezondheidsdiensten certificeren wetende dat niet aan alle dekkingseisen is voldaan, zijn aansprakelijk voor boetes tot drie keer de bedragen van Medicare home health betalingen als gevolg van dergelijke valse certificeringen.

Medicare en andere betalers hebben het standpunt ingenomen dat medische noodzaak impliciet is in elke vordering tot betaling, en dat van de arts wordt verwacht dat hij de regels van medische noodzaak kent en zich daaraan houdt. Het begrip medische noodzaak wordt echter niet voldoende gedefinieerd of uniform geïnterpreteerd op een manier die artsen in staat stelt hun rechten en verantwoordelijkheden te begrijpen. Niettemin, om ontkenningen, terugbetalingen, geldelijke sancties en uitsluiting van deelname aan payor-programma ‘ s te voorkomen, moet de arts de tijd en moeite nemen om met dit ongrijpbare concept om te gaan.

Nancy W. Miller, Esq. is advocaat bij Houston Harbaugh, P. C., In Pittsburgh.